【打開「新冠病毒」的潘朵拉盒子】
2019年11月17日，中國湖北省武漢市一張胸部電腦斷層掃描（CT）影像出現毛玻璃狀結節（nodule），疑似新型肺炎病例，病因成謎。隨著年關將近，人們在12月開始頻繁奔波各地，武漢市位居中國交通樞紐，陸續發現數起新型肺炎的病例。疫情似乎悄悄蔓延。
　
同年12月30日武漢中心醫院醫師李文亮透過網路社群通知同事，華南海鮮市場出現類似嚴重急性呼吸道症候群（SARS）的病患，應小心防護。不幸的是，李文亮醫師因這種新型肺炎於今年2月7日病逝於武漢金銀潭醫院。
　
英國醫學期刊《刺絡針》（Lancet）特別於2月18日發文悼念李文亮，引述了美國約翰霍普金斯大學彭博公衛學院主任英格勒斯比（Tom Inglesby）的一句話：「世界上最重要的預警系統是，醫護人員意識到某種新疾病正在出現，然後發出警報。」
　
醫學界現在清楚知道這種新疾病是由人傳人的新冠病毒（SARS-CoV-2）所引起，命名為嚴重特殊傳染性肺炎。但人們太晚意識到「吹哨人」發出的警報，低估新冠病毒的傳染力，疫情迅速從中國傳到新加坡、韓國、日本等亞洲區域，蔓延到歐洲地區（特別是義大利以及西班牙），再擴散至美洲地區（美國紐約成為重災區），死亡和感染病例以指數型曲線與日俱增，人類正面臨21世紀的瘟疫[1]。
　
■什麼是病毒
病毒是一種寄生在於細胞內的微小生物體，感染的對象涵蓋細菌、古菌和所有的真核生物。病毒的構造極為簡單，主要包括四層結構，由內而外依序為：位於核心的遺傳物質、蛋白質構成的衣殼、源自於宿主細胞膜的脂質外套膜、以及具有宿主專一性的特殊蛋白質。
　
某些病毒的構造甚至更為精簡，不具有外套膜。由於缺乏複製遺傳物質與合成蛋白質所需的材料和環境元素，病毒的生存繁殖需要完全仰賴宿主細胞；而脫離細胞體的病毒，其活性可以維持數分到數小時不等。
　
目前已知的病毒種類共有489種病毒，因病毒具有高突變率，衍生出的亞種通常具有不同程度的感染力和致病性。除此之外，病毒毒性的差異亦見於不同的宿主物種間。隨著自然環境變遷的壓力與日俱增，似乎也加速了病毒演化的時程：擴大感染的物種範圍以及產生新種病毒。
　
以近數十年來侵襲人類的新變異株或新種病毒為例，有些已經成功地潛伏在人類的群落裡（如：愛滋病毒）；而毒性強的新變異株（如：伊波拉病毒、 SARS病毒），則以低致病性的形態潛藏於原始的宿主物種當中。這些現象投映出病毒演變的縮影，也展現了病毒病絕佳的可變性和適應力。
　
病毒的起源現今仍未有定論，若從部份病毒基因的相似性橫跨了原藻以至於脊椎動物的角度來看，病毒可能是演化上最原始的生命形態；然而，另一種說法是：細胞的基因組意外地分割出可以獨立複製的基因片段，形成病毒顆粒的前身。無論如何，可以確定的是，精巧詭變的生存策略足以讓病毒成為演化長河中最淵遠流長的物種[2]。
　
■病毒與人
傳染病的流行，常常會影響人類的所有活動。歷史上的社會榮枯、文化起落、宗教興滅、政體變革、產業轉型、科技發展，都和傳染病的流行有密切的關係。戰爭的勝敗也可決定於傳染病的蔓延。在中世紀的圍城戰爭中，曾經將黑死病患者的屍體當作武器，以強力彈弓拋擲到城堡裡，讓守城敵軍得病死亡，進而不戰而勝。
　
■影響人類至巨的流行病毒
