急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

第二回－房事

【2021年香港房事排名位於亞洲倒數第二，平均每月3.7次，一星期不足一次，僅比日本的三次多一點，離婚之夫妻房事數值均低於平均數，擁有一個健康和穩定的性生活是每對夫妻不可為缺的部份。

檢測到過去一年，劉俊文及李倩盈夫妻只進行過六次房事，達到滿足標準的次數為零，危機級別是最高等級，發放特別新手任務。

任務目標：達到一次雙方滿足級別的房事一次
任務獎勵：新手特別禮包
任務時限：一星期
失敗懲罰：婚姻系統將宣告二人失敗，建議離婚處理】

比起系統發放嘅任務，劉俊文更在意嘅係，原來過去一年嘅房事，竟然連一次滿足都無：「李倩盈你都幾好演技喎，唔係系統話我知，我都唔知原來你一直都係唔滿足嘅，即係有幾次你都係扮出黎啦！」

「劉生，我唔滿足你怪我啊？點解你唔檢討下自己？我唔滿足仲要扮滿足去令你有成功感，講我都覺得自己可憐兼偉大啊！你估我做戲唔攰啊？明明唔開心仲要扮到好享受，你次次都問我黎未啊黎未啊，爽唔爽啊，你勁唔勁啊，大佬啊，你依家係做訪問定扑野啊？我要答問題定要享受啊？唔通你問我黎未，問我爽唔爽，我答你有排啊！！唔爽啊！！！你唔勁啊！！！！咁啊？依家好啊，系統幫我講出心底話，我只可以同你講，劉俊文我真係對你無期望好耐喇！」李倩盈將心底說話完全講出，個人係咁震，係激動同舒暢嘅震，呢堆說話佢想講好耐，只係無機會同無勇氣去講出黎。

劉俊文都激動咁講：「你唔舒服唔享受，你講啊，你唔講我點知，你講我咪改，我可以慢慢黎可以跟你意思做嘛！我又未做過女人，點知點先為之舒服，點先為之滿足啊？男人好簡單，射左就係完成，女人無路捉喎，你演技又咁好，呃我之餘呃埋你自己，咁你對於呢件事嘅解決方法咩？」

「其實你知唔知你有咩問題呢？成日都要預約先至做，點解要講明聽晚要搞？有心情都比你搞到無心情啦？呢種事係自然發生，唔係要約嫁！」

「喂小姐，我返工好攰有時又要OT，我知道聽日得閒可以收早，我同你講定你又唔喜歡，然後有時我突然同你講話想要，你又話我變態，話聽日要返工，唔想，咁即係幾時？我係男人黎，我有性需要嫁，你知唔知有時我喺你訓左之後喺你身邊打飛機係幾唔開心，我有老婆都仲要打飛機，連朋友都唔敢講啊，我怕講出黎會比人笑啊！」

「你返工攰又唔比我攰嘅？女人唔係要發洩，係要情調要情趣，你突然間話想要就要，你當我係咩啊？飛機杯啊？」

「講真我真係用飛機杯都好過求你，起碼飛機杯唔會又呢又路，比人拒絕你估開心啊？其實你係唔係有性冷感呢？如果係嘅我都易理解少少。」

「我性冷感？不如話你自己毫無情趣又無耐性，點解你從來都唔檢討下自己，將所有問題都歸咎比其他人呢？」

【經系統評測，劉俊文先生性能力係正常，而李倩盈小姐亦無性冷感問題。】

「嗱，你就性冷感啊！」

「我夠性能力正常！」

【資料上顯示兩位宿主都曾經享受過滿足嘅房事，希望宿主可以搵出原因，達成任務】

「哈，要做唔係問題，但滿唔滿足唔係我可以控制，劉生如果你想完成任務就麻煩你比少少心機檢討下自己。」

「我檢討？好啊，不如按你方法去做，我跟足你要求去做，咁你滿意啦！但麻煩你講得清楚少少，唔好講到模稜兩可！」

「痴線，我可以點講啊？喂，你咁樣入，你加速20％，個拍子要點點點啊？對唔住，我真係講唔到你知點做。」

「用我方法你又唔滿意，但你又講唔出應該點做，我有理由懷疑你係有心為難我！即係你同你學生講做得唔啱，你都要講要點做去改正先啦，你平時係咁教你班學生咩？」

「要我一步一步教你點做，你覺得咁真係會令我覺得開心咩？女人需要嘅係你做左一種我哋需要嘅野，唔通你教住我點同你做，我跟住你做你就會好開心？」

「喂如果你肯，我真係好開心啊，但平時我叫你轉個姿勢你都唔肯，你覺得我開心咩？你頭先聽唔聽到，滿唔滿足係你同我都唔滿足啊！唔係叫射左就滿足，男人都唔係咁簡單就打發到啊！」

