【公司與產業】美國製造的假牙減少了

基爾伯恩（Doug Kilborn）在密歇根州傑克遜開了一家小型製造公司，他們以往每周都能穩拿75份訂單，足夠七名員工忙的了。但是近年來，客戶開始流向開價更為低廉的外國對手，他的工人們處境日漸不妙。現在，基爾伯恩甚至連自己都養不起了：去年，他開始在五金店做兼職，好賺點外快。他碩果僅存的員工每周約處理20份訂單，他很快將成為公司的新主人。「時代變了，」基爾伯恩說，「這就是美國製造業的現狀。」

在美國，從汽車到鋼鐵等各行各業的製造商都在與外國的競爭中掙扎求存，這早不是什麼新聞。基爾伯恩故事的不同尋常之處在於，他的公司是一家牙科實驗室，他們製作牙冠、假牙等牙科填補物，以保障美國人可以綻放完美的笑容，這一行過去一直被認為是不會受到國外競爭影響的安全區，如今卻同樣處境艱難。十年來，市場變本加厲地追求廉價，加上行業整合與技術改進，導致美國的牙科實驗室數量急劇下降，2008年時還有約12250家，如今卻僅剩下7200家。

牙科填補物被美國食品和藥品監督管理局（Food and Drug Administration）歸類為醫療器械，它們和髖關節裝置、塑膠心臟瓣膜以及去顫器的海外生產史已有數十年。據IData Research Inc.稱，隨著醫療數碼化的進步，此類工作在距離牙醫診所數千英里之外的地方一樣可以完成。得益於此，墨西哥、菲律賓和越南等國家在美國85億美元的牙填補物市場中均佔有一席之地。美國國家牙科實驗室協會（National Association of Dental Laboratories）的數據顯示，美國40%的牙科填補物來自海外。

牙科行業中的合併某種程度上推動了對海外假牙的需求。約40%的牙科醫生現在為聯合執業，或在所謂的牙科支持組織（DSO）中工作。私募股權公司投資這些組織，收購診所，然後集中處理薪資和營銷等後台工作。他們常向牙醫提供分紅，這讓後者更傾向於購買較為便宜的填補物——此外，較大的組織規模也增加了他們在價格談判中的影響力。

據美國國際律師事務所McGuireWoods LLP稱，截至2015年的十年內，至少有25家私募股權投資公司對牙科組織投入了大量資金。位於紐約的私募股權公司American Securities LLC所有的Aspen Dental Management Inc.（直譯為「Aspen牙科管理公司」）旗下擁有約600家診所。2015年，舊金山的Gryphon Investors成立了Smile Brands Group（直譯為「微笑品牌集團」），現擁有350家診所和兩名常駐的牙科高管。上述私募股權公司均拒絕回應。

奧古斯塔大學（Augusta University，位於佐治亞州）的管理學助理教授凱恩（Kevin Cain）認為，投資者們青睞這一行業，是因為其風險低，可以迅速收回收購成本。「私募股權正推動著該行業的發展，」他說。「他們已成規模。」

在以中國為首的牙科填補物出口國，工人動輒上百，夜以繼日地開工，每天的假牙產量都數以千計。在美國售價數百美元的牙冠，只花25美元即可從海外購得。而且，公司、牙科醫生和顧問均表示，這些填補物的做工並不比美國本土的遜色，甚至還更加優異。安大略省教師退休基金會（Ontario Teachers’ Pension Plan）所有的Heartland Dental LLC代表旗下的1200名牙醫與國內外的醫療部件供應商談判價格，其臨床事務副總裁，聖路易斯地區牙醫劉先生（Samson Liu）說，「長期以來，我們一直在與同一批實驗室合作，從未發現質量有什麼變化。」

為了與中國的對手競爭，連美國本土最大的實驗室Glidewell Laboratories也將其製造業務擴展到了哥倫比亞、哥斯達黎加和墨西哥。其行政總裁格萊德韋爾（Jim Glidewell）表示，DSO的發展改變了競爭動態，一些組織為了追求便宜，不惜犧牲品質。

他在一封電子郵件中寫道：「不論什麼行業，一旦價格成為決定因素，最糟糕的競爭者將會佔據大部分市場，直至被淘汰。」大型牙醫團體「會一直使用這家實驗室的產品，等他們破產了，再轉而去與之前的倒數第二合作！」

眼下，特朗普政府正準備就1994年的《北美自由貿易協定》重新展開談判，共和黨人也在敦促對進口商品徵收邊境稅，這讓一部分牙科主管對美國製造業的復興燃起了希望。丹佛市的DSO博樂牙科管理服務公司（Birner Dental Management Services Inc.）旗下擁有69家診所，其行政總裁博樂（Fred Birner）表示：「你將會發現，本土的實驗室變得更具競爭力了。」

不過，Dimension Dental Design（位於明尼蘇達州，旗下擁有十家實驗室）的老闆約科（Gary Iocco）卻表示，無論特朗普總統做什麼，勞動力成本仍會阻礙美國實驗室的發展。他說，外國的填補物非常便宜，只要稅收低於300%，它們都會給本土產品造成威脅。「我覺得我國的牙科實驗室不會有什麼增長。」