當新種病毒出現時，所有人類對它都沒有抵抗力，一旦傳染開來，流行就大為爆發，使得民眾陷入一無所知的高度恐慌當中。像二十世紀的多次流行性感冒、愛滋病和狂牛症等，在擴散蔓延的初期，帶給人們極度懸疑的不確定性和不安全感。
　
一直等到醫學界闡明了感染途徑及擴散風險、重症與致死比例、易感受宿主特徵、病原體真面目、有效防治措施之後，人們才逐漸消滅心中的不安[3]。
　
■會感染人類的冠狀病毒
會感染人類的冠狀病毒包括：引起輕微症狀的人類冠狀病毒OC43、HKU1、NL63、229E，以及引起嚴重症狀的中東呼吸症候群冠狀病毒（MERS-CoV）、嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒（SARS-CoV）、新冠病毒。
　
從基因組分析可發現，新冠病毒與SARS病毒基因相同度約有80%，複製酶的胺基酸序列相同度達到94%，表明這兩種病毒屬於同一類；而新冠病毒與中國雲南當地的中華菊頭蝠（Rhinolophus affinis）冠狀病毒RaTG13整體基因相同度更達到96%，代表演化關係更接近。
　
但如果比較與感染細胞直接相關的棘蛋白（spike protein）基因組，新冠病毒與中華菊頭蝠（Rhinolophus affinis）冠狀病毒RaTG13的相同度高達93%，與SARS病毒的相同度卻只有75%左右，因此科學家已排除新冠病毒與SARS病毒的同源關係[1]。
　
■病毒是比人類更高級的存在！
科學家們尊稱為「冠狀病毒之父」的中研院院士、病毒學家賴明詔在 30 年前開始投入冠狀病毒研究，那時冠狀病毒被認為只是「感冒病毒」，研究的人少，非常冷門，連申請研究經費時，他都要再三強調「冠狀病毒未來會很重要」，才能順利過關。
　
直到 2003 年，亞洲地區爆發 SARS 疫情，才讓冠狀病毒成為病毒學研究的大熱門，更發現這或許是對人類最有威脅性的一種病毒。賴明詔院士直言「人類不可能比得過病毒，冠狀病毒比冠狀病毒學家還要聰明，病毒一定有很多奇妙的方法，可以把不可能的事情變成可能。」
　
■賴明詔院士：「永遠會有新興病毒出現」
病毒可以分成 DNA 病毒、RNA 病毒 2 種，DNA 病毒在複製的時候，需要複製雙股的基因，還要經過轉譯的作用；所以速度比較慢、也比較不容易突變、進化，相對來說是比較好控制的病毒。
　
但 RNA 病毒只有單股，複製速度快、又容易突變，相對來說比較難控制，像是愛滋病病毒就是 RNA 病毒，它也是世界上最難治療的疾病之一。
　
賴明詔院士說，而冠狀病毒又是 RNA 病毒中，最特別的病毒。「它有世界最長的 RNA 基因，有 3 萬個鹼基（承載基因的單位），理論上這樣的基因不應該存在，因為 RNA 複製時常常會出錯，所以超過 1 萬個鹼基之後，很多基因就會失去功能。但冠狀病毒可以遠遠超過這個數目，必然有個改變，可以去彌補出錯的問題。」賴明詔院士說。
　
而這次的新冠病毒又比以往的 SARS 傳播力更強，賴明詔院士說，「新型冠狀病毒跟 SARS 的病毒是很相近，但病毒受體的附著力將近高了 20 倍，可能是因為這樣所以傳播力很高，這是非常、非常奇怪的，我們以為新的病毒突變以後不會附著在受體，但附著力反而增加這麼多。」
　
