低劑量電腦斷層到底該不該做？

國內現在也有醫師發出不同的聲音，
認為低劑量電腦斷層可能會造成患者過度的焦慮，
因為有35%的患者會被找到所謂的結節，
而這當中，
也大約5%左右可能是肺癌，
因此會衍生過度的焦慮，

我稍微換算一下，
大約有不到1.75%的機率被診斷出肺癌，
確實比例非常低。

上個月才一個女生跟我表示，
她因為早期用低劑量斷層找到一個兩公分的腫瘤，
結果最近變大了，
開刀之後居然是良性的，
她說這10年來非常的折磨，
每天都擔心是不是肺癌，

可是我也有患者是因為接受低劑量斷層才發現早期的肺癌，
手術處理掉就OK啦。

我個人認為有家族史或者是相關風險因子的朋友應該要做這個檢查，
如果沒有任何風險因子而做這個檢查的話，
一旦發現結節也不要過度驚慌，
因為醫師會有專業上的判斷，
可以自己幫你追蹤，

總而言之，
您要不要做這個肺部的低劑量斷層檢查，
還要看自己的諸多考量了。
早安朋友！
歡迎分享！

我一直覺得甲狀腺腫瘤是一個複雜的疾病， 它可以長到很大，但是都還沒有惡性的細胞，它也可以是很小(少於1cm) ，但是惡性細胞已經悄悄轉移了，它也可以是一個看似良性卻不知不覺又變成惡性，它也可以很快的在變成惡性之後，就剝奪了某些病友健康，甚至喪失生命，但是它也可以停留在某一個階段潛藏不動，很像是冬眠的野獸，只要不去擾動，或許它這一輩子都不會醒來。
正是因為如此複雜，我們醫學的研究很可能都只看到冰山的一角，或者是有人看到大象的鼻子，也有人是摸到大象的大腿，因此常常不同的醫者看到一些跟自己想法和經驗不相符的病例， 二十年前最常聽到的是甲狀腺癌不算是"惡性腫瘤"， 這樣的理論其實某種程度上反映了甲狀腺癌沒有那麼致命的事實，因為絕大多數(超過75 % 都是乳突癌)，而這類癌症開完刀和接受必要的治療(但要切除乾淨加上足量放射碘治療)，前5年幾乎是沒有死亡情形(所以死亡率<5%)，這種癌症難怪被認為是「良性的癌症」， 可是如果研究族群加上了濾泡癌或者其他的變異(柱狀，高細胞，嗜酸．．．)， 甚至把淋巴轉移的情形加進去考量 ，這樣的良性癌情形就改觀喔! 或者是把研究的時間拉長15到20年，這樣的情形也會改變! 腫瘤的復發率其實超過 30%，死亡率也超過 15 - 20%。
多數的研究對甲狀腺癌採取從正式診斷開始計算，但是對於一個不是外科專業的醫師， 我經常是接受轉來本院大劑量放射碘治療，或是在我門診長期的追蹤(超過 15 甚至20年)或者末期治療轉介的病患， 這些病患族群裡，往往可以回溯到他們在一開始的處理，就有些蛛絲馬跡暗示這樣的病患未來一定會有一些復發或嚴重狀況。有些是因為疾病本身嚴重度就無法完全控制，有些卻是因為起初處理的方式 不夠完善，也有是因為疏於追蹤導致無法及時處理復發疾病。
昨天有一位初診病患 (47年次)，他在1985年時聲音就偶有沙啞(才27歲)， 1988年他的聲音沙啞轉重，曾經就診於耳鼻喉科 (長 x 醫院 )後來又轉到台大，確診是乳突癌(不到30歲)，開完甲狀腺，過了4個月頸部淋巴又腫起來，只好再開一次頸部淋巴切除， 接著連續做了 6次的放射碘治療，累積劑量已經達到900毫居里，這個時候的主治醫師是號稱台灣甲狀腺的始祖陳芳武老師，幫他手術的醫師是早期的台大名醫廖廣義，這兩位醫師現在都已經無法看診，到了1998年台大的張x忠醫師接手，根據病人所稱並沒有接受任何治療，直到 2011年因為呼吸急促，曾經在三總急診室照相，發現肺部已經有轉移腫瘤(5公分)，他回到台大穿刺後發現是甲狀腺癌轉移至肺部，所以又接受了 120毫居里(2012年)，接著時空跳到 2016 年病患因為頭痛在三總神經內科看診，發現頭顱，頸胸錐，骨盆和股骨幾乎通通都有擴散，他又回到台大，台大張天鈞醫師只說了一句話，這個要轉到三總諶醫師門診(另外就是張老師說了很多讚美我的話，在此省略)，於是我就跟了這位病人結下昨天初診的緣份。
昨天(7/1)的門診很多病友都有註意到跳號燈卡在 12 號特別久，因為我很詳細的詢問這位病友30年來的變化，剛開始他的聲音沙啞， 並不會讓人直接想到是甲狀腺的問題，直到民國77年在台大開刀確定是甲狀腺癌，當時的廖廣義和陳芳武醫師也是跟他說乳突癌非常的善良，事實上也證實在手術完前 5 到10年，他並沒有因為這樣子失去生命，也沒有什麼病痛，只是沒有醫師告訴他，疾病沒有完全痊癒，也沒有醫師告訴他會變成現在全身腫瘤，行動困難，五年前開始有呼吸症狀 (腫瘤已經悄悄的來到肺部，甚至長大到5公分)，今年頭痛症狀經過影像發現全身的骨骼其實都已經轉移來到了頭顱骨，我其實合理推測肺和骨的轉移，應該是更早發生，我們這位病友今年才57歲，他其實離生命終點已經不遠， 而我只是幫忙他在跟命運之神拔河，如果早個一丶二十年，或許我們就比較有機會，就像拔河的時候， 當中點紅線完全被對方拉扯到敵對的那一頭，我們怎麼有辦法再把祂追回呢?
另外昨天門診的一些病友除了注意到有病患看得特別久，也對甲狀腺癌可以"除名 "的蘋果新聞花了時間跟我討論，我的心情真是覺得七暈八素，如果甲狀腺癌可以除名，那我們有些病友為什麼還會被死神拖往彼端呢?

