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2020-05-01 15:25:34
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腦幹出血會好嗎 在 Kwongchunyu Instagram 的最佳貼文
2020-04-28 23:36:15
《掛念妳》鄺俊宇 有沒有幻想過,妳的好姊妹會忽然不在人世? 這女孩與那女孩自小就相識,彼此的青青裡都有她,記得女孩初中時開始拍拖,那女孩還曾抱怨過她重色輕友,但後來呢?到那女孩戀愛了,她對女孩說:「我終於明白妳戀愛時的心情了。」 真有趣,兩位女孩一起成長,她的故事裡有她,她的故事裡也有她,這女孩...
腦幹出血會好嗎 在 Facebook 的精選貼文
這幾天,AZ 疫苗是否與腦靜脈竇栓塞(CVST)有關的報導很多,也引起民眾對AZ疫苗的疑慮。
截至3月16日,歐洲經濟區與英國共有約2000萬人施打AZ疫苗,共有18起腦靜脈竇栓塞(CVST)疑似與AZ疫苗有關。
文獻記載,腦靜脈竇栓塞(CVST)每年約有 3-4/1,000,000 的發生率。
專家們會去計算,這個發生率,有沒有超過「背景值」?
如果沒有超過「背景值」,他們大概很快就會說「無關」,就像之前的死亡事件、顏面神經麻痺、甚至是一般的靜脈血栓或者是肺栓塞。
但是,針對腦靜脈竇栓塞(CVST)案例,歐洲藥管局現階段仍無法證明這些與疫苗有直接關係,仍需要進一步的分析。
我的猜測是,他們計算起來,腦靜脈竇栓塞(CVST)的發生率,可能真的有比「背景值」高!
但是,這樣就代表腦靜脈竇栓塞(CVST)和疫苗施打有關係嗎?
我覺得不一定!這個就是我今天要談的重點:
1. 刻意的關注,會提升一個少見疾病的診斷率!(因而提高所謂的「發生率」)
2.少見疾病的「背景值」發生率,是有可能是被低估的。但是,隨著先進檢查,例如「有顯影的電腦斷層」、核磁共振靜脈攝影(MRV)的廣泛被使用、臨床醫師的警覺意識提高,是有可能提高診斷率,進而的提升所謂的「發生率」,因此,背景值發生率,未來也可能會被修高的。拿以前的「背景值」發生率來比較,對於診斷困難的疾病,可能不太適合。
3.腦靜脈竇栓塞(CVST),它不像「死亡」或者是「顏面神經麻痺」那麼顯而易見、這麼「容易被確診」。
所以,病人原來是不是就有這個疾病,還沒被診斷出來,但是,因為接受了疫苗注射,受到了比較多的關注,安排檢查相對比較寬鬆,因而被診斷出來?還是真的是在疫苗注射後引起的免疫反應所導致的,是專家們需要去釐清的,但是困難度很高。
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腦靜脈竇栓塞(CVST)可能會產「腦中風」和「腦出血」,但是,和我們一般所知道的「腦中風」是不一樣的。
一般我們所說的「腦中風」是因為「腦動脈」阻塞造成的。
腦靜脈竇栓塞(CVST)相當少見,只有占腦中風比例的不到 1%,也就是100個腦中風的病人當中,不到一個是因為「腦靜脈/靜脈竇」的栓塞造成的。
當一個疑似腦中風的病人被送到急診,醫師們大部分會先想他是「腦動脈」阻塞的中風,不太可能在第一時間想到他是腦靜脈竇栓塞(CVST)。
只有在他的臨床或是影像「表現不太尋常」的時候,我們才會想到他可能是那小於1%的機率的腦靜脈竇栓塞(CVST)。
腦靜脈竇栓塞(CVST)是真的很少見,每年大約只有 3-4/1,000,000 的發生率,也就是在100萬人當中,一年的時間內,也只有3、4人會發生這個病。
更困難的是,頭痛是腦靜脈竇栓塞(CVST)最常見也是最早發生的症狀,而且可能是慢性或是亞急性,或者是時好時壞。
也就是說,如果他的症狀只有頭痛,而且又時好時懷,那麼他很可能不會被診斷出來,因為頭痛太常見了,而且原因太多了,醫師很難會想到腦靜脈竇栓塞(CVST)這個診斷。有時候,需要到他出現其他的症狀(例如昏迷、癲癇、視力模糊),才有可能被安排做進一部的腦部檢查,因此,腦靜脈竇栓塞(CVST)的診斷是很常會被忽略或延遲的。
難上加難的是,如果他只是被安排做腦部斷層掃描(沒有打顯影劑),那麼,很高的機會,他是沒辦法被診斷出來的!(必須要做「 有顯影的電腦斷層」、或是核磁共振靜脈攝影(MRV),才能診斷出來)
你可以想像,平日當中,可能就有腦靜脈竇栓塞(CVST)的病人,因為頭痛出現在急診或是門診當中,而被當成是「一般頭痛」處理。
那麼,什麼時候,他們會比較容易被診斷出來呢?