反之，許多業內人士認為，與重工業一樣，填補物行業中將有更多的美國工人被電腦和機械人取代。佐治亞州哥倫布的牙科實驗室Lab 2000的總經理丹尼斯·拉尼爾（Dennis Lanier）表示，海外的競爭促使他在十年前就提高了企業的自動化水準。「我們面前只有兩條路，要麼數碼化，要麼破產，」他說。「如今我們只有12個人，卻能完成比擁有49名員工時還多的工作。」——Jared S. Hopkins
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【台北市民『不安心』，AED登錄率只有三成七，民眾緊急查不到!北市府督導不力，北市尚有41處八類場所未設置!
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102年1月16日，衛生福利部參考先進國家設置經驗與國內緊急醫療救護的環境下，在緊急醫療救護法第14條之1、14條之2增修條文，規定中央衛生主管機關公告 的八類場所，應置有自動體外心臟電擊去顫器 (以下簡稱AED)，衛生福利部並於同年10月9日建構「公共場所AED急救資訊網」，民眾若有急救需求，一上網便可得知離自己最近AED位置。但市議員潘懷宗指出，直至今年5月21日，台北市設置的AED只有370台完成上網登錄手續，登錄比例僅達三成七!而依法應於本月23日設置完成的八大類場所，目前也還有41處未設置，潘懷宗痛批市府督導不力，讓救命政策淪為紙上談兵!

AED是一部操作簡便、能夠自動偵測患者心脈，並施以電擊使心臟恢復正常運作的醫療儀器，在心跳呼吸停止時，若能施行心肺復甦術(CPR)並即時給予AED電擊，將可有效提高急救成功率。「高人潮、高效益、高風險、難到達」 是衛福部針對AED設置的四大原則；其並於102年5月23日公告:在「交通要衝」、「長距離交通工具」、「觀光旅遊地區」、「學校、大型集會場所或特殊機構」、「大型休閒場所」、「大型購物場所」、「旅宿場所」及「大型公眾浴場或溫泉區」等八大類公共場所，必須裝設AED。又，《公共場所必要緊急救護設備管理辦法》第11條中規定:「經公告應設置AED之場所，應自公告之日起一年內完成設置。」。潘懷宗指出，衛福部公告日屆滿日期為103年5月23日，但依照台北市衛生局醫護管理處提供『台北市抽查八大場域設置AED』資料顯示，直至5月21日止，台北市仍有41處未依法設置、46處雖已設置但卻未登錄。而41處未依法設置AED名單中，更有39處屬於台北市政府機關權責範圍。

此外，潘懷宗也發現全台北市已設置AED登錄率過低的問題。按照《公共場所必要緊急救護設備管理辦法》第4條規定:「公共場所設置AED後，應上傳至中央衛生福利主管機關指定之資料庫，登錄資料送所在地直轄市衛生主管機關備查後，轉該所在地消防主管機關登錄於救災救護指揮中心。」經由設置單位登錄完成，市民就可透過「公共場所AED急救資訊網」找到AED設置地點。潘懷宗指出，依照衛生局醫護管理處統計，至5月19日台北市共設置991台AED (含依法應設置的八類場所+自行設置部分)，但潘懷宗於5月21日上網測試，只查到370台AED資料，其表示:雖然已設置991台，但已登錄完畢的只有其中的370台，其登錄率僅達三成七!且依照台北市衛生局提供資料顯示，尚未登錄的單位中更不乏許多一級機關，潘懷宗痛批台北市政府行政怠惰，並未依《公共場所必要緊急救護設備管理辦法》第10條第1項規定:「設置AED之公共場所，其直轄市、縣（市）目的事業主管機關應對該場所AED之管理，進行檢查或抽查。」對已設置AED之公共場所進行後續管理!若真發生緊急狀況，民眾如何找得到最近的AED實施急救?

潘懷宗提到，心因性疾病歷年皆為台灣十大死因前三名，據衛福部統計，台灣每年約有兩萬人到院前心跳停止。目前政府大力推動AED政策，並立法 將使用AED救人行為除罪化，就是在鼓勵民眾勇於伸出援手，強調「到院前急救的重要性」! 潘懷宗提到，由於目前衛福部只公布第一波應設置場所名單，有很多設置標準界定還是很模糊，例如「旅宿場所」規定房間數達250間以上才要設，其餘旅館則是採輔導設置、又如「大型休閒場所」及「大型購物場所」單日進出達3000人才強制規定要設置AED，因此有很多企業都『太客氣』而尚未設置。

潘懷宗另提到，由於AED單價不便宜，目前台北市政府是採用租賃、買斷並行的方式來加以設置。依衛生局提供資料，台北市政府是依據「政府電子採購網共同供應契約採購規範」進行AED採購，AED每台價格為85,000元，除了環保局、產發局、原民會、勞動局、民政局及工務局採租賃方式，及教育局、體育局及社會局則為賣斷及租賃方式並行外，其餘單位皆以賣斷方式建置。潘懷宗建議，在民間推廣部分也可鼓勵採租賃方式，有助於AED政策擴大推行。

衛生部文獻指出:『發生心因性疾病的傷病患若能在一分鐘內給予電擊，急救成功率可高達90%，每延遲一分鐘，存活率就下降7-10%。』市府各單位無不以此為號召來鼓勵民間增設。但目前AED設置密度普遍不足，若無法嚴格落實AED登錄手續，要民眾在一分鐘內找到AED 實際上確實有相當大的難度，如今AED登錄效率奇差，無法詳盡提供民眾辨識，更讓市民瀕臨危急存亡時刻，無法迅速準確地找到離自己最近的AED，這對於需要救護的民眾及家屬而言，無疑是雪上加霜!