有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」

「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。

「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。

「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」

「那我自費做。」

「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。

護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」

「很難說後續會不會有麻煩。」

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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。

對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。

健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。

第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。

然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...

舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：

病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。

病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。

以上兩者都沒有問題。

病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）

所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。

就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....

當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...

回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」

要使用「全自費醫材」的話，不只是醫材要自費，住院、手術費等全都得要自費！重點是，用「自費」身分看病，實支實付可能只會理賠65%...🧐

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< 對於小週數出血，我們究竟能做什麼？>

各位好

小弟威廉氏後人 – 李毅評醫師

-

說到小週數出血

學名叫做：先兆性流產，

或稱作威脅性流產（Threatened abortion）

-

這個病名大家可能很不熟悉

但這個病講述的臨床情況

大家一定都或多或少聽過

或甚至親身經歷過

-

先兆性流產，指的是：

早期懷孕20週以內，

合併陰道出血、下腹部疼痛、悶痛

而且子宮頸未開且胎兒仍有心跳的情況。

-

如果子宮頸已打開

或者胎兒已無心跳

則有另外的名字跟臨床情境來處理

我們今天就暫且不談

-

先兆性流產再常見不過

尤其在試管嬰兒療程中的患者中特別常見

也是急診會碰到的婦產科問題中

最常見的原因之一。

-

為了方便大家理解

以下我都稱作＂小週數出血＂

-

針對小週數出血

我們目前能做的其實極為有限。

我們能夠做的

就是持續觀察

-

觀察什麼？

觀察看看血有沒有自己止

或者是不是真的流產了。

-

這個方法聽起來極廢

有講跟沒講一樣

但這確實是絕大部分的解決方法

-

什麼都不做，等血自己止，

什麼都不作，等她自己好

此為醫學的最高境界

持續觀察法

-

很多人會說

那就趕快給安胎藥阿

-

週數還小的時候

最可能有效的安胎藥就是黃體素

-

那麼，針對小週數出血的患者

給予高劑量黃體素到底是真的有效？

抑或是用心安的而已呢？

-

根據一個4100多人的大型隨機分組研究指出

有接受黃體素療法的，流產率為20%

接受安慰劑的，流產率為22%

似乎有改善一點

但沒有達到統計顯著性

-

接受黃體素療法的，

最後撐到34週以上生的，為75%

接受安慰劑的，

最後撐到34週以上生的，為72%

但也一樣沒有達到統計顯著性。

-

也就是說

小週數出血給黃體素

真的會有效嗎？

目前研究的結果

可能會有一點幫助

也可能沒什麼幫助

總之是達不到統計學上意義的不確定效果。

-

至於其他安胎藥物、減緩宮縮藥物、保健食品、中草藥

更是全軍覆沒

沒有一個被證明有效

-

那臥床呢？

臥床有沒有效？

-

絕大部分的婦產科醫師

面對小週數出血

都會建議產婦減少劇烈運動、多臥床、避免性生活、避免提重物等等。

但目前所有科學研究

都沒有辦法證明這一點

-

也就是說

沒有任何明確的證據證明”臥床”真的有比”不臥床”更好

-

所以我們面對小週數出血究竟應該怎麼辦？

嗯，只能說

雖然證據不顯著

雖然效果很微弱

我們還是只有給黃體素跟建議多休息而已。

剩下的，

就是醫學最高境界：等她自己好！

-

這也是為什麼

健保局明文規定：

婦產科審查注意事項－99.04.01生效 (99.03.02更新）

第十八條：

先兆性流產原則上不需住院，如門診治療無效，需住院時必須充分說明理由。

-

那請問什麼理由才充分到可以住院？

健保局沒明講

所以也沒人知道。

-

但是齁

根據目前最新的醫學證據

確實找不到有哪一種情況下

住院安胎有明確證據比居家安胎好。

-

我想

如果先兆性流產可以健保安胎

依照我做不孕症跟值班留守急診的經驗

我們整層病房應該幾天就可以收滿這種安胎患者。

然後健保局大概也就真的倒了

-

至於商業保險可不可以給付這種情況的安胎

這就真的很難說了

因為很多商業保險

都有把＂先兆性流產＂列入除外條件

但也有保險有包含這種情況

詳細情形，

則以各家保險文字實際書寫為主

-

以上，

一點淺見

提供參考

-

參考資料：

1. Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med 2019; 380:1815.

2. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Bahkali KH. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8:CD005943.

3. Aleman A, Althabe F, Belizán J, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD003576.

4. 婦產科審查注意事項－99.04.01生效 (99.03.02更新）

-

“事實上，我還是經常收治療程成功的小週數出血患者自費住院安胎。”

“為什麼呢？”

“我們知道，產婦的精神壓力與神經焦慮會增加流產的風險。”

“如果住在醫院，李醫生每天去看她，給她鼓勵，李醫師每天親自幫她照超音波，讓她安心。這難道不是一種最好的安胎方法嗎？”

-

關於精神壓力與流產，

歡迎收看我另一篇介紹： 醫病要醫心：不孕症與精神壓力的實證醫學觀點

https://www.facebook.com/mrwilliams999/posts/233254650593252/

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為防範醫院爆發疫情，疫情指揮中心要求住院患者及一名陪病者須以公費進行PCR篩檢，如果是不用住院的門診手術則未強制要求，但現在卻傳出有民眾是進行免住院的門診手術，院方仍要求須自費PCR採檢。另外，有民眾到台大醫院切除脊椎小水瘤，術前按照指揮中心要求，與陪病者先到醫院免費驗PCR，沒想到術後1個月，竟被告知要收2人檢驗費共9000元。

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為防範醫院爆發疫情，疫情指揮中心要求住院患者及一名陪病者須以公費進行PCR篩檢，如果是不用住院的門診手術則未強制要求，但現在卻傳出有民眾是進行免住院的門診手術，院方仍要求須自費PCR採檢。另外，有民眾到台大醫院切除脊椎小水瘤，術前按照指揮中心要求，與陪病者先到醫院免費驗PCR，沒想到術後1個月，竟被告知要收2人檢驗費共9000元。

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台北市長柯文哲徵召退休醫護人員之後，也對旅館房務人員發出徵召令，前14天市府補助危險加給，一天2000元。面對醫療量能緊繃，柯文哲也向中央喊話，希望修改住院規則，確診者由「一人一室」改為「兩人一室」，另外也宣布無症狀者快篩要改自費。

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