就是當這個病受到「關注」,引起醫療人員的注意,醫師就會特別多想到這個診斷,或是多加做檢查!現在這個時候,如果打完AZ疫苗而出現頭痛的病人,醫師就會覺得需要安排檢查,以確認是否有腦靜脈竇栓塞(CVST)?這些腦部影像檢查的數量,自然是比平日多!檢查一多了,是不是比較容易診斷出平日比較少被診斷的疾病呢?
來跟各位分享一個腦靜脈竇栓塞(CVST)病人。年約40幾歲女性,經常頭痛,時好時壞,大部分自己吃止痛藥,看過幾次門診,當然,不會有人去懷疑她是腦靜脈竇栓塞(CVST),這是很正常的一件事。
有一回,她頭痛得很厲害(她說從來沒這麼痛過),還昏了過去,被送到急診,雖然已經清醒,當然,這個時候,她就會被安排做腦部斷層掃描(CT)了,只是此時,急診醫師想的是另一個比較常見的診斷:「腦動脈瘤破裂併蜘蛛網下出血」。結果,電腦斷層是「正常!」,所以,如果她此時症狀改善,她就會被放回家。
可是,她在此時吐了,還昏了過去。急診醫師馬上多了幾個可能的診斷:腦炎、腦膜炎、小腦或腦幹梗塞... 所以就會再多安排一些檢查,包括腦脊髓液(CSF)檢查,和腦部核磁共振(MRI)。腦脊髓液有一點點異常,於是她被當成病毒性腦炎先治療了。然後腦部核磁共振(MRI)發現了小腦有個很小的中風,也可能就此「結案」!
可是,珍貴的是,急診醫師在安排腦部核磁共振(MRI)檢查的時候,有先和腦神經科醫師討論過,而這位腦神經科醫師因為最近剛好有診治過腦靜脈竇栓塞(CVST)的病人,於是就請急診醫師加做了一個核磁共振靜脈攝影(MRV)(針對一般疑似腦中風的病人,是不會安排MRV檢查的),然後,這個病人的腦靜脈竇栓塞(CVST),就這樣被診斷出來了!
各位知道,接下來,急診醫師看到類似年紀的女性頭痛來,腦海裡就會閃過「腦靜脈竇栓塞(CVST)」這個可能性,可能就會放寬安排核磁共振靜脈攝影(MRV),當然,大部分檢查起來,應該都會是「正常」的。但是,也有遇到,就因為大家的「警覺意識」增加了,而連續「抓到」兩個腦靜脈竇栓塞(CVST)病人的情況!
前面的介紹,主要是要讓大家知道,面對一個少見的疾病,媒體的報導、醫師的關注、被提醒要留意,是有可能增加它的「發生率」的!(實際上是診斷率的提升)
如果,現在醫師們被告知,要注意,打了AZ疫苗後,可能會出現腦靜脈竇栓塞(CVST)。
那麼,此時,某位年輕經常頭痛的女性、時好時壞,但是,她在打完疫苗以後,覺得比平常痛,所以去看急診。
你想想看,她會不會比較容易被安排做核磁共振靜脈攝影(MRV)?
而她,萬一原來就有腦靜脈竇栓塞(CVST)的問題,會不會在大家都關注的此時,比較容易被診斷出來?當然會!
那她的這個腦靜脈竇栓塞(CVST),到底是巧合的被診斷出來?還是真的是打疫苗造成的?就很難釐清了。
沒有在打疫苗的時候,全國每天都有人死亡或顏面神經麻痺,但是,在大量民眾施打疫苗以後,就有可能剛好本來因為自己本身的慢性病而死亡的人(或是剛好發生顏面神經麻痺),他剛剛在前幾天有打過疫苗。這些死亡/或者有顏面神經麻痺的人,就會被媒體和民眾以為是因為疫苗造成的!但是,專家們會試著努力的去瞭解兩者之間有沒有因果關係。其中最重要的比對,就是這些情況的「發生率」有沒有比「背景值」高?
