【用藥知多D】劑型知多D：針劑

〈唔打針得唔得呀？〉

首先說到打針，藥罐子深信人們的反應大多是……

「嗄？不打針，行不行？」

至於其中一個常用途徑便是靜脈注射。

顧名思義，靜脈注射便是直接將藥物注射進靜脈裡並透過血液循環直達目標。

相較其他途徑而言，靜脈注射有至少以下兩種優點：

第一，靜脈注射能夠繞過體內其他部位直接進入體循環，所以藥效一般會較快，從而較適合KO一些需要迅速處理的急症。

舉例說，有時血壓太高往往可能會誘發高血壓危象(Hypertensive Crisis)，血壓之高，足以對體內器官構成損害，所以必須盡快降低血壓。這時候，一般建議靜脈注射，直接將藥物注射進入血液裡迅速降低血壓，減少高血壓危象所構成的損害。

第二，靜脈注射沒有「首渡效應(First Pass Effect)」。

所謂「首渡效應」，是指口服藥物經過消化道吸收後，首先便會透過肝臟的靜脈，途經肝臟，部分藥物便可能會被肝酵素代謝失活，自然便會減少藥量，減少藥效。

換言之，靜脈注射的生體可用率(Bioavailability)往往可以達到100%。

至於除了靜脈注射外，其實還有兩種較常用的注射途徑，分別是皮下注射、肌肉注射。相較靜脈注射而言，兩者的生體可用率一般不會達到100%，因為藥物需要透過皮膚、肌肉吸收，部分藥物便可能會流失。

不過就算生體可用率不能達到100%，問題其實不大。

對，只要根據實際的生體可用率調整劑量，一樣可以如常發揮理想藥效，從而彌補生體可用率的不足。

所以在相當程度上，這其實算不上是優點。

當然凡事總有例外，例如……

第一，就藥物而言，不論如何調整劑量，只要是其他服藥途徑，生體可用率往往可能會降至0%。

舉例說，胰島素(Insulin)是人體其中一種荷爾蒙，主要用來降血糖，所以能夠做外援，裡應外合，輔助人體降血糖。

所以胰島素是其中一種常見的糖尿藥。

問題是，胰島素同樣是一種蛋白質，所以如果口服的話，胰島素便會受到消化道的蛋白酶消化、分解成為氨基酸，破壞藥性，削弱藥效。

既然此路不通，自然便需要繞道而行，透過注射避開消化道的蛋白酶這些路障進入體循環降血糖。

所以一般只有針劑，別無其他。

第二，就用藥者而言，一些用藥者的狀態本來便未必適合使用其他服藥途徑，例如昏迷，所以就算藥物自身有不錯的生體可用率，注射還是一個較合理的選項。

當然不論是靜脈注射、皮下注射還是肌肉注射，還不是沒有弱點的。不然的話，大家便不會說：

「醫生！不打針，行不行？」

其中主要有以下四個：

第一，不論是安瓿(Ampoule)還是針筒，舉凡大部分的容器大多是玻璃製品，既然是玻璃，自然是易碎品，便可能會弄碎，自然需要小心輕放。

第二，針劑還可能需要配合其他道具使用，例如針頭，容積構成不便。

第三，注射固然可能會刺出傷口，在穿過皮膚、肌肉的時候，更加可能會刺激肌膚深層的神經末梢產生痛楚，從而不利用藥的依從性。

第四，在相當程度上，因為注射是直接將藥物注射進入人體，固然會繞過體內的消化系統，更加可能會直接突破皮膚這道物理性屏障，如入無人之境，所以需要進行無菌處理，確保裡面的藥物沒有受到污染，一菌不染，避免細菌、真菌、病毒這些病原體透過注射直達人體，從而增加出現感染的風險，甚至構成性命之虞。

這就是說，相較其他劑型而言，還需要進行多一個步驟。多一個步驟、多一層工序，成本自然會較高。

所以除非別無選項，否則注射一般不會是首選。

換言之，如果可以的話，一般不會打針，如果真的要打針的話，便代表不能不打針。

[2018.7.8 糖尿病衛教師年會心得-文很長慢慢閱讀]