「算喇算喇，我唔想同你去爭執落去，唔會講得你明嘅，呢點我呢一年唔清楚咩？完成唔到咪完成唔到，依家你叫我同你上床，我真係會喊住咁做，肯定唔會滿足。」

「你覺得我想講咩？我想解決我哋之間嘅問題，但你明唔明我一路做都發現好似改變唔到咁，你覺得我唔難受咩？」

【系統偵測出爆發臨界點，請兩位宿主暫時分開冷靜，好好思考雙方感受。】

兩人暫時分開，因為佢哋都好清楚再嘈落去無結果，呢種情況發生得太多。

然後兩個分別係自己嘅兄弟，同閨蜜群組裡面求救。

「兄弟們，認真問，到底點做先可以令伴侶得到滿足嘅性愛呢？」

「嘩，咁簡單嘅問題你都問，三點，靚仔，有錢，大揪，就係咁簡單，但劉生你好似無樣中喎。」

「妖，認真啊，我真心求教，麻煩你哋比實際可行嘅方法我好唔好？」

「做乜啊？你俾老婆彈鐘話你唔掂啊？」

「印度神油同偉哥可能幫到你！」

「不如我講白少少，如果解決唔到呢件事，我會同老婆離婚，所以唔該你哋求下你哋唔好玩膠！」

「情況咁嚴峻，我收聲，其實我同老婆都好少行埋，Sor Bro，比唔到咩Advice你，同求解決方法。」

「其實你哋結婚三年，少行埋好合理喎，講真，日見夜見仲邊有咁好心情搞野呢？我都係大時大節應吓節就算……」

「你咁問得，即係你老婆唔滿意，咁佢唔滿意邊部份先？你太細？你太快？你太悶？你唔比多少少背景資料我哋好難幫你分析喎。」

「唔……呢一年我同佢行埋十隻手指數得晒，講真，我都覺得好唔滿足，每次都係同一地點，同一流程，同一時間……」

「呢個問題好明顯，對手悶喇，不如你幻想吓，如果同你做嘅係一個未做過嘅女人，所有問題都唔會係問題。」

「雖然肥仔講嘅係好刻薄，但佢帶出一個好好嘅方向，既然你都知時地人流程都係一樣，咁不如搞下新意思，例如出去Staycation換個地方，玩下角色扮演同玩具，又或者飲吓酒睇吓AV，情趣呢樣野幾時都係咁重要。」

「會唔會係前戲唔夠嘅問題？試吓用按摩油，用完再手口並用，之前我同老婆試過好Work……呃……就係太Work所以又有一件……諗起都有少少後悔，記得戴套啊兄弟！」

「前戲唔單止係接觸嘅，你做好晒家務，買個包包，播吓歌，點吓香薰蠟燭，有Mood自然就會有好心情。」

「兄弟們，其實你哋講嘅有好多我都試過，除左買包包……但買包包先會有滿足嘅性愛會唔會太傷荷包呢？照你哋咁講我一年最多咪扑得兩次……你哋都知我老婆唔太飲酒，佢最憎我睇AV，要佢同我一齊睇咪盞死多兩錢重，唔好話玩玩具，佢連角色扮演都話變態……上次我話扮學生，佢即時話我侮辱佢嘅工作，嬲左我足足兩個星期，唔好玩我啦……」

