台灣是個很有趣的地方。

明明我們的健保資源這麼氾濫.........阿不是，是方便；地狹人稠的特性讓我們有相對多的醫院點分布；各地區更是診所遍布。

這表示，我們的就醫是相對方便且成本低廉的(個人成本低廉，來自於國家成本過於厚重...)

但我們依然面對一個有趣的情況 : 大家有病不去看醫生，喜歡聽廣播電台的謊話；有健康疑問不去請教醫療專業，而喜歡去聽信網路上的資訊。

或許有人會覺得"在哪裡都是這樣吧?不是只有台灣吧?"

是啊。

在台灣有一位林慶順教授，總是在自己的臉書專欄中不斷的澄清網路謠言跟打擊網路騙子；而他就不只一次的提到連美國都一大堆網路謠言與聽信者，猶有過之甚至常搞出人命。

而更好玩的是習慣崇拜美國的台灣，也接收了很多相關的網路謠言而深信不已；最著名的莫過於是體質會有酸性跟鹼性的這個網路謠言了。

還有一堆人還會去買甚麼鹼性水來喝...........看來是真的把自己當作實驗室的燒杯來經營了。

而雖然有林教授這樣引用科學研究論文來為大家指點迷津，但割草的速度永遠比不上雜草生長的速度，所以還是有一堆偏方，以偽科學的方式來傳播。

大家依然有病不去看醫生，有疑問不去問醫生；讓150塊能搞清楚的事，變成幾千塊還搞不定的棘手狀況。

而同樣的事在美國也有，但在那個健保保費高到不行，就醫成本離譜的嚇人的地方，家家戶戶其實比較常在家裡面準備一堆成藥，好讓自己痛的時候吃止痛藥、胃痛的時候吃胃藥來頂著用。(看不起醫生的悲哀)

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而台灣眾多謠言中，有一個很常出現的說詞是 : 紅白蘿蔔的謠言。

謠言中說到，七月的時候如果在半夜十二點把紅白蘿蔔.........(欸!!! 不要這樣應景的亂講啦!!!)

謠言是說 : 「紅白蘿蔔不能一起煮，因為裡面的營養會互相抵消。」

這個謠言傳到後來變成 : 「紅白蘿蔔不能一起煮，會讓裡面的成分產生化學變化。」

然後最喜歡養生的台灣人又讓它變成 : 「紅白蘿蔔生性相剋，不能一起煮，對健康不利。」

而後我還真的聽過有人言之鑿鑿的說著 : 「紅蘿蔔是紅色的，屬火；白蘿蔔是白色的，屬金。火剋金，所以不能在同一鍋裡面煮..........」

面對他堅定的眼神、專業的表述，我都不知道他是煮湯還是煉丹了...............

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而這個論點，還真的在網路上能找到科學的說法。

號稱來自於中國醫藥大學北港附設醫院中醫部主治楊QQ醫師and中國醫藥大學北港附設醫院內科醫療部蔡QQ主任，在自己的一本書中提出了論點說 : 「由於紅蘿蔔內含的酵素會破壞白蘿蔔的維生素C，因此建議紅蘿蔔與白蘿蔔不要一起煮，否則容易讓原有的營養流失。」

我看完之後心裡想的是 : 原來醫師執照是可以用雞腿換來的嗎?

我先不論為什麼內科醫療部會去跟中醫部的醫生聯合寫一本從書名看起來就像是營養學、食品科學的書來賺外快或賺名氣。

就像是我也不想論潘懷宗為什麼身為一個藥理學助理教授，卻可以幫所有食品代言"看似"具有療效的食品、生髮水、保健食品，還會有人深信.............?

就光是看楊蔡兩位醫生的說詞我都快嘔出幾十兩鮮血了。

新聞中引述某個農場文集散地的---他們的書中原話說 :「紅蘿蔔內含的酵素會破壞白蘿蔔的維生素C，因此建議紅蘿蔔與白蘿蔔不要一起煮，否則容易讓原有的營養流失。」

#我認真思考他們有審稿機制或是編輯有一點相關邏輯與常識嗎?