每年參加都是重新學習的機會，很推薦醫療人員參加這個盛會。以下是重點心得與發現分享：

1.糖尿病與皮膚：
(1)乳液是糖尿病個案的最好皮膚保護，有皮膚搔癢或莫名的起疹都有可能是血糖控制不好的徵兆。
(2)若有水泡，處理方式請先刺破，外皮不要掀開，他會是你傷口的保護傘，等待新皮長出來後再清除。

2.糖尿病與食安：
(1)亞硝胺存在火腿、臘腸等醃製食物，避免油炸、烤，盡量水煮。咖啡豆/咖啡粉請放置冰箱，不要放置外，容易產生赭麴毒素。
(2)若有個案日常生活飲食都很正常，卻血糖仍不下降，可以懷疑血中重金屬濃度過高，少數台灣人砷、鎘(腎代謝，半衰期30年)、鉛(儲存在骨骼，半衰期25年)偏高可使用解毒劑後，建議自費到醫學中心檢查。

3.糖尿病與視力：
(1)黃斑部病變可分為水腫壓迫血管增生，依據不同的血糖狀況需到眼科診所做追蹤。其中不可逆為因眼部細胞缺血，而促使血管新生，又因新的血管容易爆裂，會反覆缺血和爆裂，不斷覆蓋黃斑部而導致全面眼球缺血死亡。故目前最新的Anti-VEGFs(Ranibizumab/Bevacizumab/Afibercept)可以注射眼部有效治療黃斑部病變(目前健保給付給付少額，一針自費需花費2-3萬)
(2)雷射手術，可以快速燒除血管新增的部位，但次數過多也容易傷到眼球細胞而導致視力退化。
(3)未來會有糖尿病衛教機器人，正在尋求各方的問題彙整在網站上面。www.dmeye.org
(4)阿斯匹靈並不會加深糖尿病視網膜病變，也不會增加眼睛出血的風險，更不會改變視力。
(5)規律運動是糖尿病患者必要課題，但是若一旦眼科醫生發現眼部有過多的血管新增則要開始減少壓力型的運動與時間。

4.糖尿病與更年期：
(1)台灣平均49歲，即會有熱潮紅、陰部乾燥、泌尿道刺痛等症狀。從短暫30-90秒的發作有些人會持續5-10年。
(2)若子宮摘除，則補充雌激素的疑慮較低，若子宮未摘除，使用雌激素仍有罹患癌症的風險須搭配黃體素使用。若是私密處搔癢則可使用外部的藥膏治療即可。
(3)賀爾蒙療法建議使用4-5年可以慢慢減少劑量到停藥，不建議超過60歲以上的婦女使用。

5.糖尿病與懷孕：
(1)糖化血色素建議控制在6.0-6.5%，血壓120-160/80-105，糖化白蛋白<15.8%作為妊娠糖尿病控制目標。
(2)懷孕中至少3次胰島素，懷孕中至少3次胰島素，最常使用一天4次，但須注意產後所需胰島素會下降。
(3)孕婦需補充鈣1000毫克+鐵劑(15毫克，第三期開始可增加到60毫克+)葉酸(孕前400微克+孕中600微克)+避免含酒精飲料。
(4)孕婦體重管理正常應比孕前增加10-14kg，若過高則有妊娠的風險。
(5)每次運動前建議量血糖，若低於60或高於200則避免運動。

6.糖尿病與減肥：
(1)全台過重及肥胖盛行率43%，目前研究肥胖者除了會導致13種癌症與16種慢性疾病外，於相對年齡腦部會容易萎縮。
(2)WHO對亞洲族群建議過重(BMI23-24.9+兩個危險因子）即可考慮建議開始使用減肥藥物。
(3)2018台灣糖尿病指引，第二型糖尿病個案減重5%可改善血糖值與減少藥物的劑量。
(4)以前都會拿各疾病探討到肥胖的問題，而現今會反過來以"肥胖"為主軸連結可能的疾病和共同治療方法。
(5)減肥飲食占70%運動30%，一塊蛋糕560大卡就需要跑步82分鐘，減少不必要的口慾是減肥的不二法門。

