【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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1918年西班牙流感，導致5千萬至1億人死亡。
你知道，那時候的台灣，也有受到疫情的波及嗎？
103年前的台灣，面對當時的全球疫情，是如何防疫的呢？

阿金的大學同學，台大公衛研究所的張書森教授，和我分享一張1918年的《臺灣日日新報》，非常珍貴的史料！！！！
上面刊載了「11點防疫須知」

我們來看看，和現在有什麼異同？

首先標題叫「豫防須知」，我查了一下，當時的日文真的就用「豫防」
而且，日本那時候的「傳染病豫防法」是明治30年(西元1897)就頒佈了！距離現在124年！！

「臺北防疫組合于目下流行惡性感冒。配付豫防須知。盖以流行性感冒病原菌。重者則在患者排出之鼻汁咯痰諸細菌中。餘如患者四圍空氣中有混在者。亦能由吸入而感染之。故左開各項。宜各遵守。期勿為本病所冒。是為至要。」
那時候把流感稱為「流行惡性感冒」，顯然知道其嚴重度比一般感冒來得嚴重。
那時候，就知道這是「飛沫」的傳染：「病原菌」(當時還不知道是因為病毒所造成)，存在病的的「鼻汁」、「咯痰」中，會在患者四週的「空氣中混在」，能由「吸入」而感染。

第一、為慰問患者。所入患者家之事。宜一切引避。且勿與患家為寢具被服諸借貸。
==> 這是接觸隔離的觀念：勿要染病者家中，勿共用寢具被服。

第二、群集密居場所。如劇場。活動寫真館。寄席等。勿亂入。
==> 避免群聚，勿到人群聚集的地方。「寄席」是能觀賞日本傳統娛樂的設施場所。

第三、常清潔家屋內外。使室內空氣流通。且乾燥。雖健康者。亦時時宜以一萬倍之過滿俺酸加里液。或五十倍之硼酸水。以為含嗽。
==> 居家消毒通風。那時候還建議使用「過滿俺酸加里液」（似乎是「過錳酸鉀」？）或「硼酸水」來「含嗽」，這些做法目前都不建議了。

第四、寢具被具等。宜曝露于日光使乾燥。
==> 乾燥日曬

第五、若家族中有罹本病者。可為隔離一室。使得靜養。家族欲接近患者看護之。必常鼻口覆其。覆可包以脫脂綿紗。或單綿紗與木綿。但須煮滾。或曝日光使乾燥。
==> 居家隔離，一人一室。接觸者要戴「口罩」，那時候的口罩材質沒那麼好，用「煮滾」或曝曬重消使用。

第六、勿論與患者接近看護者。即患者之家族。亦宜照第三項所開。以含嗽之。俾免為家族傳染。
＝＝＞口腔消毒預防傳染，此次疫情亦有不少研究，但是，目前仍沒有確實的證據證實有效防此感染。

第七、患者居室。宜使空氣流通且乾燥。掃除之際。勿使塵埃飛散。
＝＝＞空氣流通，以擦拭消毒，別讓塵埃飛散。

第八、患者之鼻汁咯啖。投棄于便所。與夫污染之手巾啖壺。宜注入熱湯。以為消毒。
＝＝＞病人的鼻涕、痰液，要小心處理，用熱水消毒。

第九、本病經過中。往往有肺炎併發之有熱患者。宜速就床褥。受醫師診斷。
＝＝＞可能會有較嚴重的肺炎併發症，要臥床、就醫。

第十、患者雖解熱後。然一週內。尚有病毒散漫之虞。且防其再發。故為自他。皆勿外出。
==> 退燒一週內，仍然具有傳染力，勿外出。

第十一、現有罹他病而療養者。與夫老人小兒。為本病所襲。而陷于重症者。宜益恪守本豫防法。
==> 生病、老人、小孩等抵抗力差的人，染病以後，容易變成重症，更需要嚴格預防。

又右開含嗽所用硼酸。四合瓶一本分者。二錢五厘各藥店皆可買之。經與北藥種商協議。可以便宜購入。
==> 防疫用品官制，可以便宜讓民眾取得。

原來，戴口罩、隔離、消毒、勿群聚，在一百年前就這麼做了！

一百年前，世界各國面對來勢洶洶的世紀疫情，和現在又有什麼異同呢？
推薦大家看這本，由阿金審訂和導讀的翻譯書：
《世紀大瘟疫後的變與不變：西班牙流感的歷史借鏡》

記得之前…很久以前曾經討論過 #止咳化痰 這問題。訪視過程案家經常會問 長輩酷酷嫂，痰很多都咳不出來，希望醫師開藥讓病人不要咳嗽且痰能少一點🙄🙄

對於這樣的要求我心裡都是先翻白眼

想想為什麼長輩會酷酷嫂？是痰？還是口水？呼吸功能好嗎？臥床嗎？意識清楚嗎？活動量夠嗎？翻身拍背做得確實嗎？有存管路嗎？水分攝取夠嗎？

臥床有胃管的個案吞嚥功能差(不然自己吃就好不用留胃管)，口水積滯喉頭呼吸感覺聲音比較大，不一定是痰卡著，如果聽到淅瀝呼嚕像喉嚨處淹水比較多是口水，側臥後引流或用棉棒沾水挖除多少可以緩解，不要躺直直的那樣，會被自己的口水嗆到，若是沒有確實清潔口腔，這樣的哽嗆可能就會造成吸入性肺炎。如果個案意識清楚鼓勵自主活動，增加肺擴張活動，以利分泌物排除。如果意識欠清，照顧者就需要經常協助翻身拍背做被動活動。沒有好好確實拍背都先別想抽痰，因為只會抽到口水，痰還在肺裡面。(說來話長…以下先省略3000字)
照顧者天真的以為「化痰藥」就是吃了以後痰會不見，錯錯錯…化痰只是讓痰液變稀釋，不要太黏稠，好咳一些，但是如果給太多，痰變得很稀像水龍頭一樣，一直咳不完，加上長輩體力又差，就會感覺怎麼一整天都在咳……。再來照顧者以為聰明就會代替病人表達要求醫師開一點「止咳藥」，原來已經被搞到很稀就排不完的痰這下又要他止咳，那……到底那些痰是要排除還是要留著呢？我也很難解釋照顧者這樣的邏輯。

再來聊止咳藥…
不知道大家有沒有看過止咳藥水包裝說明：喝下後不要再喝水。為什麼？藥物從口入經喉嚨蓋住纖毛減少活動，作用像是川貝枇杷膏或喉糖或龍角散涼涼的，達到止咳效果，吃藥若喝水就沖掉藥物停留喉嚨抑制咳嗽反射的效果，那若個案有胃管，藥物直接不經過喉嚨直接灌入胃…那…那…作用是要有病治病無病強身嗎？

訪視若是遇到檢視用藥有一堆止咳化痰藥的病人我都超級頭痛…可能是照顧者描述病人症狀過程太在意 止咳與化痰 的問題了，反而疏忽其實 #咳嗽才是保護身體的正常反射，不要去抑制，尤其是臥床長輩們。

好了，講完，累爆。
麥勾 開/吃 那麼多味素藥 好嗎？
確實翻身拍背活動才是王道