[微創是一種態度 微創不是自費]

我是個蠻囉嗦愛講話的人😅
在診間反而最怕碰到的是
『我全部都交給你 你要給我負責』
可是常常遇到病患或家屬在我解釋完之後問我

『醫生 你這個是微創的嗎？要多少錢？』

在下圖中看到黑影是脊椎的撐開器
叫做Caspar retractor
我第一次看到它是在韓國進修的時候
回到秀傳之後 發現原來我們醫院也有！
是院內的前輩買的 上網一查 不得了
這個器械是20多年前就被發明出來的
發明的人叫做Dr. Caspar
最早使用在頸椎 後來才使用在腰椎
使用這樣的器械
讓我可以迅速地處理完病灶
當晚病人症狀立刻緩解
開刀的部位也只有三至四公分
並不太疼痛 隔天就下床活動了！

是不是微創手術 端看於醫師的態度與手法
對於軟組織要敬畏要細心保護
最大程度地減少開刀帶來的傷害
這才是微創！

我們的病人是一位越南移工
脊椎內視鏡目前健保並沒有給付
雖然我很想用內視鏡
但我相信使用傳統的器械
但不同的態度與手法
一樣能讓他早日回到正常生活！

#原廠Caspar一組也是要好幾千鎂啊
#開刀是為了讓你走不是讓你躺
#MIS

[ 什麼叫做微創? ]
微創是這幾年來外科的趨勢
我在門診需要開刀的病人
十個有九個會問：醫生 你有沒有在做微創手術？
但是當我試著開始解釋微創手術的概念的時候
每個都是一頭霧水
請聽我娓娓帶來～～～～

首先：
微創的概念其實是指在治療的過程當中，盡可能減少對於正常組織的破壞，以期望能達到縮短恢復過程

1.傷口小就是微創？
在門診常常遇到病患以傷口大小來判斷是不是微創
如果今天傷口只有一公分，但是裡面的肌肉、軟組織都被破壞了，這個就是假的微創。為了讓傷口很小，但是增加了手術的難度以及時間
實際上是讓破壞更加大，這個絕對不是微創！
傷口小是微創的一個方向，但不是全部。

2.微創手術=要自費？
當病人問完是不是微創，下一個問題就是要多少錢？
微創其實只是個概念，只要有遵守這個概念
即使使用的是健保有給付的耗材，這個還是叫微創
所以微創手術跟自費不自費一點關係也沒有

3.那為什麼你還叫我自費？
其實我也想問問健保局這個問題！！
傷口小的手術，可想而知需要花費更多的時間
難度也提高
還要花時間進修去學習這樣的技術
可是我們的醫療系統反而懲罰這樣的行為！
(對不起 我偏激了一點....)
今天健保給付並不會因為你做了微創就多給你點錢
即使我們使用了微創的技術 但是並沒有額外的獎勵
那為什麼還要自虐呢....？
微創的施行很需要有更新的手術器械以及工具
費用都是在付這些工具以及器械
我們行內人常常笑說 我們的技術不值錢....

4.那為什麼你還要做微創手術？
因為病人好...真的！

-------------內心戲的分隔線------------------
對我來說 最好病人都不要來門診 XD
開完刀還持續來看門診的 多半都是恢復很差的....
這個族群的病人負面能量超強
對於急性子的我來說 根本就是折磨
所以只要能讓門診少一點的方法
我都願意去做 XD

以上次內心戲 大家看看笑一下就好
-------------內心戲的終結線--------------------

我都跟我的病人說
我開刀是為了讓你能夠回到以前正常的生活
而不是開完刀讓你躺在床上的
那首先最重要的就是減少開刀的破壞！
開完脊椎內視鏡的病人問我：
「醫生 開完刀我要躺多久？」
我都跟他們說
「你現在就可以起來了.....你是想要躺多久 XD」

微創手術並不是單純指某些特別的手術方式
而是不管什麼樣的手術 但只要遵照了微創的概念
就叫做微創手術。
這個是大勢所趨，而且隨著科學技術不斷創新
將來一定會有更微創的方式！