甲狀腺癌病友的命運: 參加 2015 ATA 甲狀腺指引國際視訊會議有感

有位老朋友(其實也是我的老同事)在我的臉書【從聲音沙啞、吞嚥困難開始的甲狀腺癌真的要特別留意】留下了幾句話:
『印象中相較於其他的惡性腫瘤,妥善處理的甲狀腺癌的預後比較好,存活率也高.我也跟人說過非得選擇惡性腫瘤時,就選它的說法,看來好像也是很可怕.唉!還是祈禱身體健康比較好』，『真糟糕!我就是諶大夫提到的那些人之一,上課的時候也跟學生那麼說呢!印象中甲狀腺癌預後好,存活率也高,相較於一些一發現就宣告生命終結的惡性腫瘤,還是覺得這個核醫人比較熟悉的癌症,相對是比較善良的..』
正在想怎麼回應這位老同事的留言，助理心儒來跟我報告說一位準備接受最新的標靶藥物的病友就在日前往生了！L 先生在嘉義某大醫院接受很多次(15次)的放射碘治療(逼近2000 Ci)，影像評估發現腫瘤已從頸部擴及胸腔(肺部和中隔淋巴) ，甚至肝臟和骨骼也有癌病的蹤影，求診時他已嘗試過兩種標靶藥物，還做過化療(彼時我就告訴他預後很不樂觀)…

在台灣甲狀腺癌的死亡率初估約10%，簡單說每年有新診斷病例 2500例，死亡案例約250例，不過這些死亡案例很少短於5年，甚至超過10年，也就是說有些病友被診斷為甲狀腺癌開完刀後，多半沒有立即的死亡風險，然後會不知不覺地忘了潛藏的危機，經過幾次的復發，最後無法收拾。而當初診斷或手術的醫生也以為病友已經痊癒了(難怪很多人說甲狀腺癌是「良性的癌腫瘤」)，殊不知有30%左右的病例會在幾年後復發，而其中的1/3就因為復發無法控制而走向死亡之路，而其死亡前的痛苦也不亞於其他的惡性腫瘤，猶有過之是甲狀腺癌其進程相對緩慢，我門診有位十年前從他院轉來的甲狀腺濾泡癌病友，當時肺部僅單一顆轉移性腫瘤(無法手術，所以接受電療)加上左手肘骨骼轉移(切除後也電療)，病灶一直蔓延到幾乎全身，最近做了左上臂截肢，而右腿也病理性骨折了打了鋼板，不得不佩服這位G先生抗癌的意志力，但也看出甲狀腺癌的慢性殺傷力。

說到甲狀腺癌病友的命運，我總覺得醫生真得像算命師一樣，從病友的資料中找出她(他)們未來疾病演變的蛛絲馬跡，偏偏甲狀腺癌治療的指引有很多灰色地帶，例如小於1 cm的腫瘤可以只做局部切除(切除病灶的單葉)，大於4 cm就得全切除，那界於1-4公分怎麼辦?又例如腫瘤指數 thyroglobulin (Tg) 低於1.0 相對安全，但高於10 需要積極處置，那界於 1-10 又怎麼辦，又例如放射碘治療劑量30mCi還是 100mCi 起跳也沒有明確的原則，我今天晚上恰好應邀跟台大王治元醫師一起參加了 2015 ATA 甲狀腺指引的國際視訊會議，Wartofsky 教授(美國華盛頓大學醫院甲狀腺大師主持)侃侃而談新指引中有關腫瘤大小和Tg值的一些處置原則，聽來聽去我們只覺得很多灰色地帶仍然很難釐清，所以乾脆把甲狀腺癌叫做 Cancer of Gray zone (灰色地帶的腫瘤)，說到這我想起在上禮拜五門診恰好有兩位小姐都是 1公分以上但不到 4公分的甲狀腺乳突癌，分別在T大(張P和陳醫師)和台北一所私人院所(杜醫師)接受手術，前者選用單葉切除，術後追蹤卻很不放心，後者則是在全切除後用了劑量放射碘(30 mCi)，卻又發現側頸淋巴腫大經過穿刺證實是甲狀腺惡性腫瘤蔓延，很苦惱要再安排手術或是大劑量放射碘呢? 這麼多複雜的甲狀腺癌案例，治療指引顯得很簡單，我只能說病友和我們得自求多福了!