另一邊廂……

「姐妹們，到底點先可以令男人知道點滿足自己呢？」

「無可能，死左條心佢！」

「咪就係，男人只係識得大力同快，佢哋係唔識分痛到叫同爽到叫嫁！」

「之前你咪話你老公想離婚，今日去簽紙，做乜啊？依家又唔離喇？咁我都安心啲！」

「係喎係喎，你今日離婚，搞掂未？我應該恭喜你定安慰你好？」

「無簽到啊……個衰佬話想同我再試下改，咁我都唔想離婚……咪同佢再努力一吓囉。」

「你決定再努力都好，我哋成班姐妹都會支持你，但點解咁突然唔離婚又想探討點先滿足，係唔係你老公想要分手炮，喂，咁真係又食又拎，你唔好信啊！」

「唔係啊，一言難盡，總之當務之急係我需要知道點先可以有一場雙方都享受嘅性愛，如果搵唔出呢個方法，我就應該會離婚喇……」

「如果用你呢個定義去決定離唔離婚，咁我同我老公都應該離婚啦，個肥仔佢成日大爺咁訓係度，唔好話滿足，我仲要出力啊，諗起我就嬲！」

「班男人最大問題就係佢哋睇左十幾廿年AV，睇到覺得AV入面嘅係真，班女優每次拍都收錢，十萬十萬咁收，梗係落力同開心啦，試下我老公比錢我，我都叫到拆天啊！」

「咪就係，又要護士又要空姐又要學生，睇到壞腦，仲要跟足佢哋流程做，攰過湊仔，我敷吓面膜訓吓仲舒服，我已經無慾無求喇，反正湊仔都夠我攰，上次同佢做做吓個仔醒左，上半場都勉強叫開心，點知我氹完個仔訓之後，見到個死佬都訓埋，個次之後我就嬲到唔肯同佢再搞！」

「你湊仔都好，我同老爺奶奶一齊住，夜晚要偷偷摸摸咁搞，仲要忍住唔好嘈親人，我同老公講要搞就出去酒店搞，但奶奶又話我嘅有屋企唔返，晒錢出去租酒店，我就係唔想同佢同屋先出去住啊！！！！！！」

「認真最開心嘅真係初初相識熱戀個時做，對方做嘅一切都好令人期待，有時氣都未回就突然再戰，唉……真係往事只能回味啊……早排我試過突然錫我老公，佢好驚咁問我發乜神經，咩料啊！」

「姐妹們……我係想尋求解決方法啊，唔係鬥慘大會，Cheer up girls！唔通你嘅唔會覺得咁落去你下半生同下半身都好慘咩？」

再返返去男士們嘅對話……

「嗱，我問左全能嘅Google大神喇，夫妻重燃情趣方法有，Staycation、性玩具、性愛大富翁、轉換場地、改變情調、角色扮演、增加情趣細節，呢個係性治療師比嘅Tips，你參考吓啦！」

「我都睇左有關身體方面嘅方法，每日做深蹲、做運動、唔好打飛機、食含有鋅嘅食物好似生蠔、黑朱古力嘅苯乙胺都對性方面有幫助，至於偉哥呢樣野你就要問醫生喇！我仲搵到清水健嘅壯陽餐單，你參考吓啦！花椰菜、紅蘿蔔、菠菜、小番茄、山藥、秋葵、南瓜、地瓜、水煮蛋、雞里肌肉香腸。有時也會有菇類、芽菜、高麗菜等。他也會隨身攜帶高蛋白低脂肪的雞里肌肉棒、雞里肌肉香腸、高蛋白飲料、蛋白棒，肚子餓時就吃一點來補充能量。」

「事前準備都好重要，沖涼、剃鬚、噴少少香水或者爽身粉、剪指甲、用漱口水、換床單、播音樂、點蠟燭、最好時間係晚餐後兩三小時。」

「咩九淺一深、螞蟻上樹、神之手你都識啦，我就唔重提喇，大家咁耐兄弟，我傳授我最有用嘅一招比你，你好好記住，忍唔住就記得係心入面讀 看看威風的他 雙腿好似摩打 扭波踢波頂瓜瓜 有嘴巴的都讚他 身手最啿誇 小子志可嘉 陣法腳法日練夜練 真功夫冇花假 攻呀攻 快搶攻 射呀射 射它吧 扭得好 踢得鬼馬 可稱霸只有他！至於個Beat你都識啦！」

