有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」

「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。

「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。

「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」

「那我自費做。」

「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。

護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」

「很難說後續會不會有麻煩。」

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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。

對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。

健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。

第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。

然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...

舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：

病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。

病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。

以上兩者都沒有問題。

病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）

所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。

就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....

當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...

回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」

【病例分享】

昨天查房的時候發現我的病患有將近一半是被診斷急性胰臟炎住院，大多數是因為膽結石引起，不過其中一位70多歲的婆婆最後證實是胰臟癌末期。因為週六比較有空，我跟他的兒子聊了一下。

婆婆有糖尿病多年，長期用血糖藥控制的很好，大概在半年前門診醫師發現她的血糖偏高，囑咐她要控制飲食，到了三個月前回診，醫師發現血糖繼續上升，於是增加藥物，預約三個月後回診。

不過在一個月前左右，家屬發現婆婆的食慾開始變差，只有原來一半的食量，家屬想說可能是新藥物作用的關係或是婆婆擔心血糖高不敢吃太多。我詢問她兒子有沒有發覺婆婆變瘦？他回答：「感覺四肢有變瘦，但是肚子是變大！我們想可能是媽媽不想出門，沒運動的關係⋯」

我向他說明半年前血糖變高時，就是胰臟癌出現造成，最近媽媽肚子會變大，那是因為癌細胞擴散到整個腹腔形成腹水，不是變胖。糖尿病患得到胰臟癌的風險的確比較高，但是婆婆沒有抽煙，也不肥胖，目前醫學上沒有建議每位糖尿病患者都必須定期做胰臟癌篩檢。

他聽了之後眉頭深鎖問我：「我也有糖尿病，而且常常血糖高高低低那怎麼辦？」我向他說明，5-10%胰臟癌跟家族遺傳有關，母親已經有胰臟癌加上你也有糖尿病和肥胖問題，你和和家人確實是胰臟癌的高危險群。

建議可以定期做腹部超音波檢查和檢驗胰臟癌指數CA19-9(可能要自費)，雖然這兩項檢查會有偽陰性，準確度只有七成左右，但總比沒追蹤檢查好得多。CA19-9 的正常值是小於27-37，入院時婆婆的檢驗值超過600，這不應該只是胰臟炎，而是有癌症了。

這位家屬和我談完話後，意識到能陪伴母親的日子不多，自己也要認真注意健康，我把這個案例分享給各位，好提醒更多人。

大家週末愉快！

附上有關胰臟癌的文章⬇️
http://livermoney.blogspot.com/search/label/%E8%83%B0%E8%87%9F%E7%99%8C

癌王真的不容小覷...
一聽到自費治療要上百萬
沒醫好什麼都沒了
但癌症險可以做得更好！

一位在網路上號稱「村長」的桃園市市議員詹江村，昨天在個人直播時暴露

一位年輕的政壇友人近期被診斷出罹患胰臟癌三期，但因治療費用高達上百萬

再加上家中仍有孩子正在求學，所以心生放棄治療的念頭，讓他深感不捨。

醫師檢查後告知好友手術成功率僅一成多，但小孩還小，先生身體也不好，也沒什麼身家，一聽到自費治療要花上百萬...

想看更多：路不平自摔國賠僅2成　舉證困難得靠意外、駕傷險補強

http://bit.ly/2wyWPte

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