#努力後的身心得到真正的安寧

大腸癌末的90歲阿公腫瘤移除術後，再次復發，並造成轉移。家屬放棄積極治療，改以居家安寧緩和治療，期待讓阿公可以善終。

初次接觸到阿公的時候，他已經臥床兩個月了。還認得人，也可以簡單交談幾句。特護很用心的在照顧，平常時還會用輪椅帶阿公出門溜達。只是在家以及在床上的時間還是居多。特護和家屬發現阿公的體力有越來越差。阿公希望可以再回去上班，家屬則希望阿公可以在家休養即可。

即使家屬與阿公的目標不一致，但共通點就是希望能夠阿公可以在家走路。其實走路的訓練非常艱辛，初期若是可以做到減少臥床，讓體力不至於退化太快，減少臥床併發症像是：皮膚壓傷、肌力衰退。接下來才有進一步接受站立訓練的可能。

因為特護有四個人在輪班，即使同一個老師指導，每個人的照顧與訓練方式都不太一樣。家屬間的意見也難以整合。有時特護訓練阿公，家屬又覺得太累太辛苦。

又過了兩三個月，家裡輔具一堆，起床任務卻是執行的二二六六。每去一次，我都覺得阿公狀況更差。阿公越來越嗜睡，白天拼命躺著睡、晚上拼命躺在床上吵，結果好不容易移除的鼻胃管結果又裝回去，而且肢體越來越僵硬，站起來變得越來越吃力，需要非常非常多的支撐。本來可以簡單地溝通，後來只會發出啊啊的聲音。阿公的肚子跟手腳都腫起來，需要靠利尿劑才能排尿。血氧量低、血壓也常常高到140-160。家屬看到阿公狀況越來越差，也心急了。

也許有照顧過高齡癌末病人經驗的人，對於病患以上的變化，應該都很熟悉，而且認為是必經之途。應該要順其自然，別再讓阿公承受訓練的痛苦。

幾度，我內心也相當掙扎。阿公幾乎都是靠著我的支撐，勉強坐起、站起。站起過程中，也常發出驚恐的聲音。關節活動度、肌力耐力要維持，臥床的時間，一天不能超過一半：12小時。但坐起對一個虛弱的癌末老人來說，又是何其的辛苦。尤其大腸癌末腫瘤已造成肛門口上方潰爛，目前還需要頻繁的使用止痛藥物才得以舒緩。

經歷了兩三個月長時間的臥床，我每週去指導活動時間相較平日臥床時間，根本杯水車薪，可以說是毫無效果。

就在一次特護語重心長的告訴我，她不忍心看著家屬對於阿公承受臥病折磨感到失落無助。她特別安排了連續九天班，希望我們再一次的扭轉退化的頹勢。

「先拉長坐起時間吧！」我說。「開始先一天至少8小時，再慢慢加到12小時」。原來的站立也要確實的執行一天累計三小時。

「阿公有時白天睡得很沉，晚上已經睡不著了，白天再不讓他睡，那他睡眠太少，疼痛也不容易控制，會容易吵鬧」特護說。

「那他半夜睡不著時，躺在床上做什麼？」我問

「⋯⋯⋯⋯吵⋯鬧，有時吵著要下床⋯」特護說

「那就讓他下床坐著啊，累了再上床睡就好了」我建議。

就這樣，慢慢拉長坐起時間的阿公，身體從僵硬又變的柔軟起來，協助穿脫衣服、翻身、轉移位時，比較不容易因為疼痛而大叫。血氧濃度在不依賴氧氣的前提下，可以維持在98以上，意識狀況比較清楚，可以回答簡單的問題，咳嗽也較有力氣。一天特護也很開心的告訴我，阿公不吃利尿劑已經可以順利排尿累計1300cc，手腳水腫狀況改善許多，血壓也能維持在100-120間。

靠著特護與家屬的努力，非常嚴謹的執行起床計畫，阿公各項逐漸失控的指數，算是漸漸穩定下來。

但我卻很困惑。

如果我、我們不那麼積極，也許阿公時日不多，很快就可以解脫。家屬已放棄積極治療腫瘤，我們卻積極的避免他臥床，反而讓他拖延太久，這真的是對阿公來說最好的決定嗎？

密集訓練期過後，阿公總算是穩定下來，輕輕扶著可以自己站個十幾分鐘。我問阿公：

「阿公，你很喜歡站吼！」

阿公微笑點點頭！

「是不是站起來屁股（的腫瘤）不會壓到，比較舒服？」

阿公用力點點頭！

「是不是我陪你這樣站著，你的身體比較有力氣，你也比較不會痠痛？」

阿公微笑點點頭！

「那可以的話，我們站久一點，站不住的時候我扶你，你忍耐一下好不好」

阿公微笑點點頭！

有一次，特護告訴我，阿公迷迷糊糊半夢半醒時問他：「老師是不是今天會來？我要站給老師看！」家屬也希望我多點時間來陪阿公。似乎我代表的「訓練」角色，跟止痛藥物一樣，成了阿公的依賴。

