＃信心

想要自然產的孕媽咪們
常常會擔心孩子太大生不出來
其實根據文獻統計
自然產的成功率是90％左右
也就是說10個想要自然產的媽咪有9個能成功生出來
而這10％包括了 ＃待產胎兒窘迫 ＃子宮頸不開 ＃子宮頸全開但頭還是不下來 ＃太痛自我放棄 ＃小胎位不正譬如臉向上等
絕對不是只是胎兒太大一個原因而已

＃有信心 生的出來
比任何預測還重要

<胎兒心律不整 - bradycardia>

才讀完台兒通訊上期的雙月刊，門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候，聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同，所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲，因此帶她去超音波室一照，發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波，還有抽血來做更進一步的檢查。

---
寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間，超過160下是心搏過快，太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題，今天先從 #心博過慢這個族群來講起。

完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
---
胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block

---
1. #竇性心搏過慢

表示胎兒心跳是規則的慢，並不是心房心室的傳導出問題，一個A對一個V。

(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢，還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響，或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有，但是心跳還是很慢，就要認真考慮是不是其他的問題了。

(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題，就會影響到心律，有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置，像是heterotaxy(異位症)，interrupted IVC，或是單一心室的結構。

(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題，也排除了第二點的房室傳導阻斷，就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。

2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000，大約40%合併心臟結構問題，其他60%若無心臟結構問題，要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)

再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版，有興趣的人可以去參考看看)

(#詳細說明請看部落格文章)
---
***如果是懷疑AV block的胎兒，建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體，來確認免疫部分有沒有問題。

對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽，以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids)，像是betamethasone or dexamethasone來治療，但是最近有些文獻指出，使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳，也有人使用salbutamol, b-agonist來治療，但是都沒有定論；另外也有使用IVIG的例子。

對於大家最常使用的 #類固醇，文獻中主要提到有幾點需要注意:

1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週，ventricular rate<50 bpm，胎兒水腫，左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇，主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用；但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒，效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫，使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇，對於胎兒還是會有一些影響，如 #羊水過少，#胎兒生長遲滯等，因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案，AVBII沒有辦法自發性地回復到正常，但是如果有使用類固醇，就有機會會回復

參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26

#胎兒異常
#胎兒心律不整
#產前診斷
#產前超音波

胎兒外轉術：矯正胎位的最後一項武器

在一個難得的機會看一位老婦產科醫生表演胎兒外轉術(external cephalic version)，覺得「就像武功高手使出乾坤大挪移，真是太神奇了！」

早在亞里斯多德(Aristotle, 384 BC – 322 BC)的年代就有人在幫胎位不正的孕婦做外轉術了。古時候，胎位不正生產有兩種方式：冒著風險陰道生產，或是冒著更大的風險剖腹生產。

當時的醫療水準和現在很不一樣。由於剖腹生產的死亡率可能高達50%，因此，胎兒外轉術是一種很普遍的做法。當時的時空背景，在權衡風險的考量下，醫生多半會「拚命」的想要利用外轉術把胎位矯正過來，不但使勁的扳，有些人還將孕婦全身麻醉來進行外轉術！而拚命的結果，就可能會產生如子宮破裂、胎盤早期剝離、胎兒窘迫等嚴重併發症。

隨著剖腹生產技術的進步與安全性的大大提高，這項技術便慢慢式微，大部分人也不知道有這樣的做法了。

其實，如果好好評估病患的情況，胎兒外轉術不但有效，也是非常安全的。統計上，65%的胎兒，可以藉由外轉術成功的矯正胎位；利用超音波、胎兒監視器的輔助，近十年來的醫學文獻，也已經鮮少有併發症的報導了。以我的經驗，有些胎兒不用10分鐘就轉過來了，真的還滿有效的。

所以，如果您已經足月，產檢狀況正常(沒有羊水過少、胎盤功能不全、子宮肌瘤等等問題)，非常想要自然生產卻還是胎位不正，您可以與醫生討論這樣的方法，希望可以成功。

圖片摘自https://www.sciencedirect.com特此致謝