在這樣的狀況下，賴明詔院士說，不管是動物跟動物接觸、還是動物跟人接觸，都可能產生出新的病毒，「只要接觸越來越多，我相信這個新的病毒會不斷的、繼續產生，而且會持續演化。」
　
■蝙蝠是冠狀病毒最重要的動物關鍵
跟冠狀病毒最緊密連結的動物，其實是「蝙蝠」。雖然很多動物身上都會帶有冠狀病毒，但目前觀察到的動物，只有蝙蝠可以跟冠狀病毒完全和平相處。
　
台灣病毒學權威、研究病毒數十年的徐明達教授說：「因為蝙蝠本身有很多可以抑制病毒發展的因素，一個是牠會製造很多干擾素，抑制病毒的發展，但是製造太多干擾素會影響細胞的活性，讓感染更厲害；但冠狀病毒在人身上，不會引起干擾素的製造，而蝙蝠有另外一些因素，很多干擾素也不會影響細胞。」徐明達教授說。
　
再加上蝙蝠的壽命很長，有的甚至可以存活四十年，種類又多、因此會帶有變種的病毒，同時數量也很多，病毒產生也多，所以影響的範圍也特別的大。
　
徐明達教授說「所以蝙蝠可以帶著病毒到處飛，到處去接觸（感染別人）」，但人類直接接觸到蝙蝠的機會很少，即使接觸也不容易直接引起突變，雖然（新冠病毒）跟蝙蝠定序有 96% 相似度，其中最重要的細胞受體的蛋白質不一樣，所以一定是有經過別的動物，經過變化，才變成新冠病毒。」
　
「這就是中間宿主。」林口長庚副院長、也是感染科醫師的邱政洵說，「冠狀病毒的自然宿主是果子狸跟蝙蝠，病毒接觸到中間宿主可能會停留一下，再傳染給人，但因為人不是自然宿主，病毒不會跟我們共存傳很久，所以之前像是 SARS、MERS 才會被控制住。」
　
所以邱政洵醫師很樂觀的認為，只要人類控制好跟動物的界線、不要輕易接觸野生動物、不要侵犯動物的領域，保持防疫觀念，新冠病毒還是有機會可以完全消失[4]。
　
2003年，SARS來襲。相隔17年後，新冠病毒帶著超強的感染力襲捲而來，現代文明社會遭受前所未見的打擊，幾乎全面停擺。面對不斷演變的新冠病毒，科學家在基因組定序、結構生物學、公衛及流行病防治等領域有了長足的進步，在短短數個月內，我們已能一窺新冠病毒的面貌及作用機制，同時擬定治療策略。
　
即使潘朵拉的盒子已經打開，這些無價的科學研究讓我們面對疫情時不會一籌莫展。在黎明來臨之際，世界必須團結一致，共同對付這個危險的敵人，相信不久之後，我們能戰勝這場嚴峻的瘟疫[1]。
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1] 《科學人》粉絲團「打開新冠病毒的潘朵拉盒子」：https://bit.ly/3BM5a9e、(Yahoo新聞)https://bit.ly/2YkoITx
[2](臺灣醫學會)「什麼是病毒」：http://www.fma.org.tw/2009/bio-1.html
[3](國研院國網中心 )「病毒與人-從SARS的流行談起 (▸演講人／陳建仁) (科學發展 2003年6月，366期)」：http://science.nchc.org.tw/science/science2005/Papers/c4academician/9206-08.pdf
[4](Heho健康)「病毒是比人類更高級的存在！台灣 4 大病毒學家：新病毒會不斷產生，只求和平共存」：https://heho.com.tw/archives/93282