我想就是，會開跟不會開的差別罷了

再次重申「腰椎滑脫做微創手術不必自費花大錢」，也就是說只要符合條件「全套健保給付可以做微創手術」。
前幾天查房時無意間聽到一段對話…我的75歲阿婆，腰椎滑脫接受微創手術術後第7天，隔壁床是另一位醫師的50歲腰椎滑脫接受傳統手術術後第3天，這位病患的看護以下簡稱甲，病房內某位路人簡稱乙：
甲：為什麼我的病人開傳統的，隔壁曾醫師的做微創？
乙：可能是微創要自費吧！？
我：不！我的病人是全套健保的，完全健保給付是可以做微創手術喔。
甲：那為什麼我們的醫師不幫我的病人開微創？
我：…（我的回答已經不重要了！）

真的！再重申：
全套健保給付可以做微創手術
全套健保給付可以做微創手術
全套健保給付可以做微創手術
太重要了所以說三次！

最近還有一個病患因為某醫學中心「開價」四十萬幫他做微創手術，接著來找我以健保價解決掉了。到底為什麼健保價做得到的東西會搞得動輒二三十萬？！加價購的東西有哪些？實用性或必要性是如何呢？
1.雷納生機器手臂/導航系統：至少加價20萬，既然是所謂的導航系統，目的就是為了讓釘子打得「更準」。但是神經壓迫的減壓仍得靠醫師自己而不是雷納生喔，所以得考慮花這20萬是不是殺雞用牛刀？而且既然是為了讓釘子打得「更準」，那應該是用在複雜變形、退化變形嚴重的脊椎，但這種脊椎開刀治得好嗎？綜合來看花這20萬值得嗎？
2.經皮穿刺型骨釘：兩節要價6至10萬，三節至少12萬。這項東西是值得考慮使用的，但缺點在於因為是完全看不見骨頭外型與骨頭特徵，因此手術當中必須長時間照射X光來確定穿刺的位置，也因而導致輻射線暴露風險，手術醫師長時間穿鉛衣也很累。至於釘子的材質與健保釘是完全一樣的。
3.多孔鉭金屬椎間融合器（即椎籠、籠架）：加價10萬。「多孔」可以抓住更多幹細胞，使骨頭生長得「更好更快」，也因為多孔設計因而必須用特殊金屬才能維持硬度與強度。然而與健保給付的椎間融合器相較，骨頭生長的「長期效果」是一樣的，也就是說同樣追蹤三五年之後，兩者骨生長融合的結果是相似的。因此，是否該花這10萬？見仁見智了。
以上三樣東西全選就已經將近三四十萬了，還有其他一些兩三萬元的「小選項」喔，難怪微創手術給人高不可攀的印象。

為什麼全套健保給付可以做微創手術呢?
1.雷納生我們剛剛已經分析過，其實必要性與實用性是有限的。
2.套用經皮穿刺釘的概念，我們改用「偏心撥筋法」（偏離中心線撥開肌肉筋膜）打釘子（Wiltse approach）。
3.用健保給付椎間融合器。
以上的做法全部加一加是不是不必自費花大錢，健保給付就做得到微創手術了！所以，另一個重點就是要來談到底怎麼樣才算脊椎微創手術？其實重點不在於傷口有幾個洞、傷口到底有多小，真正的脊椎微創概念應該是要「有別於傳統手術的完全保留中心線的骨骼與肌肉結構」。

傳統脊椎手術藉由中心線切開、大範圍剝離肌肉、切除中線骨骼構造（椎弓切除）來達成神經管減壓與植入椎間融合器與打釘，但復原過程肌肉喪失中線骨骼附著處，因而導致肌肉萎縮纖維化，並造成長期更不適的術後背部痠麻無力，而在「偏心撥筋法」（偏離中心線撥開肌肉筋膜）之下，不僅中線構造完整，也可做到有效的神經管減壓與打釘子，若再把偏心撥筋法與經皮穿刺釘做比較，一個穿刺釘的洞要1.5公分，以兩節的腰椎手術來說（左右兩邊每邊要打2根釘子），經皮穿刺法一邊要兩個1.5公分的洞（兩個洞之間還有間距喔），而偏心撥筋法一邊要大約4公分的傷口來打2根釘子，試問傷口大小有差嗎？經皮穿刺釘的錢是不是可以省下來？所以，脊椎「微創」這兩個字的意義與概念不在於傷口有幾個洞或傷口有多小，而是在於要「有別於傳統手術的完全保留中心線的骨骼與肌肉結構」。

總之，只要符合健保的嚴重度規範，全套健保給付是可以做微創手術的，關鍵在於採用完全保留中心線的骨骼與肌肉結構的偏心撥筋法（Wiltse approach, or paramedian muscle splitting approach）。