我此時更加確定，坐站的訓練，對阿公來說不是折磨，而是可以減緩疼痛、並且減輕臥床併發症帶來的痛苦。

上一個月，阿公因為感染緊急住院了，家屬透過特護告知先暫停職能治療。三週後我向特護關心阿公狀況，得知阿公再也無力坐起，氧氣依賴，也必須使用更強的止痛藥物「類嗎啡」，這一次，大家做好心理準備，阿公大概是回不了家了⋯⋯

「醫生有特別交代不能坐起嗎？」我問

「醫生沒這樣說，但阿公也無法完全平躺，他會不舒服。現在身體整個硬邦邦，連替他翻身都不容易」特護敘述阿公目前的狀況。

「還是儘量讓阿公坐高坐起吧！」我建議。「還記得我們一開始在床上坐起的方法嗎？」

「記得啊～」特護有信心的回答

「那先坐起，看怎樣我們保持聯絡」我說

「好！」特護答應。

過了幾天，又收到家屬通知，希望我去協助指導一些被動關節活動。我到的時候，阿公已經開始一天坐起3個小時，本來靠氧氣都勉強維持96，現在又漸漸恢復到98-99。

今天去了第四次，阿公已經每天又坐起超過10小時，還嘗試靠床站起。原本住院後整天嗜睡，對外界毫無反應的阿公，站起時我在耳邊問他：

「阿公，你很喜歡站吼！」

阿公微笑點點頭！

「醫生說，我們這星期五可以出院了！」特護開心的告訴我好消息。

「我今天推輪椅帶阿公去逛地下街，買了星巴克上來」

「醫生說，我們真的很厲害！哈！」

可以回家。真好

【送行者：兒童加護病房的生命終章。】

上一篇文提到《機智醫生生活》中，
醫學場景的劇情拍攝是很寫實的。
寫實的點在哪裡呢？

我本身是兒童心臟內科和兒童急重症雙專科醫師，
以前在某醫學中心擔任Fellow aka 臨床研究醫師 aka 住院總醫師的時候，
整天都是待在『兒童加護病房』裡面，
值班的時候也是。

而這部韓劇中醫師們遇上的場景，
也是我們整天要面對的事。
比如說上一篇恩雅的葉克膜照顧，
病情不好的時候需要解釋開刀換LVAD。
比如說本篇要講的第二個病人，敏英的故事。
基本上都和我曾經遇到的病人幾乎一模一樣，
是真實的，活生生的故事。

唯一一個我不確定的點就是，
劇中的外科醫師們幾乎都身兼內科醫師。

在台灣，『兒童加護病房』裡面的照顧、急救、
病情說明、甚至死亡宣告其實都由我們兒科醫師來做，
一般來說不是由演「安政源」的小兒外科醫師。
他一人身兼數職有點太強了，
不知道是韓國真的如此，
還是可能劇組為了節省人力讓他一人身兼兒內外兩科，
在劇情上比較有完整性。

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敏英在第一集一共出場了三次。
第一次是安政源下班了卻被住院醫師抓回去看敏英，
第二次是住院醫師在處理時遇上敏英媽媽的質疑，
第三次是敏英急救，最後宣告不治。
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敏英第一次出現就是安政源在講電話，
正開心今天能早下班了，
就被住院醫師抓回去說敏英生命徵象不好。
可能也有急救CPR，有救回來。
對應後來敏英媽媽就說過「上週不是有救回來嗎？」

第二次就是住院醫師在幫敏英撕OP site，
就是左下圖那個貼著的透明薄膜，
是用來固定圖中那一根『中央靜脈導管CVC』的。
那一根不是普通的點滴，
是2-way CVC，接到頸靜脈，是一根很大條的血管。
CVC可以直接給予許多周邊靜脈點滴無法給的藥物，
對病人是很重要的。

住院醫師在撕的時候弄出了一點小傷口，
於是遭到了敏英媽媽的痛罵。
因為敏英這種小病人，
常常要不斷的打點滴、換針、貼膠帶固定等等，
小孩子的皮膚很脆弱，
經常就很容易有一堆小傷口。
再加上敏英臥床已久，說不定已經昏迷不醒了，
身上也可能會出現一些褥瘡啦、水腫啦等等，
看在媽媽眼中是真的很痛很痛的。