7.新藥物的演進：
(1)新型住院BD針頭已獲得健保給付，可以避開針刺到護理人員的風險。
(2)可同時針對腎臟、腸道再回收糖的SGLT2+SGLT1已出現。
(3)SGLT2+DPP-4複方藥品已出現藥物，尚未得到健保給付。
(4)SGLT2+metformin複方藥已出現可以使用。
(5)GLP-1+Lantus的針劑在未來會出現。

8.如何做好衛教簡報?
(1)自介(建立信任)=強力開場=吸引注意(Why me/Why important/舉手問答法)
(2)破題=聚焦
Purpose(目的與核心內容)+Process(過程分成幾個部分)
道具(營造感受)+故事(提升興趣)+解釋(闡述道理)
表演/練習=關注聽眾(眼神交流/聲音掌握/手勢輔助/走位安排)
(3)啟發=Porfi(觀眾可以帶走什麼?)=深刻結尾=留下印象(金句/故事/前後呼應/重點回顧/聯絡方式)

參考一下糖尿病防災包的內容。

如果有胰島素或血糖試紙的話，還要定期更新！

糖尿病患者防災或是遇到災難要徹退的時候
除了一般知道的項目外，也請注意這幾項。
天災來的時候，心會很慌，那時候也不一定有時間Google。
看完下面的解說後，記得把圖片存起來。

1.防水用的背包或是袋子
→天災來的時候，沒有人說不可以發生在下雨的時候。有個防水的袋子裝東西才不會進水。

2.口服藥物
3.胰島素及針頭
4.血糖機及試紙
→記得帶上手邊有的藥物，雖然你可能沒有遇到重大創傷，但是通常在災後的血糖控制，通常會變差。
災後的避難所的食物，通常是碳水化合物居多，而且有很大的機會讓你沒有得選擇（這時候，你還敢要求低GI或生酮飲食嗎？），以日本還有之前美國天災過後的血糖記錄來看，真的在災後，大家的血糖控制會比較差一下。而且因為避難所的衛生環境並不一定很理想，感染的機會會上昇。血糖控制還是需要的。
如果你沒有不舒服的症狀，但是因為沒有藥物，而去醫院或是救難單位就診，其實也會增加正在處理重大災情的醫療人員負擔。黃金救難時期，把醫療資源留給更有需要的人。所以真的要記得帶好你的藥物或是胰島素。

5.藥物及血糖記錄
以日本海嘯及地震為例，天災來的時候，很多時候是沒有電力的。你不可能寄望醫療團隊還有辨法打開電腦、連上雲端，幫你查雲端藥歷。而且很多老人家有失智問題，可能連藥物都講不出來。平常如果有個本子幫自己或是家人記錄藥物，到時候就醫時，會讓醫護團隊更省時省力。

6.低血糖時的葡萄糖補給品
天災來的時候，有的人的心情會大受打擊，影響食慾，而且生活作息會很混亂，會有低血糖的風險。糖尿病患者平時就應備好低血糖時的葡萄糖補給品，不是只有遇到天災才用，平常遇到低血糖的時候也可以用到。

7.乾糧及包裝食物
物資跟食物集結到避難所，其實會有時間差。而且天災來的時候，你不一定有水可以拿去洗菜煮飯，準備一點乾糧及食物在身上是好的。

8.外用抗生素藥膏
這是美國糖尿病學會的建議，但是日本的防災建議沒有寫到這一項。
不過畢竟遇到天災，有皮膚外傷的機會很多。如果有藥物可以減少讓傷口惡化成蜂窩性組織炎或化膿，
或許身邊有這樣的一個藥膏是很好的。

以上的準備項目，主要參考自美國糖尿病學會對於糖尿病患者的防災建議
參考建議網址：https://goo.gl/DyrKT2