➤➤照片
[1]科學家揭露新冠病毒基因組和棘蛋白胺基酸序列，探索其感染機制。

2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #疾病管制署 #新冠病毒 #SARS-CoV-2 #賴明詔 #徐明達

疾病管制署 - 1922防疫達人 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

1091204.食道癌的診斷
早安
我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人

本診所附有
生髮門診
減重門診
雷射靜脈注射
全身健康及10大癌症檢查
急慢性疾病治療

預約專線066892269
下營和平街16號公所對面
純醫分享第252篇
食道第13篇

@本文
食道的組成包括黏膜肌肉以及結締組織，大多數的食道癌起源於最內層的黏膜層。
常見的食道癌細胞組成型態有以下兩種
1.麟狀上皮細胞癌細胞的形態，扁平如鱗狀，大部分的食道上中段的癌症多屬於此類，佔90%。

2.腺癌
起源於腺體細胞，常見於下段的食道，佔不到10%，可能的原因是我們先前所討論過的巴瑞特氏食道。

食道癌的診斷方式

1.食道影像攝影
病人喝下鋇顯影劑後，可附著於食道表面，透過X光讓病變初食道狹窄的程度及病變的範圍顯現出來，再經由X光科醫師判斷是否為惡性變化，這是先前消化道內視鏡不盛行或者許多病人無法接受內視鏡檢查的方式，現在已經不再作為檢查之用。

2.消化道內視鏡檢查
這是目前最常做的方式。
醫師透過內視鏡方式直接觀察食道病變的部位及病變的範圍
，可以順便採樣切片檢查以確診是否食道癌。

3.胸部X光，電腦斷層檢查
可以用來了解食道癌轉移的程度，來作為治療前分期的根據。

四年前夏天的某個下午，我對自己的身體彷彿有所感應，去買了驗孕棒，惴惴不安的看了結果，兩條線。

和第一胎的驚喜萬分，是截然不同的心情，初時我一絲喜悅也沒有，腦中迅速的把自己最近的行為掃描一遍：照了胸部X光、吃了止痛藥、似乎還喝了點酒，以及，我做了電腦斷層，為的是牙齒的治療。我和M商量了一下，先一起到住家附近的婦產科檢查，尋求醫生的意見。 年紀看來是我們父輩的醫師很快地告訴我檢查結果，確實是懷孕了，我也把我的疑慮全數提出。吃藥和喝酒的部分還好，很少量不太會有影響，我最擔心的還是電腦斷層是否會影響胚胎或是之後的胎兒，甚至出生後的發展。對方也很快地告訴我他的結論，而這個結論是以幾個問號來呈現的。

「你自己是護理人員，怎麼會不知道CT(電腦斷層)影響有多大？」(…其實我不是)

「如果以後產檢有什麼問題，或是長大哪天生了什麼病，你會不會後悔自己當初的決定？」

「要是他以後沒有上台大，只考上陽明，你會不會想著是不是當初的CT造成的，你要怎麼跟你婆婆交代？」

當時心亂如麻，我忽略了短短幾句話所隱含的冒犯，事後回想起來是很不舒服的。在醫師斬釘截鐵的態度下，我們很快地做了決定，不留。從診間走到櫃檯不到半分鐘，說不上來有什麼心情起伏，直到批價的時候才知道，原來這藥要自費，還不便宜要幾千塊，而兩人身上都沒有太多錢。走出診所去領錢的路上，我猶豫了，跟M說等等吧也不差一兩天，我很快地傳訊息給幾個同學，婦產科專科、放射科專科、牙科專科，真的很感謝他們，即使平常我疏於聯絡，同學們仍舊非常迅速地回應我。所謂的回應不是模稜兩可的寶寶可能會考不夠好..，而是直接告訴我牙科電腦斷層的輻射量數字是多少，其實相當低，和一般想像中的胸腹部電腦斷層差很多；孕婦可以承受的輻射線劑量、輻射線對胚胎的影響是全有全無率，會受到輻射影響的胚胎本身也留不住；以我所承受的劑量，也沒有證據顯示會影響智力和發展‧‧‧等等。有憑有據，引經據典。

看到這些數字，我心裡已有七成改變主意，又想更安心一點，晚上我們衝到之前產檢的禾馨想掛蘇怡寧醫師的門診聽第N意見，當然是沒掛成。好在之前幫我檢查的林佳慧醫師隔天早上就有診，見到林醫師之後我劈哩啪啦講完我發生的事情，林醫師只淡淡的表示，不會有影響的(事隔多年我並不記得林醫師的原話，為了不造成林醫師的困擾或是我有所誤解，就簡單帶過，不過一開始老醫師勸我不留的那些話我倒是一個字也沒忘…)。 走出診間之後，不需要問對方，我和M都有共同的答案，既然做了決定，日後寶寶萬一發生任何事情，都要理性面對，確信都與今日種種無關。但我們也約定這件事情先不跟家人說以免大家擔心，僅有幾個密友知道。我的焦慮在短短不到24小時內，隨著諸多專業人士的釋疑，跟著煙消雲散，在懷孕過程中我再也沒把任何事情往當初的行為聯想上去。