例如:顏面神經麻痺的發生率約是每年每十萬人有13到34個案,在施打疫苗期間,經過施打總人數和時間區間計算的發生率,如果沒有顯著的比「背景值」高,那麼,我們就很難說,顏面神經麻痺和施打疫苗有因果關係。
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另外一個問題是,COVID-19本身,就被報導過,可能與腦靜脈竇栓塞(CVST)的發生有關。
伊朗報告第一例COVID-19和腦靜脈竇栓塞(CVST)相關的病例
這是一位65歲男性(不是一般臨床上見到的腦靜脈竇栓塞CVST的高危險群)
以意識障礙、癲癇來表現,
斷層掃描發現右側顳葉梗塞性出血
因為位置不是常見的大腦梗塞,所以在核磁共振時,加做了核磁共振靜脈攝影(MRV)
因而診斷出少見的腦靜脈竇栓塞(CVST)
醫師們回頭再看看他的肺部斷層掃描,既使他沒有呼吸道症狀,想說也給他加驗一下COVID-19 PCR,結果竟然是陽性!
文獻:
10.1016/j.neurol.2020.04.013
由於現在疫苗在歐美是全面施打的情況,包括已經感染過COVID-19的病人(可能無症狀,病人本身也不知道自己曾經被感染)。
如果病人打完疫苗後,被診斷有腦靜脈竇栓塞(CVST),可能還是需要再驗一下COVID-19 PCR(甚至是抗體),釐清它是到底是感染後造成的?還是打疫苗造成的?同樣的,這樣的區分,也是很不容易的。
所以,短時期內,恐怕很難說,腦靜脈竇栓塞(CVST) 的發生是和AZ 疫苗施打有關,即使它的發生率真的有比較高。
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在過年前夕,老公突然腦幹出血!
面對這樣的惡耗
太太依然很堅強的帶著兩個孩子
仔細聽著我,向她解說先生的病情
她雖然眼眶紅紅的,但是眼淚並未潰堤
先生的情況很不樂觀,大概就是這幾天了
她決定不再CPR了
這是多麼困難的決定啊!
但是,她知道這是對先生最好的決定
我心裡清楚
當病人無法救治的時候
要救家屬!
我一定要解救這位太太
解除她的內疚與自責
阻止先生的兄弟姐妹們對她的指責
我當著其他家屬與朋友的面前說
「這個腦幹出血,是無法避免的,而且會來得非常突然!可以前一刻還好好的,還在說話、吃東西,下一刻就就突然昏倒,心跳停止!讓大家措手不及!」
會這麼說,是因為有些家屬,就會怪太太怎麼沒有提早發現?
「先生是洗腎的病人,本來就是容易發生腦中風,或是腦出血,是很難避免的。」
會這麼說,是因為有些家屬,就會怪太太怎麼沒有好好照顧先生?
「太太平時照顧得很好。在事情發生的時候,也做得很好,她馬上打電話叫119,依照119的電話指示,給先生進行急救CPR,把心跳血壓拉回來,我們現在才能有這個機會來討論。要不然話,現場就往生了。」
會這麼說,是要肯定太太的付出,解除她的內疚與自責。而且,這些肯定的話,不能只對太太說,要要公開,當著其他家屬面前說,為的是要阻止其他家屬的指指點點,責怪太太。
「我們已經急救過一次了,現在腦幹因為出血,己經沒有功能。腦幹沒有功能,不是會不會清醒的問題,而是無法存活,最長不會超過14天,最關鍵的時間是第三第四天。如果心跳再次停止,再去壓胸、電擊,病人只會折騰,是不會有幫助的。所以,我會建議不要再壓、不要再電擊,讓病人好好的離開,大家覺得如何?」
雖然DNR(不要再壓、不要再電擊)是太太決定的,但是,我會跟其他家屬說,是我建議的,這樣,他們才不會想說是太太不想照顧,才決定放棄的。
「大家如果有什麼習俗的需要,例如拜拜的衣服、符或是符水,都可以拿過來,我們都可以幫忙處理。」
通常聽到這裡,家屬都會露出不可置信的表情,然後如釋負重的從包包裡取出一道符。
這個當然沒問題,這是家屬的一番心意、他們也想盡自己的努力,我們當然要成全。
這樣的場景、這些對話,我不知經歷了多少遍
這一次,我用了比平常更慢的速度在講
因為,太太是外籍配偶
她在我跟其他家屬說明完了,眼淚就潰堤了
也許是她的辛苦,被我肯定了
也許是她的內疚,我幫她解除了
也許是她擔心被責怪,我替她擋下來了
最後,太太跟我說
「醫生,我能不能有一個要求?」
「我先生走的時候,能不能讓我親自幫他拔管?因為他很信任我」
她說完,換我眼眶紅了~
「當然可以!你先生會很感謝你的」
彼此信任是一件多麼珍貴、多麼不容易的事啊!