「嘩……真係唔夠兄弟都唔會教你呢招，劉生下次你見到佢有乜要我幫手嘅即管講，正義只會遲到，從不缺席！」

「我從來都未見過你哋班死仔咁認真，除左死肥仔之外，點都好，多謝你哋，我會盡量做，祝我性福啦！」

「講真，扑野要搞到咁複雜，我真係寧願打飛機算喇……」

「X2」

「我已經打緊了！」

「諗返起當年我講過，結左婚一齊住之後要日做野做，我真係覺得自己好傻好天真……」

再返返去女士們嘅對話……

「咁多年姐妹，呢套睡衣成二千銀我自己都唔捨得買，但為左你嘅下半生，今次我大出血都要喇！」

「我幫你Book左四季今個周末嘅海景套房，個浴缸好大，夠兩個人一齊浸，祝你成功啦，幫到你嘅唔多，加油啊盈！」

「呢排我手頭緊緊哋，但我都送支靚酒比你啦，你唔飲得，比佢飲多少少，唔係醉左訓左就弊傢伙喇！」

「姐妹們……突然要你哋破費真係唔好意思，小妹將來一定報答返你哋，Love you all，有你哋我就算點都唔怕喇！」

「倩盈，其實女人要嘅係愛，有愛就會開心同舒服，我哋幫你嘅只係輔助，如果你同一個唔愛嘅人做，你準備再多都無用，你明啦。」

「係啊，我老公有時突然間講句肉麻情話我已經會好想要，但偏偏呢種事係可遇不可求，祝福你！」

「講得無錯，唔好太刻意，隨其自然啦，越急越慌只會令自己緊張到享受唔到，Relax！」

「今晚等我幫你問吓我老公點先最開心，如果有參考價值嘅我再話你知！」

「唉講起我真係好耐無同老公行埋喇……唔知佢今晚會唔會對我有表示呢？」

「著返套戰衣先啦！」

「我依排肥左好多，都唔知著出黎有冇反效果……」

兩邊嘅討論開始進入閒聊狀態之時，劉俊文同李倩盈都分別收到系統嘅通知。

【叮，恭喜宿主，因為你為對方著想去做準備，獎勵積分100分，希望宿主知道無論方法係好係壞，只係你係為對方著想，希望兩個人有更好嘅未來，就已經值得獎勵！」

劉俊文望住唔知有乜用嘅分數心不在焉，佢忍唔住問：「系統，頭先我班兄弟講嘅野有冇用？係咪我跟住做就會令倩盈得到滿足啊？」

【除咗唱足球小將之外，其他方法都未嘗不可，會有效提升身體、心情、環境等因素，宿主請繼續努力。】

「喂，系統你答非所問喎，即係你覺得唔一定有用啦，咁我可唔可以問你我到底應該點做先會成功？」劉俊文並唔蠢，如果係有用，系統點會講呢種模稜兩可嘅答案。

【章博士設計嘅系統並唔會提供直接答案，需要宿主從了解同思考中得到真正屬於你同伴侶嘅答案，但你可以用一半積分換取一個提示錦囊，溫馨提示，積分清零同時等於任務失敗，請小心運用分數。】

劉俊文望一望唔知有乜用嘅200積分，剛剛突而奇來賺返100，依家用返100分去買提示，都只不過係打回原形姐，咁總好過唱足球小將嘅：「系統我決定換錦囊！」

【成功換取錦囊，劉俊文現時積分為100分，錦囊生成中……請稍等……是次提示為，需要】

空氣變得寧靜，劉俊文開始覺得唔對路：「喂，系統你……唔係已經講完喇嘛？需要？需要咩啊？你正奸商，仲姑寒過我課金抽蛋，喂，喂，應下我，你係唔係死左機啊？」

【成功掃描系統，一切正常，請宿主放心，章博士講一半唔講一半嘅作風，係唔同時空都係出晒名，希望宿主明白並非系統玩野，比起閣下兄弟提出嘅意見，本系統覺得更有價值，請宿主盡早參透。】

而李倩盈方面，佢都忍唔住問系統一個問題：「到底我享受唔到，係唔係我嘅問題呢？」

【宿主請勿自責，章博士提過，夫妻之間出現問題從來都唔係一個人責任。】

「唔係一個人責任……咁即係我都有責任啦。」女人嘅直覺好敏銳，抽出系統字句上嘅重點。

【對，就房事方面，兩位宿主均有責任。】

「咁我責任係咩？」李倩盈心急地問。

【章博士設計嘅系統並唔會提供直接答案，需要宿主從了解同思考中得到真正屬於你同伴侶嘅答案，但你可以用一半積分換取一個提示錦囊，溫馨提示，積分清零同時等於任務失敗，請小心運用分數。】

「依家我有600分，換一個錦囊係300分……好啦……換啦換啦……」李倩盈無奈地講。

【成功換取錦囊，李倩盈現時積分為300分，錦囊生成中……請稍等……是次提示為，被動。】

「吓？被動係我嘅問題？即係我要主動咁去同佢做先叫好？性格嘅野點改啊，我真係唔鍾意主動咁去奉承佢囉，咁我算乜啊……」李倩盈紅住面咁講，佢一向都係被動地做，亦係好多女人對性嘅方式。