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首先，酵素作為一種蛋白質，基本上是不耐熱的。(只有極為少數的酵素能耐高溫，其中一種被拿來作為PCR的反應作用)，一般加熱超過60度，它就會像一般蛋白質一樣失去活性或是變質，如此就會失去它應有的功能。

所以，把某些植物經過高溫煮沸後，就能長期冷凍保存的過程稱為"殺菁" ，就是藉由高溫破壞它們攜帶的酵素，來提高保存期限。(例如我店裡使用的四季豆，就是我去市場買回來後，先煮一分鐘，再用冷水快速降溫之後，冷凍冰硬再用夾鏈袋分裝保存。)

其次，維生素C這種最先被人工合成出來，而且早已被濫用的知名維他命(好在身為水溶性維他命的它，很難引起中毒)，具有一個許多人都知道的特性---不耐高溫。

只要在80度下三分鐘，它會降低到20%不到；所以當你要把蘿蔔這種東西煮到能吃的軟度，基本上裡面已經沒有維他命C的存在了。

(所以當你喝伏冒熱飲時，溫水沖開，趕快喝掉便是；不然，請忽略裡面加幾顆檸檬的維他命C這種安慰話術)

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綜合上述。

當紅蘿蔔裡面的酵素遇到熱水時，已經死掉了。

當白蘿蔔煮到軟時，裡面的維他命C已經消失了。

所以，當你把紅白蘿蔔一起煮，而在裡面找不到維他命C的時候，不要賴給無辜的紅蘿蔔；因為它的酵素也像變了心的女朋友一樣回不去了。

所以如果你決定生吃，而且是同時生吃紅白蘿蔔，我們再來討論一下酵素跟維他命C之間的關聯；但是.......同時生吃紅白蘿蔔??

究竟是羊還是兔子啊?

要是你決定一起煮熟來吃，那不管是炒菜或煮湯，都請忘記酵素跟維他命C吧。

想吃維他命C，要不要去吃一顆柳丁或奇異果會比較快一點?
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#不要總是相信網路謠言_要學會理性判斷
#台灣人真的好騙難教嗎?

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有時候，不錯且有意義的個案，可以用 Image Challenge 的分類刊登，這次邱家佑醫師團隊，就作了一個很好的示範。
　
　
▌ 個案有意義，但在 case report 沒賣點？
　
當初看到這個 case 的時候，就在想如何發表出去。原本打算發表成一篇 case report 到內科或是腸胃科的 journal，但是實際開始下筆時，才發現這個臨床表現對內科跟腸胃科來說並不特別，甚至可以說有點無趣。因為胃出口阻塞導致嘔吐很常見，有一大堆的鑑別診斷，而且相關的 case report 跟 review article 已經被寫爛了。
　
經過思考後，我覺得這個 case 有趣的點，在於一個月內第三次就醫才被確診：第一次是直接從急診出院；第二次是住院兩天，持續地嘔吐在前兩次就診都被當作急性腸胃炎；直到第三次做了 POCUS（Point-of-Care Ultrasound）才發現有膿瘍，而且三次就診時的抽血數據幾乎正常，沒有明顯的右上腹痛，也沒有發燒。
　
因此把這個題目以 image challenge 的形式投稿到急診期刊，並且是以一個短短的 case scenario 加上 QA 的形式刊出。
　
　
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▌ 文章介紹
　
一位 68 歲糖尿病女性患者，因為反覆的嘔吐而住院，由於患者沒有其他的症狀，一開始懷疑為止痛藥引起的胃痛，就開了胃藥讓患者回家，但患者的嘔吐沒有改善，住院給藥後回家，又因為一樣的症狀來到急診。
　
第三次來到醫院，抽血顯示有感染相關變化，肝膽相關的項目都正常，這時邱醫師提供了患者的超音波，並請問讀者們，提供四個選項，後續應該怎麼做。
　
答案是進一步施做電腦斷層，因為超音波已經看到肝臟有不正常發現。最終結果為產氣性膽囊炎並破裂，影響到十二指腸，導致阻塞，以及胃部的嚴重漲大。電腦斷層影像可見，患者狀況非常糟糕，再晚些診斷，就可能產生敗血性休克。
　
這個例子有意思的地方在於，患者真的沒有腹痛，抽血也沒有任何能懷疑肝膽疾病的線索，而患者因此來來回回醫院三次，主要原因就在於這是個糖尿病患者，感染機率高，痛覺遲鈍。
　
由於糖尿病是美國的重要疾病之一，這樣的患者可能出現在每一個急診室，延遲診斷也可能造成醫療糾紛，這樣的案例分享，能給讀者很好的思考訓練，並有教育意義。
　
而邱醫師藉由良好的案例分享設計，讓大家理解，關鍵在於超音波，症狀跟抽血結果都有可能誤導，下次遇到覺得奇怪的患者時，記得作個影像檢查！
　
　
▌ 期刊介紹
　
Emergency Medicine Journal 創刊於 1984 年，前身為 Journal of Accident & Emergency Medicine。目前為 The Royal College of Emergency Medicine（皇家喔！）的官方期刊，並為 BMJ journals 的一員。
　
2018 年的 impact factor 為 2.307，在 Emergency Medicine 領域排名為 Q2(9/29) 期刊。
　
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【聞-望、問、切】#中醫科普