面對無法救治的病人,關懷是最好的處方
面對無法救治的病人,我們要救家屬
#期許自己,無論在什麼位子,都要當個有溫度的人
認同的話,歡迎分享~
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《後記》
我寫這文章的目有三個:
1.幫辛苦照顧病人的太太說話,尤其是弱勢的太太。他們在照顧的角色方面付出最多,卻也得不到應得的肯定,反而經常被那些「只出一張嘴的親戚朋友」責怪。
2. 寫給那些「只會出一張嘴」親戚朋友看:每一個家庭都有自己的價值觀和在乎的事,無論做什麼決定,都是人家一輩子要去承擔的。旁人如果沒有要出錢養人家一輩子或者幫忙照顧,拜託管好自己的嘴巴!
3.希望醫療人員可以多做一些:家屬要做出困難的決定,需要很大的「愛」與「勇氣」去承擔、去面對其他人的指指點點;同時,面對至親的人離去,會容易有內疚與自責(可能是一輩子的),醫療人員只要多說一句話,多一些同理,可能就可以「解救活著的人」。
【救病人,也要救家屬】
這文章獲得很大的迴響,也有不少朋友,感同深受的留言分享自己無法走出的經驗。
有人私訊留言說,你寫出來不怕有人對號入座嗎?我非常歡迎大家對號入座!
如果你覺得你身邊有這樣類似的人
請給予尊重、給予肯定、給予協助
少一點批評、少一點責怪、少一點指指點點
如果你是醫療人員,你也認同的話
從今天開始:就多想一點、多說一點、多做一點,讓醫療更有溫度!
謝謝大家溫暖的留言~
那就拜託大家用力分享吧!
讓今天暖暖的、通通淚管吧!
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腦幹出血會好嗎 在 Icu醫生陳志金 Facebook 的最佳貼文
假日的早上,我都是照常去ICU查房,但是一般都不會待到會客時間和家屬碰面(因為,那樣我就沒有「放假」的感覺了^_^)
瞭解一下友人昨晚拜託我看的老先生,傳了一則簡訊去拜託老先生的主治醫師。病況真的很不樂觀,我建議老先生的子女,如果心跳停止,就不要壓胸、電擊了。
我也傳了一則簡訊給友人,告訴她,我的建議,她說老先生的女兒已經到醫院了。
「那好,我去和老先生的子女聊聊」原來這女兒我也認識,其實她心裡也有一樣的想法,不想再讓老先生辛苦,我肯定她的付出和決定。
正要離開ICU,專科護理師把我叫住了:「XX standstill(心跳停止)了」
這是一位腦出血的中年人,腦幹已衰竭,前幾天已經談好DNR了,往生是預期中的事。想說,今天即然來了,還是再去跟家屬碰面,肯定一下他們為病人做的決定。結果見到一位陌生的臉孔,原來是病人的哥哥。
「怎麼會這麼突然呢?他那天還好好的,不能再急救嗎?」
他雙手交叉在胸前,看起來有一些情緒、還無法接受弟弟往生的事實。姐姐還在一旁勸說,因為姐姐和病人的太太子女們,早就對病況非常的瞭解,也都有共識,不再CPR。這位哥哥,我還沒機會跟他說過話。
我現在瞭解,專科護理師剛剛為何要跟我報告了,原來她要我來「關心」一下這位哥哥,這是我們彼此共事多年的默契。一旁的值班住院醫師似乎被這位大哥的反應嚇到了,我也正好向他示範一下「針對無法救治的病人,要如何救家屬」~
安撫好了,我就干脆也把昨晚進來,頭部外傷的病人家屬們找到電腦前,拿起一張A4紙把現在的病況、病情可能的進展,邊說邊寫下來,再交給家屬。是啊!對我來說,這只是多花個十分鐘而已,但是,卻能讓家屬的一顆心不再懸著。
「主任,你真的可以回去了啦!謝謝你」貼心的專科護理雖然在催促,但是,我很清楚知道,我在這個關鍵時刻出現,會讓她們今天的班上得更安心,雖然我都只出一張嘴 😊
多花一點時間,讓病人、家屬、同仁安心,也讓自己更安心,應該是值得的吧?雖然早上出門的這身打扮,本來是沒有預期會和家屬見面的,我想,家屬們應該也不會覺得「這位醫師怎麼穿得那麼不專業」吧?
每年這個月圓人團圓的日子,總是還會有人遇到生命的無常,無法度過這個「節氣」,我們也只能盡力而為,再學習放下、讓活著的人安心,畢竟,這就是我們ICU永遠的功課~
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