【宿主請自行理解提示，兩性關係在於思考，並非提供做法照做，請宿主努力。】

「我終於知道平時劉俊文聽到我講似有還無提示嘅感受喇……有時唔想就係唔想，你叫我主動我真係會開心咩？到底阿章博士明唔明白女人啊？」李倩盈對於呢種提示下意識就係唔想接受。

【章博士生理上係百分之百男人，對於女人心理係從日積月累理解之中形成經驗，請宿主努力解讀提示，本系統從來都唔會對宿主不利。】

「好喇好喇……咁我可唔可以再買一個提示？我想知道點先可以過到呢關。」李倩盈計計自己分數，仲有300分，再買一次得返150分，都比劉俊文多，係無辦法之下，佢唔想單靠姐妹們嘅分析，因為以佢所知，佢哋嘅房事都唔係太愉快。

【成功換取錦囊，李倩盈現時積分為150分，錦囊生成中……請稍等……是次提示為，最後一次。】

「喂啊！系統你講白少少好唔好啊！咩最後一次，你係指我應該用最後一次同佢做嘅心態去做？定我同佢真係最後一次做啊？」李倩盈開始覺得系統嘅提示聽完仲令人煩惱，有少少後悔買錦囊。

【既然宿主無信心完成任務，即將面臨離婚，咁不如盡情去享受同一個曾經愛過嘅人最後一次嘅性愛，如果呢次係最後一次，你會想同佢點做，呢個問題你需要考慮清楚。】

兩個人終於各自返到屋企，劉俊文只係對李倩盈講左句：「返黎喇？」

然後相對無言，今次嘅任務，對於好多人講係一種秘而不宣嘅問題，減去好多身體上有問題嘅夫妻，好多有能力又有需要嘅係房事上得唔到抒發，最後演變出唔同嘅問題。

床上兩人各自思考，諗得再多，都只不過係自己嘅一廂情願。


【現時劉俊文及李倩盈夫婦的狀況如下：

婚姻等級：新婚夫妻
共同積分：250
劉俊文積分：100
李倩盈積分：150
階段：零
特別新手任務進行中：兩人於一星期內需進行一次雙方都滿足的性愛
成功獎勵：新手特別禮包
失敗懲罰：離婚
劉俊文錦囊提示：需要
李倩盈錦囊提示：被動，最後一次
第一階段任務：尚未發放
第一階段緊急任務：尚未到達開啟條件
積分任務：尚未開啟】

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

下回預告：

有人話，新對手就係最好嘅對手，每個人都喜歡新鮮感，所有第一次都係令人期待，但一次生兩次熟三次大結局，對於一個同你走埋下半世嘅人，新鮮感真係最重要嗎？

有人話搞搞新意思，當你一次用一招，一百零八招用過晒之後，玩具同角色扮演都試過，仲有幾多野對你講係新鮮？

呢個世界有兩類人，第一類係食飯最緊要好食，另一類係食飯好唔好食在於你同邊個食。

人嘅性慾只會隨時間減低，以五十歲更年期為標準，用你呢個月做過嘅次數去做乘法，你人生仲餘下幾多次性愛？

而呢個數字之中，有幾多係你真正享受？有幾多係交差？

如果連愛都未搞清楚，性愛就只餘下性，何來圓滿？

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

作者的話：

性呢個問題，曾經只係困擾我地無對手同無地方，但可悲既係好多人有地方有對手之後，都仲有問題。

蔣薇已經步入第十個年頭，初初睇我既讀者好多都結婚生仔，或者我地既題材已經唔可以再維持係單戀苦戀暗戀情侶相處既階段。

猶豫好耐都係決定寫呢個敏感既問題，大家成年人，我亦唔當大家小朋友，希望大家可以係性呢個問題上思考，亦希望接下來既睇法會令你地有新體會。

第一回得到接近300like既成績，都算係令我有所鼓舞，希望大家唔好吝嗇Like and Share，當然係你覺得好睇先比啦

如果覺得唔好既，真係懇請大家留言表達

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第二回有獎問答活動：

題目：對你講，一場令雙方都滿足既性愛係有咩因素？（無正確答案，大家可自由發揮）

禮物：我無乜野多，書最多，可以任揀我五本作品其中一本（不包郵），如果呢個故事都出得成書的話，亦可以選擇期貨

四個答得最好既可以得獎，兩名得獎者由我選擇，另外兩個最多like既都可以得獎，為推動更多人討論，讀者之間回覆得最好既都可以特別得獎，設兩名

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

支持作者可以：

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由於最近比較忙，需要周末先可以處理訂書，希望大家見諒

本文的目的是探索根據流行病學建議在公共交通中實施社交距離的可能性。社交距離需要有效的需求管理，以在空間和時間上，將車輛佔用率保持在預定義的閾值（臨界值）以下。我們回顧了由新資訊和票務技術支持的五種需求管理方法的文獻⋯⋯

