【奇蹟？車禍昏迷頸椎斷裂卻沒傷到腦神經！】

今天這篇的兩個小病人出自《機智醫生生活》第二集，
如果還沒看過不想踩雷的朋友先左轉退出噢～

這次的兩個case篇幅都很短，
場景也很類似：
都是急診照會安政源醫師，
所幸兩個小朋友都無須緊急開刀手術，
但之後安政源的反應卻大不相同。
仔細重看之後會發現這兩段劇情相當有意思！

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第一個小朋友政厚因為腹痛掛急診，
實習醫師可能因為懷疑有腹部急症需開刀而照會外科。
但急診Fellow裴俊熙醫師診斷後，
發現只是因便祕造成的腹痛，
灌腸之後就沒事了。
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「因便祕造成的腹痛」在小孩子真的相當常見，
我大女兒也有發生過。
特別好發在晚上睡覺的時候，
小朋友看起來真的非常非常痛，
痛到哭、痛到睡不著，家長只好趕快帶去掛急診。

當然腹痛其實是有很多嚴重的急症需要排除，
並不是每個孩子腹痛就是便祕這麼簡單～
比如說急性闌尾炎、腹膜炎、腸套疊等等，
需要有經驗的醫師仔細地鑑別診斷。

裴俊熙醫師迅速正確地診斷並解決了孩子腹痛的問題，
同時也安慰媽媽不用自責。
安政源在旁邊微笑看著，對她的處置非常滿意。

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第二個小朋友柱煥因為車禍被送到醫院，
頸椎、胸骨、骨盆骨折，
同時腹腔出血造成出血性休克。
進行急救且要照電腦斷層(CT)檢查腦部的時候，
外科R3張冬天醫師向家屬說明病情。
但她覺得小病人沒什麼希望，
並且詢問媽媽是否有幫孩子CPR過？
此時安政源趕到向媽媽說尚未有最後定論，
會盡全力搶救。
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這個病人的細節重點很妙～
顯示了劇組是真的有認真在安排劇情，
而不是隨便亂編。
一般情況下像柱煥這樣的小孩，
車禍昏迷CPR進急診，
多處骨折大量出血至休克，
狀況真的是很糟糕，
張冬天醫師覺得預後不好是很合理的。

但是！不知道大家有沒有注意到，
在鏡頭帶到柱煥小朋友之前，
電腦螢幕上出現了一張他的頸椎X光片，
上面顯示柱煥是第二頸椎(C2)骨折，
而且看起來像是Hangman's fracture絞刑式骨折。

這個骨折常見於車禍，
特點是少有甚至可能沒有神經損傷。
劇組就在這個鏡頭埋下伏筆了！
雖然小朋友出血性休克狀況不樂觀，
要照電腦斷層(CT)檢查腦部，
但如果沒有腦出血或其它情況，
這個小朋友的頸椎斷裂是不至於癱瘓的。

張冬天醫師可能比較沒有經驗，
也比較不會說話，讓安政源非常火大。

醫師真的會常常講模稜兩可的話，
是因為醫學不是純科學。
不像數學、物理、化學等等會有一個標準答案，
醫學很多時候是不可預測的。
我們經常無法百分之百確定病人一定會怎樣，
只能按照機率說明「可能」發生什麼事，
然後我們會盡全力治療。

就好比新冠病毒、武漢肺炎，
每個人感染以後症狀都不一樣，
不一定都會變成肺炎，
不一定會發燒，
但有些人就會很嚴重致死。
我們只能從很多人感染過之後出現的症狀，
統計之後告訴大家「概率」。

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所幸最後小病人腦部電腦斷層檢查(brain CT)正常，
不須找腦神經外科開刀處理。
先止血穩定生命徵象即可。
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第二頸椎、胸骨、骨盆腔骨折不一定需要開刀，
所以到這裡就沒有安政源醫師的事了。

把這兩個場景相似的片段拿來對比，
又如果你已經看過第七集的劇情了，
再回來看這集安政源醫師對裴俊熙和張冬天的態度…
有沒有一種前後呼應的感覺？

劇中主治(學長)修⃫理⃫教導住院醫師(學弟妹)的台詞，
也是相當寫實。
比如說第一集裡面的金雋婠罵人；
還有這裡安政源罵⃫念張冬天的「起手式」，
是大醫院裡面最常見的，
令人莞爾。

『學弟(妹)你R幾？』

【透過mRNA檢測，輔助判斷停針】流浪貓小虎收到科學園的檢測報告：Negative。小虎可以停藥了。這份診斷有多準確呢？我特意翻查了相關論文：http://bit.ly/2NSjnMc （家長如果要做mRNA檢測，建議停針後兩週才做，不要在打針療程中做，後面再解釋）

