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腰椎穿刺禁忌 在 臨床筆記 Facebook 的精選貼文
#teaching #pe
眼睛檢查
在理學檢查中,眼睛檢查是除了生命徵象(血壓、脈搏、呼吸)及意識檢查之外的第一步:視力/視野/瞳孔的大小及對光反應是否正常,結膜變白是貧血、鞏膜變黃是黃疸等。眼底鏡(± 散瞳劑)則能看是否有高血壓/糖尿病視網膜病變,還有在做腰椎穿刺前一定要用眼底鏡看病人是否有視乳頭水腫(代表高的顱內壓,症狀是頭痛、噴射式嘔吐、高血壓、心跳慢、呼吸慢),如果有就是禁忌症。
有一次我遇見一位慢性腎臟病(CKD)第五期的歐吉桑,他除了有高血壓、最近數年的視力模糊以外沒有其他的病史。飯前、飯後血糖正常、糖化血色素正常、有輕微的蛋白尿(ACR 0.6 g/g cr),超音波的腎臟大小正常。我問住院醫師他是否有糖尿病(因為糖尿病腎病變是 CKD 最常見的原因,而且病人的腎臟沒有縮小),雖然糖尿病腎病變的特色是嚴重蛋白尿,但是最近的研究發現有高達 40% 的病人沒有蛋白尿。他說:「沒有」。
於是我請他照會眼科,結果有糖尿病視網膜病變,於是診斷為糖尿病腎病變(不需要做腎臟切片)。糖尿病 CKD5/洗腎病人的血糖變動性很大,可能很高、可能很低,甚至也可能正常(「燒盡」)。其原因是嚴重 CKD 會讓胰島素堆積/無法代謝、腎臟葡萄糖新生作用下降、胰島素阻抗性,前二種因素讓血糖下降,後一種因素讓血糖上升。要注意的是當一個本來控制不良糖尿病人的血糖逐漸變低時,有時候代表的是腎功能變差了:「正常」有時候卻是「不正常」。
當一個病人的眼睛發亮(「炯炯有神」)的時候,表示他已經進入恢復期了;相反的當一個病人的眼睛灰暗無光的時候,表示他還在急性期或是已經惡化了。
美國波士頓愛樂交響樂團指揮家 Benjamin Zander 說:「成功不是在於財富、名聲以及權力,而是在你的周圍有多少隻發亮的眼睛。當你看到發亮的眼睛,你就知道你做到了」,當你看到病人發亮的眼睛,你就知道你做到了。
人們留下的痕跡
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眼睛的亮度
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「阿凡達」的教訓
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