【摘要】
從函數圖形的走勢看函數的極限，引出利用左極限和右極限判斷極限是否存在的直觀定義

【勘誤】
20:13 遞減區間應為 [x3,x4]
若有發現其他錯誤，歡迎留言告知

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【微分篇】(https://www.youtube.com/playlist?list=PLKJhYfqCgNXiPgR9GLKtro3CTr6OIgdMg)

【微分應用篇】
重點一：均值定理 (https://youtu.be/isNK9d84w9M)
重點二：微分與極限的聯手 (羅必達法則) (https://youtu.be/hlxqEekNp6U)

重點三：極值分析相關名詞介紹 👈 目前在這裡

重點四：微分求極值法 (https://youtu.be/9OxXex9BavM)
重點五：漸近線 (https://youtu.be/OsSzTSmP2Io)
重點六：微分作圖法 (https://youtu.be/wJgwmAyfCek)
重點七：微分量 (https://youtu.be/6IlPFdXRv7o)
重點八：牛頓法 (https://youtu.be/CoJnSuq75ac)

【積分前篇】(https://www.youtube.com/playlist?list=PLKJhYfqCgNXikxrvbQAnPa_l3nFh5m9XK)
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以下為本段內容文稿：

最近有學生問我，到底是怎麼樣在教學、專業、工作，還有生活當中，去取得平衡？

他會這樣的問我的原因，是因為他參與我的課程，他發現我會盡可能的去回覆每一個學生寫給我的信。

然後呢，在每一期的課程裡面，我也會開放名額，讓同學可以申請回來當學長姐、回來復訓。

所以隨著我的課程開的越來越多，然後呢我的學生越來越多，那是不是我要照顧的人就會越來越多；然後到一個已經是無法負荷的狀況？

因為我就一個人，而且我的時間有限，那如此這般延長累積下去的話，它一定會到一個我沒有辦法應付的臨界點。

我想他會問這個問題，是來自於他很細膩的觀察，也當然了是來自於對我的關心哦！只是呢，我想透過他問這個問題的機會，來跟你分享一下什麼叫做「界限」？

對我來說呢，所有參與課程的朋友，你寫信給我，我都會好好的回覆；但是前提是什麼？前提就是請你寫信給我；如果你是用訊息的方式，就算寫一樣的東西，我還是會請你寫信給我。

然而當你寫信給我之後，你會在上我的課程的過程當中，明確的知道我最晚會在什麼時候回覆給你。

然而在回覆的內容裡面，我盡可能回答你的問題，但是如果你的問題，超過了這一門課能夠處理的範圍，我也會如實的告訴你。

最後呢，如果你參與完這一期課程，在未來的課程，想要回來當學長姐，來參與復訓的話，我也會明確的告訴你遊戲規則。

不管你是誰，只要你按照這個遊戲規則跟我申請，並且願意配合，你都可以再一次的回鍋、再一次的學習。

所以從我開課到現在，已經有很多很多朋友，他不止一次的參與同樣一門課程；甚至於隨著課程的精進跟改版，他幾乎付了一次學費，但每一個版本他都上過了！

可是你聽到這裡，我仍然沒有回答，我怎麼樣平衡我自己的這個問題嘛！而且聽起來，好像還是會越來越累的感覺。

其實哦魔鬼在細節裡面，這個細節就是，你有聽出來嗎？我的每一個善意的背後都有它的「規則」。

也就是說，有很多學生為了自己的方便，他發訊息給我，而不是寫信給我；那我就明確的告訴他，請他寫信給我，我才會回。

我會一直堅守這個原則，因為如果每一個私訊我都要回覆，那請問一下我還有生活品質嗎？

可是如果一個人，他願意把他的狀況，完完整整的寫一封信給我；那是不是也代表著，他真的想要面對問題，他也才值得我好好的回覆他，不是嗎？所以呢，細節就是我有我的規則！

再來關於回鍋、再次參與課程的部分，其實我也一樣有我的規則啊！這份規則，可以讓我不需要無時無刻的，去應接所有上過我課的同學，來跟我提出，他想要回鍋的申請。

我只需要在規定的時間裡面發出訊息，然後所有願意回來的人，按照規定發訊息給我；這樣的安排對我的生命整體而言，我是不是就不用為這件事情，一直要保持著關注，我可以把我的心力放在更重要、更值得的事情。

