멍 瘀青
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常常聽到有人不明瘀青
民間傳說就會說是被鬼打之類的，之後就會開始生大病
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其實不明瘀青來自於血管較脆弱
瘀青就是因為血管破裂來的
不明瘀青出現時
的確是身體帶給自己的警訊
因此生大病也變得理所當然
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不明瘀青當注意⚠️
一、紫斑症：
紫斑症（purpura）是一種自體免疫系統的疾病，是皮膚上出現紅色或紫色斑點的狀況，在施予壓力時不會變白，直經通常介於0.3到1cm（3-10mm）之間，如果大於1cm則是瘀斑，紫斑症可能是血小板疾病、血管疾病、凝血障礙或其他原因引起，在兒科常見的是免疫性血小板減少症（ITP）及過敏性紫斑症（HSP），這種疾病除了會造成出血外，還影響其他器官，例如黏膜出血、關節出血、腸道出血、尿道出血等。

二、急性白血病：
急性白血病（血癌）會導致人體出現一些莫名的淤青，當患者的造血幹細胞出現惡性變化時，骨髓中的原始細胞以及新生細胞都出現了異常增生的情況，就容易導致身體造血能力受到抑制。此時患者會表現出感染、出血或者貧血等情況，皮膚表面就會出現明顯的瘀青。

三、血友病：
血友病通常是一種遺傳或基因突變造成的疾病，主要是因為體內凝血因子濃度不足，血液無法凝固止血，其中以第八凝血因子最多，其次為第九凝血因子，有少部分的患者是因為缺乏其他的凝血因子，導致血液在凝固期因為缺乏凝血因子而無法自然凝固，因此容易造成皮下出血，進而形成表皮瘀青的狀況。

四、肝功能惡化：
人體的第2、7、9、10凝血因子是由肝臟製造，而維他命K是肝臟製造凝血因子的輔酶，當肝功能嚴重惡化（例如肝硬化、肝衰竭等）或維他命K缺乏時，肝臟無法製造出足量的凝血因子，使得凝血時間延長，導致凝血功能受損而產生瘀青。

此外，肝硬化等因素可能引起脾臟腫大，骨髓產生的血小板在脾臟中遭到過度破壞，造成週邊血小板數量減少，此時凝血因子缺乏再加上血小板數量不足，身體就容易出現瘀青。

五、腎臟功能惡化、尿毒症：
腎臟病患容易出現皮下出血與瘀青的狀況，除了跟每次洗腎的廔管穿刺受傷外，最常見的原因是病患使用抗凝劑使用過量、或是服用過多的促循環藥物與保健食品（如阿司匹靈、銀杏、魚油）。此外，也有高齡的腎臟病患是因為尿毒症慢性發炎，或是老化造成血管的脆性所導致。