寫到這裡，如果我要開始痛罵一開始的老醫師，害我們在那個晚上差點失去這麼可愛的女兒云云，就太狗血太矯情了。事實上按照我們的個性，即使領了藥回家，肯定也會多方詢問，以獲得最佳解答，不會那麼輕易就放棄，雖然至今我們偶爾會開個小玩笑說，幸好當時身上沒錢哪。只是當初那幾句帶有那麼一點歧視意味的話，再回味起來就真的不舒不爽了。這幾句「教訓」，背後是對女性身體自主權的貶抑，還有業內人士嗅得出來的，一絲醫師對護理師高高在上的味道。原來我們對自己肚子裡胚胎的去留的決定權，竟是建立在婆媳上尊下卑的框架裡。而雖不知為何對方對我的職業印象有出入，但我相信若對方知道我實際上也是一位醫師，恐怕態度會大轉變，最起碼我不會聽到訓導主任的腔調，我會獲得更尊重的說法。

「你不覺得他講那些話在歧視女性嗎?」我問，M搖搖頭說並不是，因為對方是深入骨血的歧視女性‧‧‧‧他不覺得這觀念或是態度有什麼問題，所以當他說出那些話的時候，是沒有「故意的惡意」存在的。這個說法頗為精闢，原來M的中文偶爾也有靈光的時候，平常怎麼很少講人話呢? M還說當下他心裡不合時宜的暗自回答：陽明很好了吧! 我自己都考不上! 真不愧是我老公，何時何地都能有垃圾話。

這件事情帶給我自己的感受和影響是多方面的，首先是這個過程，讓我深刻體會到什麼是生命中的貴人，原來我受的教育，我走的路，最受惠的是我自己。隔行如隔山，跨科如跨海，我對本科之外的所有知識是那麼的微薄近乎無知，不光是這個事件，有小孩之後我手痛、腰痛、腳麻、小孩看電視會不會傷眼，都要感謝神內貴人、骨貴人、麻醉貴人、眼貴人，謝謝眾小主的恩澤。

再來是我有沒有問題? 當然有，我自己是專業人員，卻沒有在照射X光和斷層之前檢視自己是否有懷孕的可能性，我對自己「應注意而未注意」，我得負最大的責任。推己及人，雖然本來就是該做的，日後我每一次要安排相關影像檢查，更會親自確認女性患者是否有懷孕的可能。縱使不對胚胎有實質的影響，這確實會造成一位母親的不安與不悅，能避當然要避。結果就是歐巴桑病患們一臉嬌羞的說：謀科稜啦! (嘿! 現在科技日新月異，我哪知蚌要到幾歲才沒可能生珠)。以及，少女們各種靦腆的搖頭。

那如果，今天面對這個關鍵叉路的不是我呢? 如果，只是一般的民眾呢? 幾句煽動而沒有根據的話語， 就這麼定了多少的生死。親愛的妳，請相信科學，不要只憑感覺。我們有義務也有權利保護自己，對自己的身體有最大的決定權，當面對類似的問題，如若對方提不出有建設性的論述，記得要尋求第二意見。不更新資訊，在原地踏步的醫師，畢竟是少數。

*******

我家Zoe的事還沒完，懷肥倫的時候我就有妊娠糖尿病，產後再測葡萄糖耐受性也沒過關，第二胎血糖會偏高是注定的，然後在這回懷孕前期，林醫師就發現我的雙側子宮動脈壓力過高。說到林佳慧醫師，我真的相當感謝她，平常每次產檢的超音波都譬美高層次在掃，到真的高層次那天我還因為平常聽太多差點睡著(喂)，看到的人請不要誤會，不是真的每次都掃超久啦不要為難林醫師，我是要表達林醫師的細心。子宮動脈壓力若居高不下，可能導致的後果是寶寶太小，妊娠高血壓，最危險的是發生子癲前症，簡單說就是學生時代去完婦產科可以什麼都不記得，卻一定會對這個病名有印象的急症重症。