或者是反過來說，一個願意配合規則的人，是不是才是真的有心想要回來好好的再次學習的人呢？

如果你聽我的例子，有一點似懂非懂，那麼我再舉一個回到你工作裡面的狀態。在你的工作裡面，你有沒有設下你自己的規則呢？

如果任何人，在任何時刻發訊息給你都要回覆，如果任何人，在任何時刻發郵件給你都要馬上回信；在這樣的狀況底下，先不要談生活品質，你的工作品質一樣會降低很多。

然而如果你很明確的告訴所有跟你一起工作的人，你只會在什麼時候回覆訊息；或者是你只會在什麼時候看信並回信。

那大家不管在任何時刻發訊息給你，或者發信給你，他們心中是不是有一個明確的可預期的結果？

然而如果你已經說的很清楚，但是還是有人活在自己的世界裡，不在乎你的需要，任意的踩踏你的界限；那我想你心裡很清楚知道這是一個怎樣的人，而你可以把他怎樣做擺放。

其實喔我常常說：「生命要浪費在美好的事物上，而不是每件事上」。

或許立下規則的你，會讓別人覺得好像你有點硬、比較沒有彈性；可是如果你真的知道怎麼樣尊重自己的界限。

你會更清楚的明白這些界限、這些規則，是把你的柔軟、把你的耐心，把你的愛跟關注，投注給那些會尊重你、會好好珍惜你的人，因為你很值得這份珍惜啊！

所以說到這裡，就讓我想到蘇格拉底，他曾經針對兩個詞彙，去做一些定義。第一個詞彙叫做「愛好知識者」；就是「愛智者」。

而第二個詞彙叫做「辯士」，辯論的辯、「辯士」。他說這兩個是不一樣的。

「愛好知識者、愛智者」，他們很知道自己對什麼是無知的；正因為如此，他們對自己欠缺的知識，求知若渴。

所以因為一開始，他就讓大家知道自己的局限跟無知；所以他們在跟辯士辯論當中，他沒有義務要回答任何問題，沒有那種非回答不可的。

但是如果反身到這些「辯士」們，「愛智者」只需要探討、研究他們的答案就好了，完全不必擔心自己會失敗。

然而「辯士」的辛苦就在於，他要處理所有的問題，他要對所有的問題有所回應；這一切的源頭就在於他是個「辯士」，他不是個「愛智者」。

在我自己專業，跟生活的道路上我很清楚知道，我一直把自己定位在「愛好知識、愛智者」；所以呢，我也會很明白的說我的局限。

我會跟我所有的學生講，我不是聖人；我也只是一個學習心理學的普通人。

我能告訴你的、我能帶給你的，那個邊界是非常明確的；一直延伸到我能給你什麼樣的幫助，在什麼樣的前提、在什麼樣的規範底下？

我不會一開始就讓你覺得我是無所不能，反而我會一開始就讓你知道，我是有局限的。

因為我想對於每一個想要追求生命更平衡的朋友來說，第一步或許是要先承認自己的局限。

正因為我們常常幻想自己必須要接應所有的事情、必須要處理好所有的任務、必須要是無所不能的；所以我們一點都不快樂、一點都不平衡。

而也因為你把自己活的跟個「辯士」一樣，所以是不是反過來說，你也吸引到很多根本不尊重你界限的人呢？

或許今天的分享，值得你好好的思考跟體會；然而如果你對於今天的分享，很有感觸、很有共鳴的話，特別是想要好好立下自己的界限、檢視自己的界限。

透過「界限」讓你能夠平衡，也讓你的關心跟愛，投注給那些真正值得的人；而讓那些不在乎你、踐踏你的人，慢慢淡出你的生命主弦律。

如果這是你需求的話，那麼我們最近有一門線上課程，叫做【人際斷捨離】，從即日起，一直到3月13號的晚上12點，這一門課有季節限定的優惠。

你只要在這一段時間，加入這一門課，你就可以用最優惠的價格參與學習。

這一門課由嘉玲老師擔綱，她會讓你很明確的，透過一步一步的學習，學會怎麼樣尊重自己，學會怎麼樣活出一個平衡的人生。

讓那些困擾你的、辛苦你的、不尊重你的，慢慢的淡出你生命的舞台，讓你的生命裡只留下「對的人」。希望今天的分享，能夠帶給你一些幫助，我是凱宇。

如果你喜歡我們製作的內容，記得訂閱我們的頻道，如果你是YouTube的朋友，請記得打開訂閱旁邊的小鈴鐺。