FIP貓傳染性腹膜炎向來是難以確診的，學術界公認黃金標準是抽取內臟組織作IHC化驗，才能接近100%準確。還有其他辦法嗎？荷蘭Utrecht University的病毒學研究所，於2004年論證了『透過檢測冠狀病毒的mRNA』，以輔助診斷接受441治療的貓貓是否還帶有冠狀病毒，準確率92.5%。也就是說，小虎有92.5%機會擺脫了FCoV/FIP。《GS441治療為何會復發？九大原因》https://bit.ly/36ygMAp

#注意坊間獸醫使用的快速測試testkit是不能直接檢測FIPV的！它們只能檢測FCoV，而50貓可能有FCoV。不要用快速測試test kit來確診FIP或做停針判斷！

停藥絕對不只是依據這份mRNA報告，必須還要血檢判斷，以及獸醫的臨床診斷，三者結合。我會審慎樂觀去看待『康復』，小心經年累月繼續觀察，繼續供給營養品，不敢鬆懈。跟獸醫商量之後，為了鞏固康復，小虎雖不需要加入免疫療法，但會口服441藥丸到14週才正式停藥。屆時應該是經歷了46日打針，52日口服，合共抗戰98日。

小虎6月5日病徵和確診：http://bit.ly/2HQMYlo
第一周441治療救命記錄：http://bit.ly/2HQxKg5

【什麼是mRNA？】
它是合成蛋白質必須的一種RNA，它承載了DNA的遺傳信息，等於合成蛋白質的說明書、範本，它承載的訊息指導其他遺傳密碼如何正確地合成各種蛋白質。沒有它，便不能合成蛋白質，包括病毒在內。所以，mRNA叫做messenger RNA（信使RNA、信使核糖核酸），即是郵差叔叔。

貓冠狀病毒FCoV的複製，必須由FCoV相關的mRNA指導完成。如果體內沒有檢測到這種mRNA，即是體內沒有病毒複製活動。mRNA在遺傳密碼中的意義和地位，可參考：http://bit.ly/2MXH2ed、http://bit.ly/2MVqFik

【荷蘭實驗mRNA檢測FIP過程簡述】
1）98隻貓樣本，解剖屍體檢驗了內臟組織，其中81隻100%確認FIP，17隻死於其他疾病
2）從這些貓的全血中，分離出會被FIP病毒攻擊的peripheral blood mononuclear cells （外周單核血細胞。另一種最常被攻擊的是巨噬細胞）

#研究人員這個作法非常關鍵而且聰明，因為FECV是不會侵入單核細胞的，但FIP可以。因此，在單核細胞檢測到FCoV，那就是FIPV病毒的訊號了。這裡有些複雜，請先了解FECV和FIPV的分別：http://bit.ly/38TFhWE

3）使用RT-PCR逆轉錄方法，檢視其基因序列，放大成基因圖譜（PCR技術發明者Kary Banks Mullis獲得1993年諾貝爾化學獎）
4）使用顯微技術，檢測其中FCoV冠狀病毒家族相關的mRNA

【實驗結果】
1）81隻FIP貓中，成功在75隻單核血細胞樣本發現FCoV相關的mRNA。所以這種檢測手段的『準確率應是92.5%』
2）在17隻非FIP貓中，完全檢測不出FCoV相關的mRNA，100% (如果你用來確診FIP，其實不太適合。不要以為陰性就一定不是FIPV。太複雜，先不說了）
3）論文中同時引述多個研究結果，論證了為何檢測FCoV病毒的mRNA跟FIP診斷有密切關係。研究人員從Dr Pendersen在1987年發現了豬的冠狀病毒出現在貓的糞便中說起⋯

#如果貓有FIP並已經開始注射GS441，中途去檢測mRNA的話，檢測到陰性的機會很高。因為GS441的責任就是中止病毒繁殖，所以會檢測不到mRNA反應。所以，如果要做mRNA測試，建議停針後兩週才做。

看完論文，更清楚知道領導『#GS441524 病毒抑製劑療法』的Dr Pedersen，在幾十年來對FIP研究的領導地位和偉大貢獻（如果你發現幾乎所有FIP相關論文的引用資料，都不可能避開他的名字，就知道他的獸醫學術界地位在什麼層次了）。有賴他和UC Davis School of Veterinary Medicine 團隊，以及其他病毒學家苦苦研究幾十年，一小步一小步的論證，小虎此刻才有了生存的機會。這是一場真正的時代革命。

逃犯條例引爆69大遊行，流浪貓小虎當日已打了第一針441。9月4日，林鄭月娥宣布撤回逃犯條例。小虎同日收到科學院的檢測報告：Negative。小虎可以停藥了，很特別的日子。