所以，我又焦慮了，在我以為懷孕不過如此而已，又來了一個新的問題。於是我又啟動貴人模式，是當時我還任職的醫院，婦產科的同校學弟李醫師。其實李醫師在我懷肥倫時就給予我許多心理上的支持，當時一個妊娠糖尿就讓我整天在崩潰邊緣，每每和他聊完總能放鬆心情繼續往前走。然後李貴人就問了：學姊你有驗PIPF和PAPP-A嗎? 可以預測子癲前症發生的機會。其實我在禾馨的診間當下林醫師就查過了，我並沒有自費檢驗這些項目，當下也過了最佳抽血時機。時間無法回頭，追究已無意義，學弟當機立斷就開了阿斯匹靈給我，這也是林醫師在診間就建議過的，我就這麼一路吃到中後期。

之後是每次產檢都聽到壓力仍高、壓力仍高、壓力仍高。也許有些人會有一點點印象，我曾經在某一段時間內奉行低鹽甚至近乎無鹽飲食，導致一家三口去M的車聚時，我帶的飯糰根本沒味道，M還對隔壁人家的雞湯垂涎欲滴這件事…..這一切都是跟預防妊娠高血壓有關。記得有一天我實在太嘴饞，開了一盒杯麵來吃，又怕太鹹，最後粉包才撒了一咪咪進去，M直翻白眼說這種吃法不如不吃。嘿! 那可是我一生中吃過最難吃又最好吃的泡麵，它當然難吃，根本就一點都不鹹! 它也實在好吃，幾個月沒吃到這麼不健康的食物，我簡直要流淚。幸運的是，懷孕中期接近後期，我的子宮動脈壓力終於回到正常值，也結束數個月不能吃泡麵的煎熬(誤)。

在經歷過這些之後，我得知身邊女性好友懷孕，總是會苦口婆心的勸說，自費產檢在能負擔的狀況下，能驗就驗，能做就做吧。我自己發生的事情事後回想是那麼的微不足道，也許當初驗不驗，都不影響治療和結果。但有些狀況就沒這麼輕鬆了，羊水穿刺後勢必有些母親必須心痛地放棄，甚至到高層次那一關，還有人幾乎不敢相信卻又必須堅強的面對各種需要引產的問題。懷孕從來不是簡單的事情，生產更是到鬼門關前走一遭，當那些令人心碎的故事，真切地發生在離你很近很近的地方，離你很近很近的人‧‧‧‧

我從小到大的綽號沒什麼可取的，唯一叫起來比較可愛的，就是「欣匠」。在我寫部落格之前，也只有一個人會叫我「欣匠」，我曾經問過她為什麼這樣叫我，她歪著頭想了一下說，就覺得這樣叫很可愛啊。(而且那個欣要發成ㄒㄧㄣˊ ，兩個字要講得慢慢的，才夠可愛。)

就是這麼近。

那衝擊之大可想而知，導致我已經順利度過血壓那關，在進產房之前，仍以一種交代後事的態度對著M說萬一如何，我的選擇是什麼，也請M務必考量自身能力做出判斷，我相信他。M並沒有像電視劇裡那樣捂著我的嘴說：別說這樣不吉利的話! 而是點點頭表示理解。

親愛的妳，請保護好自己，對懷孕和生產，都要以最謹慎的態度面對，我們不是要無病呻吟，而是在能力範圍內做好準備。因為即使，已經用最高規格來準備，卻仍可能發生憾事。或許終究避無可避，只能一嘆，但可以提早發現的問題，可以小心處理的狀況，別讓它成為生命裡的遺憾。

( 同樣內容收錄於部落格: https://plusheart.com.tw/kids/ )