所以雖然是一個小小的皮膚破皮，
但是面對敏英媽媽的失控痛罵，
我們都可以理解。
敏英媽媽因為照顧敏英很久很久了，對敏英用的藥、
甚至全靜脈營養TPN的輸注速度都很清楚。
很多久病的家屬都是這樣。
正如她所說，其實她們整天在照顧，
有時候對病人的狀況會更敏感。
我們常常會很採信家屬說「覺得她狀況不對」這種話，
來安排一些抽血追蹤檢查等等。

這裡又要講幾個畫面上的bug啦！
大家看右上圖中敏英的生命徵象監視器，
上面很多條線對吧？太多了。
第一條線是心跳101，合理。
第二條線是血氧oximeter pleth 99，可以。
第三條線是動脈血壓，需要由artery line監測，也OK。
第四條線就不對了，那是肺動脈血壓。如果需要監測的話要有一條Swan-Ganz導管從頸靜脈插入。
但是敏英的脖子上面插的是中央靜脈導管2-way CVC，
所以不可能量得到肺動脈血壓。在小兒身上Swan-Ganz導管也較少使用，通常我們會用PICCO導管監測心輸出。
第五條線更不對，那是End-tidal CO2潮氣末端二氧化碳濃度監測。需要有插氣管內管才能裝監測儀器，而此時圖中的敏英還沒有插氣管內管。

還有一個大bug是Netflix中文翻譯錯誤。
「醫生，她上次的治療過程也拖非常久」
這句話有沒有讓你覺得牛頭不對馬嘴？
因為翻譯錯了。在前一個畫面，
住院醫師把敏英不小心撕了一個小破皮傷口，
這時候敏英媽媽是說：
「醫生，她上次的傷口也拖了好久才癒合！」
這才是正確的。

最後敏英回天乏術急救時，
安政源趕來察看，接手住院醫師的CPR，
親自按壓再救救看。
CPR的時候，為了維持胸外按壓的強度和深度，
每2-3分鐘就會換手一次。
所以他們會不斷地換手。
那安政源趕來第一句話就是問：
「急救幾分鐘了？」
一般心跳停止後胸外按壓的急救是抓最長30分鐘。
急救越久，腦部缺氧的傷害越大，
救回來的機會也越渺茫。

對敏英這種先天疾病沒有治癒可能的患者，
走到生命末期的時候就是像這樣。
反覆地急救，
救回來之後也無法甦醒，只能繼續支持療法。
病況惡化之後再急救，
是一個明知無法痊癒又無法放手的循環。

所以住院醫師曾經兩次想開口勸敏英媽媽，
但他又不知道怎麼開口。
最後安政源也救不回來了，才勸敏英媽媽放手，
並宣告死亡。

以前我在『兒童加護病房』值班的時候，
晚上就常常碰到這種急救的情況。
我們都知道這孩子就是這樣了，
因為沒有治癒的希望。
但是她也是生命，
是父母家屬心裡的寄託。
雖然她躺在那裏不能動，也不能說話。
但是她還活著，
她還是媽媽心裡的那個乖寶寶。

那種不知道該不該放手讓她走的掙扎，
急救無效、宣告死亡後家屬的哭嚎…
幾乎伴隨了我住院醫師生涯的每個夜晚。

患者死亡之後，
我會移除孩子身上所有的管路，
把每個導管造成的小傷口縫起來、止血。
然後護理師會幫孩子擦拭血汙、身體洗乾淨，
向父母親要一套乾淨的、漂亮的衣服，
再讓他們陪她一段時間，
直到禮儀公司來接她離開。

我們就是送行者。

慶祝國慶日來發個好消息，我懷孕5個月了～恭喜我吧！！👏👏👏👏👏

先跟初期懷孕時取消拍攝的好多場攝影師們說抱歉，當初未滿3個月只能跟你們說我肩膀受傷停拍。

之後想要拍時尚孕婦照的攝影師們可以先跟我約1月拍了，機會難得喔～這麼時尚的孕婦去哪找？這兒這兒～

大部分的人一聽到懷孕就要孕婦1躺好、2休息、3別亂跑！
聽到我要去重訓、爬山、到處旅遊出國玩、就會說*孕婦怎麼可以亂跑*

請記住：孕婦不是病人！

除非你有腹痛、出血、胎兒不穩定⋯⋯的問題，醫生要求你臥床安胎，或是孕吐太嚴重需要休息，不然正常狀況下的孕婦是需要*運動*需要*運動*需要*運動的！運動對生產絕對有幫助。