心血來潮之下，我問了在場的朋友們「妳們聽的出他說話時，哪一側沒有共鳴嗎？」

……
昨晚到訪一個知名物理治療所，剛好物理治療師剛帶完我女友以及一些朋友做完運動治療，我們便席地閒聊起來。其中一位向我說，她最近一條腿不知何故痠麻脹，走路都得踮腳尖。我不假思索地回答「是不是右腳?而且坐馬桶五分鐘左右屁股就會開始痠?」

一干朋友除了物治師，並非醫藥從業人員，驚訝地問我怎麼知道的。我玩心一起，便說我不只知道她，連妳們哪一側腰酸，誰最近胃痛，我不用把脈就大概知道。接著一一細數，朋友們都很好奇如何辦到。我便教她們中醫四診中的「聞診」。

「不要拘束在書本的知識，妳們聽聽看，她說話時是不是有一側共鳴的不太好」我引導着。

「不太明白，什麼意思?」一個朋友舉手問道。

「就像音箱破掉的吉他，聲音共鳴不一樣，妳們聽聽破在哪裡」我試著比喻，但有人反應沒學過吉他啊！我便再試著引導她大腦中的感官連結。

「聽交響樂團的時候，能不能聽出左邊是弦樂，右邊是管樂? 」

「我懂你意思了」這個奇怪的比喻朋友們竟然都明白，也聽的出腳麻的朋友右側半身的聲音共鳴怪怪的。其中更跟我敘述，壞側聽起來並不是沒有共鳴，而是敲擊三夾板與厚實的原木板（健側）的差別，雜音較多。

換我驚訝了，上班族的她們真的明白了，而且開始輪流說彼此的聲音哪側怪怪的，被說的那位還真的說對對對，我腰或月經來容易痛的就是該側。

我請被測試的朋友輪流躺下來，示範檢查給大家看「妳們說共鳴不好（受傷）的哪側，同時也是症狀的主因，就是我說的傷處。該側恥骨與腹部會特別壓痛……」她們紛紛試壓彼此，都是一摸就相較對側酸軟許多。

我接著說「其實共鳴不好的哪側，會拖累整體功能，也就是除了產生疼痛，也容易有“氣虛”的症狀。」我確認她們都能吸收後，接著解說推論:

「妳們常聽說補氣的穴位有很多，什麼合谷、足三里、百會、三陰交……但其實針刺後不見得有效，或是這個人被針足三里有效，下一個被針就沒效，所以保險的做法通常是……全部都插好插滿針。」朋友們點頭稱是。

「但妳們理解這個邏輯後，也能至少聽出四個象限（分屬四肢）的差異。所以像這個朋友聽出是右下半身共鳴不好，我補氣就只針右足三里，恢復整體連結，是這個邏輯……」

她們開始問更深入的問題，比如穴位全都扎不好嗎？我解釋，針刺入一個無用的穴位反而會造成身體運行的限制，如同圖釘一樣。所以用穴越精簡效果槓桿越大。

古人對望聞問切各有主觀評價，所謂《難經·六十一難》說：「曰：經言，
望而知之謂之神，
聞而知之謂之聖，
問而知之謂之工，
切脈而知之謂之巧。」好像能用看的就看出疾病比較高大上，而俗話說「開口問病是庸醫」?

我卻不這麼認為，望、聞、問、切是指醫師不同的感官思維，指導我們去運用各自天生的感官優勢去診病。比如我擅長觸覺，所以「切診」是我所長。而我天生眼睛不好，不善望診；沒有耐性而且不太全盤相信患者的話，所以問診也不好。我相信我的手與整體判斷，我時常玩笑如果斷手或是瞎眼，我選擇瞎眼，因為還可以工作。

我的傷科老師兩傳師說過一個故事，在台中的內科神醫蔡爾湟，在一次與兩傳師電話的最後，補上一句「你要吃點歸脾湯。」接著才掛電話。兩傳師依言服用，沒說出口的多日的症狀竟然一掃而空。

我本擔心說太多朋友們聽不懂，但開心的是她們都能聽懂，說因為我講的是有邏輯的。其實我想做的工作就是讓中醫走下玄壇，比起引經據典教大家經典古書，不如帶大家思考文字出現以前，古人是如何發展出中醫架構的。高堯楷醫師說的很對，「大道至簡，持其言不如持其神」，《莊子·外物篇》:「得魚忘筌，得兔忘蹄，得意忘言。」就是這個道理。

#聞診 #四診 #望聞問切