右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

關關難過關關過。

我有一些老病人，所謂的「老」是指跟著我五年以上，有些甚至是多年前我在其他醫院服務時就認識。這類病人都有一個特點，要不是開過很多次刀，就是當年千鈞一髮救活。基於長期培養的信任感，所以大小事都找我，或者是病情錯綜複雜，其他醫師想接手，也不知道怎麼幫忙。

這些病人都不必替他們預約，沒事他們都不會出現，反正有事就會自動到門診報到，或是掛急診要找傅醫師～～

壞死性胰臟炎就是其中一種，死亡率超高，就算救活也非死即傷，病人常會有各種大大小小併發症，會一直需要來醫院。

有個病人（太多年已經算是朋友了）2013年因為壞死性胰臟炎開了好多次刀，救活之後一直在我門診，但這些年當中陸續又發生過出血、感染、各種大大小小莫名其妙的併發症。

每一次都在驚濤駭浪中治好，我已經算不清他到底幾進幾出加護病房，病危通知書到底簽過幾張？

最後一次回診已經是半年前，我以為暫時沒事了。

前不久他來掛急診，這次可不得了，是很罕見的後腹腔膿瘍合併縱膈膿瘍。胸腔外科同事幫他開刀引流之後，病人一直想轉到我的病房。

和胃腸科醫師討論過，我希望能從十二指腸放一枝胰臟支架，或許可以讓膿瘍改道流回腸子，否則從胸腔引流管每天源源不絕流出來，永遠都不會好。

坦白說，我沒有把握這樣會有用。

胃腸科醫師說他可以盡量幫忙，但也沒把握是否有用。

我和家屬談了好幾次：「如果保守治療失敗或無效，就只剩下手術了。但是他過去已經開過七八次刀，這次要做壞死胰臟切除，幾乎是不可能的事！要做會死在手術檯的心理準備。」

我幾乎可預期，這是不可能成功的手術，無法想像要在無止盡的沾黏中找到腹部深層的標的物，還要克服出血與腸道破裂......

內視鏡室，腫脹的胰臟怎麼樣都放不進導管，胃腸科一試再試，我也在檢查室裡跟著著急（多年來的習慣，有些病人的重要檢查，雖然我不是執行醫師，但我都會到檢查室裡關心進度）。

「再試一次，不行我也沒辦法了！」執行的胃腸科醫師是我認識多年的學長。

「拜託你！」

最後一擊成功了，當我看到導管順利放入那一刻，有種快要哭的感動。

病人在接下來幾天，有戲劇性地進步，因為我跟病人太熟了，熟到可以挖苦他：「你真是命大～～又讓你過一關！」

感謝進步的醫療，感謝有團隊的幫忙，讓一個直接威脅生命的問題，用一個看似很普通的處置就解決。

但這其中是醫師多年的功力與經驗。

關關難過關關過，病人雖然很感謝我，但我更感謝這個強大的團隊。

1090418.鼠疫第2篇
早安，各位朋友
純醫的第23篇鼠疫第二篇
@1090418(六)A篇.鼠疫的臨床症狀。
昨天台灣武漢肺炎確診再度零病例，總數維持395名，世界排名第107名，值得高興，但不能掉以輕心。
@本文
今天我們將談到鼠疫的臨床症狀
鼠疫是以老鼠為主的螫齒類動物傳染病，當這個病在鼠間傳播時 鼠身上的跳蚤，不管在活的老鼠或者死去的老鼠身上吸有帶著細菌的血液，牠會找到活的老鼠繼續傳染這種疾病，或者直接叮在人身上傳染給人，人再傳染給人，形成:鼠-蚤-人-人。
跳蚤在老鼠身上吸附帶有病菌的血液後，這些病菌會在跳蚤胃裏繁殖形成菌栓堵在胃裏，當跳蚤吸附人體時，這些菌栓就反胃進入人體內，就這樣引起感染。
也有些是因為在人身上
引起皮膚癢，人抓破皮膚順便把細菌帶入血液中。
進入人體的病菌，由淋巴管至淋巴結繁殖，引起淋巴結腫大，稱為腺鼠疫
。
進入淋巴結的病菌大量繁殖，隨即由血液進入全身的器官，如果進入肺部叫做繼發性肺鼠疫，如果直接由人對人的呼吸道傳染，叫做原發性肺鼠疫。
以肺鼠疫為基礎，由肺部進入血液形成敗血症叫做繼發性敗血症，如果直接進入血液並在裡面迅速繁殖叫做原發性敗血症。
1.腺鼠疫，淋巴結常和附近組織融合形成大小腫塊是主要的臨床症狀佔85-90%，淋巴結會化膿潰爛隨之病情舒緩，
2.肺鼠疫是最嚴重的，死亡率相當高，在24-36小時內，出現劇烈胸痛，咳嗽，大量血痰，呼吸急促困難 顏面青紫，如搶救不及，往往在2-3天內死亡。
3.敗血性鼠疫就像其他細菌引起的敗血症一樣，多重器官出血及死亡，三天內100%死亡。
以上是鼠疫的臨床症狀介紹，因為抗生素的發明使得鼠疫現在沒有那麼可怕，但我們還是要重要防範這一個疾病。
明天我們將介紹人類第一場生化戰爭，那是發生在將近700年前的事情，請大家期待。