六、系統性紅斑性狼瘡：
罹患系統性紅斑性狼瘡的患者是屬於自體免疫功能較差的人，由於出血控制不易，容易引發血小板數量不足，輕者表現在皮膚出現紫斑或瘀青的症狀。
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#謝孟樵醫師課後第6篇
#最新梯次即將額滿
#新思惟學員天天有發表
　
#文章介紹
　
在頂尖期刊要登個案，並不是靠稀少，而是靠意義。謝孟樵醫師團隊的這篇文章，提供了蠻好的示範。
　
文章只以兩段簡短介紹，並配上三張圖。一開始介紹患者的臨床診斷過程，第二段介紹這個疾病與鑑別診斷建議。
　
鋇劑檢查一般被認為是較為過時的診斷技術，由於腸道的重疊、胃腸道準備不足等原因，可能造成瘜肉與癌症的誤判之外，在看到病灶後無法直接做切片，也輸給大腸鏡。
　
但在這個例子中，對於較深的潰瘍，大腸鏡沒辦法看見到底潰瘍深到哪裡、通到哪裡，反而是能夠自由流動的鋇劑造影，可以很容易地取得相關資訊，更進一步能以電腦斷層掃瞄，做精確的定位。
　
這類疾病，術前的診斷率很低，但偏偏術前對解剖的釐清，對於手術本身很重要。綜合以上的分享，本例對臨床一線醫師的啟發很有意義，於是獲得刊登。
　
#期刊介紹
　
Clinical Gastroenterology and Hepatology (CGH) 創刊於 2003 年，是美國胃腸病協會 (AGA; American Gastroenterological Association) 的官方期刊之一。
　
2018 年的 impact factor 為 7.958，在 Gastroenterology & Hepatology 領域排名為 Q1(8/84) 期刊。關於平均審稿週期，網頁公告為「小於兩週」，接受率約 12%，屬於投稿難度高的期刊。
　
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太驚人了！太驚人了！
2020 年 8 月 PubMed (SCI) 追蹤_共有 68 位 (72 篇)。
　
以下是 2020 年 8 月這 72 篇的組成：
Original article x 46（Clinical 30, Basic 5, NHIRD 8, Meta-analysis 3）
Letter x 8
Review x4
Case report x 12
Image x 1
Editorial x1　
　
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前前後後跟著老師寫論文、跑統計、投稿，但有種不踏實的感覺嗎？
　
覺得實際上缺乏扎實的寫作方法論嗎？
　
對於投稿策略也沒有想太多，投稿常常被拒絕，寫論文越來越失去熱情，但又想成為一位獨立研究者，到底該怎麼做比較有效率？
　
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[快訊] 陳建翰醫師團隊，關於減重手術後，以評分系統預測半年後體重下降幅度之研究，獲 Scientific Reports 刊登！
　
[快訊] 梁宗榮醫師團隊，關於胃造口管在更換時錯位之個案報告，獲 Gastrointestinal Endoscopy 刊登！
　
[快訊] 劉文智醫師團隊，報告兩例嚴重膝蓋外傷併發感染並重建成功之個案，獲 Journal of Orthopaedic Surgery (Hong Kong) 刊登！
　
[快訊] 李紹榕醫師團隊，關於混合式手術醫師作為微創時代的心臟手術主力之致編者信，獲 The Annals of Thoracic Surgery 刊登！
　
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#吸入性肺炎

從實習醫師到主治醫師常遇到的情境
年老病患以及有曾中風患者是高危險族群
因為老年患者 #吞嚥困難 或異常常被低估了
使得喝液體的食物容易嗆咳
這還是要特別小心

有該問題不知去哪評估
耳鼻喉，復健科，神經內科都是可以先做評估
復健科則有吞嚥復健
不是每個吞嚥困難的病患都離不開鼻胃管

有時為了避免患者吸入性肺炎
插了鼻胃管或作胃造廔
但卻也剝奪了他最基本吃的權利
也許李前總統也希望有基本人權
所以既使可能嗆到，仍沒有見到鼻胃管或胃造廔

在腸胃科裡
吸入性肺炎則免不了在胃鏡同意書裡會提到
既使插管手術的患者也要預防吸入性肺炎

為什麼老年人麻醉或胃鏡檢查風險較高
其中一個就是怕吸入性肺炎
一旦發生，老年人肺功能不佳，常可能併發肺衰竭
後面就是插管，氣切等不好的故事
所以空腹八小時才能作胃鏡或麻醉
就是避免吸入性肺炎的發生

上次有一個患者回答我，叫我禁食八小時，又沒說不可以吃檳榔，檳榔吃完會吐出來，應該不影響吧！結果胃鏡做進去就是很逼真的假胃出血，還好他沒嗆到，不然應該是世界首例因檳榔汁引起的吸入性肺炎，台灣奇蹟

胃食道逆流嚴重的患者真的也會有吸入性肺炎的風險
所以當胃酸因為平躺逆流到口腔
睡著若沒有正常吞嚥的功能
可能就會嗆醒

我最愛的外公，也是94歲高齡
一口痰卡住就走了
當時我還在北榮當實習醫師跟查房
晚上趕回桃園家中迎接的是冰冷的遺體

在大家都在感念李前總統的一生之時
我做一點不一樣的分享