我從一開始驗出懷孕一路下來，醫生都說我身體狀況很好，說我繼續運動，重訓、爬山、走路都可以，孕前做什麼運動，孕期就做什麼運動，但是重量難度都要減輕到50%。

但是在我前三個月孕期，其實我每天都在吐，有時候一天吐十幾次，常常整晚沒睡吐到精疲力盡，吐到暈過去，眼睛ㄧ打開又吐，我只要在家的時間幾乎都每天頭超暈、抱著垃圾桶狂吐、每天我的房間都會有好幾袋的嘔吐物，而且完全沒有食慾；但很神奇的，我只要出門去走走我就沒事，而且食慾超好，醫生說是我轉移注意力。所以那幾個月我去了高雄、台南、花蓮、宜蘭、日本、義大利。很謝謝我們家老闆很鼓勵我到處走走，並沒有因為我懷孕要求我在家躺著，他知道我這個過動兒閒不下來，而且知道我在家的時候真的吐到很慘很慘非常不舒服，不如出去走走，讓我做個快樂的孕婦。

所以因為我自己孕吐太嚴重，前面幾個月我的運動是只有走路曬太陽，每天走一個小時，但是不是連續一直走，是走大概20-30分鐘就會休息，補充水分，再繼續。而且在頭不暈不吐身體狀況許可下，並且天氣不會太熱的時間去走路，所以出去戶外旅遊就是我懷孕最好的運動項目，我是一直到第五個月覺得精神狀況身體狀況都比較好了，才開始做重訓。孕婦做重訓的重點就不會是什麼翹臀了，主要是訓練體能，尤其加強下肢跟下背的力量，可以幫助生產，而且隨著懷孕肚子越來越大，下背的負擔會越來越重，所以背部訓練會是主要重點。

孕後做重訓：重訓重量要減到孕前的40%，運動時間控制在半小時左右，重點過程不能憋氣、不能過喘、不能太累、不能太熱！但也不能不動！

還有很多人會說：你懷孕了，那你要開始吃肉了嗎？（我吃蛋奶素大家都知道吧）

如果有懷孕過去婦產科檢查過的孕婦一定會一直聽到醫生說：孕婦要多吃蔬菜水果！ 要補充葉酸，寶寶腦子發育才好，葉酸來源：芭樂、深色蔬菜；但是絕對沒有聽過醫生說：孕婦要多要吃肉！

所以因為我吃素菜吃的比較多符合健康孕婦的條件，多吃肉對我的寶寶沒有額外的幫助，我為什麼要因為懷孕去吃肉？大家不要再有吃肉才營養的錯誤觀念！肉吃太多是對身體不好的，而且會累積過多的毒素不好的脂肪，肉可以用蛋取代，而且一樣量不用太多，真正需要量多一些而且大家都吃不夠的是菜。

在我到目前的孕期，從一開始檢查醫生就說胎位非常好，在子宮正中間，胎兒每個月的發育大小跟心跳都非常好，孕婦該做檢查我全部都做了，檢查結果完全沒有異樣，疾病風險都是幾萬分之一，我的懷孕風險是*超低*，是個健康寶寶。

所以，除非孕婦身體狀況不好，請不要阻止孕婦去運動！孕婦你孕前做什麼運動，孕後就做什麼運動，項目一樣難度減輕就好，但是注意：

⚠️不要在孕期嘗是試你孕前沒有在做過的運動，這很重要哦！所以你如果未來有懷孕計畫想要當個健康的孕婦，你在孕前就必須培養你的運動習慣！因為你如果孕前從來不運動，懷孕了才要運動，你大概只能選擇孕婦最好的運動，每天去走路30分鐘。

再提醒一次：重訓時不能憋氣、不能過喘、不能太累、不能太熱！但也不能不運動！運動量減少為孕前40%。

孕婦運動需在醫生許可下才能運動，如果你的狀況不佳不適合運動，還是請你乖乖養胎，生下來再好好運動。

目前懷孕5個月，寶寶長的很好，我只重了3公斤，完全沒有水腫，不知道是我運動量大、肚皮太結實、還是內臟脂肪很低，寶寶藏的很裡面，我肚子小到看不出來是孕婦，就像一般人吃飽的樣子，甚至腹肌形狀還有一點點。

醫生說我的寶寶超級活潑，每次照影像都看到他在動來動去，可以看到他可愛的小手小腳不斷的揮舞擺動，她在裡面就開始健身趴踢了～所以我的寶寶從肚子裡面就愛運動了！真的是卡卡愛運動&寶寶愛運動。

最後，當然要開獎啦，是小公主喔～小卡卡要來了～～附上小卡卡3個月時活蹦亂跳的可愛照片🤾‍♂️4個月的抱頭照（有人說是拳擊姿勢）還有5個月的美腿照，小卡卡腿好長阿~<~