大家的貓貓如果中招有了FIP，可以加入這兩個群組求救和查詢。裡面有經驗豐富的管理員。小虎當初不是及時查詢，早已經死了：
【香港：FIP 腹膜炎 (最新資訊) 治療群組】
https://www.facebook.com/groups/fipcatvirushk/
【海外：FIP Warriors群組】
https://www.facebook.com/groups/158363205096283/

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腹膜炎病毒如何突變而來？貓需要隔離嗎：http://bit.ly/38TFhWE
認識GS441是什麼：http://bit.ly/38cqWUO
口服 vs 打針，打針會更有效：http://bit.ly/2ZWpwhr
GS441治療為何會復發？九大原因：https://bit.ly/36ygMAp
小虎的營養品清單：http://bit.ly/2NNkbBm
恐怖的fip腹膜炎腦神經病變：http://bit.ly/2Qt7uNj
小虎6月5日確診病徵記錄：http://bit.ly/2HQMYlo
第一周441治療救命記錄：http://bit.ly/2HQxKg5
透過mRNA檢測輔助停針：http://bit.ly/2MGg34f
甚麼是 #FIP：http://bit.ly/2NOtEc6（中譯：http://bit.ly/2NLvJFO）
#GS441524 病毒抑制劑研究報告：http://bit.ly/2XEemN4、http://bit.ly/2JzCsib（中文版：http://bit.ly/2JZLaGU）
治療嚴重的眼部腦部病變：http://bit.ly/2SosZAA、http://bit.ly/2Zb71jW
腹膜炎的一切知識：http://bit.ly/2HPPKab
看懂驗血報告：http://bit.ly/2HgXulr（中文：http://bit.ly/2ZmUdHp）
#cat #FIP #傳染性腹膜炎 #kitten #貓傳腹 #GS441

宿霧算是熱鬧的地方，但是薄荷島和週遭浮潛的小島，是真的滿落後的。

雖然幾乎都是木屋甚至草屋，沒有自來水和抽水馬桶，可是看起來當地人也習慣這樣的生活。我們在吃午餐時，一群當地的孩子就在海邊游泳玩水，無憂無慮很開心。

P：「其實這樣的生活也不錯，我們看來很落後不可思議，其實他們也很單純很快樂。」

史：「生活方式這些我覺得都還好，我只是想到醫療，在這裡如果生病會很麻煩。」

P：「那是因為台灣的醫療很方便很進步，所以我們的要求提高了，當整個島（或是區域）的資源就是有限時，或許大家對醫療的標準不會那麼高，一旦生病或受傷，比較能認命。」

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行醫這些年，一直都有點感觸，這趟來菲律賓，更加重這種感覺：很多民眾，覺得人不會死。或者說，不能接受人會死的事實。

當科技越進步時，對生活品質的要求越高本來無可厚非。例如原本對交通的要求，只是往返於兩地之間，但當公路鐵路航空運輸發達後，就會開始要求速度，當通勤時間縮短後，就要求班次應該準點，而且事故率必須下降。

因此台灣醫療的進步、便利與便宜，讓人民對健康的要求越來越高。疾病要早點診斷，診斷出來必須藥到病除，然而對醫療的不確定性與風險，也越來越難以接受。

只是健康的終極要求是什麼？長生不老？永生不死？不能有併發症？發生併發症一定會好？

幾年前我遇到過一個醫療爭議事件，差點釀成醫療糾紛。一個九十五歲的老太太腹膜炎接受手術，術前已經言明不開一定會死，但開了也勢必很難恢復。

「沒問題的！我媽媽平常都很健康，還可以上街買菜，他一定可以恢復的！」術前家屬自信滿滿，即便我必須一直潑他們冷水：「你們一定必須做他不會恢復的心理準備。」

可惜他們好像還是聽不進去。

果然術後手術部份沒什麼問題，但年紀太大呼吸一直恢復不順，必須長期使用呼吸器，接著衍生出來的就是肺炎和一堆有的沒的併發症，後來在加護病房病危。

從術後起每天，我都說明非常多遍這些變化，家屬完全沒辦法接受，一直咬著：「開刀前都沒有這些病，開完刀就跑出來了！」「明明是開肚子，為什麼其他器官會受影響？」

講到最後衝突的引爆點是，我說：「請各位理解，一個用了九十五年的身體，其實很多器官的功能都在退化，請接受人會老以及人會死的事實。」

然後家屬就大爆炸了：「人會老會死不必你告訴我！但是他原本都好好的，現在就是不應該死，除非是你醫療有問題！」

細節不再多談，總之是個不太開心的回憶。

回到旅行的心得，資源有限的地方，或許「惜福」兩個字比較有其意義（給個100匹索，約台幣60元，服務員就開心的不得了。）

資源的充沛與進步，某種程度是助長了不正確的期待。