然而如果你透過Podcast來收聽我們的節目，那也請你訂閱我們；並且給我們5顆星的評價，我們需要你用最具體的行為來支持我們！

那麼要是你對啟點文化的商品，或課程有興趣的話，如同今天最後提到的【人際斷捨離】，我們在影片的說明裡都有相關的連結。

我很期待你的加入，希望我能夠跟你一起學習、一起前進；那麼今天就跟你聊這邊囉，謝謝你的收聽，我們再會。

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🔥肌力訓練是什麼？為何需要提升最大肌力？【SBD怪獸講堂 S1: E4】

加入健身房運動，如果只是單純的流汗滑手機追劇，卻沒有一個有效的訓練方法，長期來看除了效率低落，肌肉骨質神經系統也不會向上適應成長，可能落入無效訓練。

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➤ "肌力訓練就是透過漸進式超負荷，讓你的最大肌力越來越大。"

➤ "為什麼把訓練標的定義在肌肉骨質和神經系統？是因為它是人跟環境互動，一個有品質生活的最後防線。"
➤ "肌肉、骨質、神經系統只對壓力起反應，它有一個「閾值」的存在，閾值就是門檻/臨界值的意思，訓練如果沒有超過這個臨界值，是得不到好處的。"

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😎何立安，何博士
📗學歷：
2011美國春田學院體育博士, PhD
2009美國春田學院肌力及體能訓練碩士, MEd
2004中國文化大學運動教練科學碩士, MS
2000台大政治系畢業

📗經歷：
2012返台任教，歷任：
中國文化大學體育系專任助理教授及體能教練
中華民國運動教練學會肌力及體能教練證照授證教官
台灣肌力及體能訓練協會肌力及體能教練證照授證教官
亞洲教練科學會肌力及體能教練證照授證教官
2016因反對大學評鑑和教授升等制度，辭職離開文化大學
2016起擔任怪獸肌力及體能訓練中心總教練
2019 SBD菁英體能教練
台灣SBD菁英聯盟之首

📗運動資歷：
跆拳道五段
巴西柔術棕帶
國術世界錦標賽搏擊項目中華代表隊選手
亞洲盃健力錦標賽長青組國手
跆拳道、武術散打、自由搏擊、巴西柔術教練

📗選手經歷：
2018亞洲盃經典健力錦標賽M1長青組臥舉第二名，蹲舉第三名，硬舉第三名，總合第三名
2011國際巴西柔術總會波士頓國際公開賽紫帶組超重量級第二名
2011美國NAGA東岸盃紫帶組超重量級第一名
2011國際巴西柔術總會紐約國際公開賽紫帶組超重量級第二名
2010美國NAGA東岸錦標賽壯年藍帶組第一名
2010美國NAGA東岸錦標賽寢技壯年中級第一名
2009台灣巴西柔術錦標賽藍帶組超重量級第二名
2009台灣巴西柔術錦標賽藍帶組無限量級第二名
2008美國新英格蘭Team Link盃寢技角力賽中級組重量級第一名
2004TFF異種格鬥賽第一名
2004國術世界錦標賽搏擊項目第一名
2004全國中正盃武術散打第二名
2003台灣省主席盃武術散打第一名
2003全國中正盃武術散打第三名
2003全國運動會武術散打第三名
2002全國武術冬季聯賽武術散打第一名
2002正心盃格鬥賽第一名
2001全國中正盃武術散打第一名
2001全國總統盃武術散打第一名
2000台北市中正盃跆拳道第一名
2000台北市青年盃跆拳道第一名
2000台灣省主席盃武術散打第二名
1999全國運動會跆拳道第四名
1999全國中正盃武術散打第一名
1998台灣區運動會國術擂臺第四名
1997全國中正盃國術擂臺第一名

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