<胎兒肋膜腔積液/胸腔積液/fetal pleural effusion>

最近COVID-19在台灣蠢蠢欲動，輕則完全沒症狀，重則引起發燒呼吸衰竭。

一般人喘起來，我們最常做的檢查就是照胸部X光，來看看有沒有肺炎或是肋膜積水；對於胎兒來說，我們則是利用照超音波的時候來檢查肺部有沒有異狀。

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成人會肺積水，寶寶也會肺積水。

只是寶寶在肚子裡面有臍帶連接著，因此呼吸不是重點。嚴重的肺積水，不至於造成他們呼吸衰竭。
但是嚴重的肺積水，會造成肺部受到壓迫無法正常擴張，心臟血管受到壓迫影響回流，造成全身性的水腫，嚴重者可能胎死腹中😥。

有 #單純的肺積水，也有 #肺積水合併胎兒水腫。
會造成肺積水/胎兒水腫的原因很多，因此要一一做檢查來釐清。

1️⃣超音波檢查

🔎積水嚴重度: 判斷胎兒是只有單純肺積水，使否有壓迫到心臟，還是已經到了胎兒水腫的程度?

🔎從頭到尾仔細巡一遍: 先天性心臟病, 先天性肺部畸形 (常見的CPAM, 游離肺, 橫膈膜疝氣) 都有可能造成肺部積水，因此要注意是否其他器官的異常。

🔎羊水量: 另外可能會有羊水過多的情形，如果太多引起宮縮，有可能需要放水引流。

🔎血流阻力: 如果是胎兒貧血引起的水腫，有可能會引起中大腦動脈血流阻力過高，記得也要一併量測。

2️⃣染色體檢驗

以透納氏症, 唐氏症等較常見, 大概有10%會有染色體異常。

✏️因此會建議抽羊水做 #傳統染色體核型分析 和 #基因晶片 的檢驗。

3️⃣母血檢驗

🔎Rh血型不合
國人大多數為Rh陽性。若母親為Rh陰性，和寶寶不一樣，在肚子裡則有可能造成嚴重溶血反應。

🔎地中海型貧血
重症會造成嚴重胎兒水腫，甚至有可能到大週數才發生!

-->這些在第一次產檢的抽血都會檢驗

🔎先天性感染 (TORCH)
排除巨細胞病毒,弓漿蟲等先天性感染，這些有時候除了鈣化點或腦部異常，也可能造成胎兒水腫。

4️⃣如果排除以上異常，剩下的診斷大多數就是 #乳糜胸(Chylothorax)了

✏️追蹤方式
建議每兩週追蹤超音波，看是維持現狀還是變得更嚴重。
另外也會請孕婦回家多多注意寶寶的胎動!

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通常單純的肋膜積水然後找不到其他原因，就會懷疑是下面這個病:


<#先天性乳糜胸/#乳糜管破裂>

一開始可能為單純的肋膜腔積液，後來進展變成回流受阻心衰竭，引發全身性的胎兒水腫。

在產前的胎兒治療，可以為單次的抽胸水，放置引流管，以及肋膜沾黏術。(其實就和成人的治療一樣)

✔️抽胸水
胸水再度累積起來的速度也很快，有可能需要多次的穿刺引流，間接造成破水的風險提高。

✔️放置引流管
可以持續引流胸水，缺點是有可能會被寶寶自己拔掉...

✔️肋膜沾黏術
就和成人打OK432這個藥物一樣。不過根據我們小兒科的研究數據統計，在出生後肺部纖維化比較嚴重一些，需要氧氣支持的機率較高。

✏️另外，依據之前和小兒科討論會的結果，如果能在出生前先幫胎兒引流胸水，對於預後有幫助。(引流的時間當然是越近越好囉)

#終於不是廢文
#但是是肺文
#congenitalchylothorax
#fetalmedicine

<巨細胞病毒感染>

產檢有很多自費項目，其中一項是一些先天性感染源的篩檢，所謂的TORCH。

由於是自費所以並不是每個孕婦都會檢驗，但是在門診中有些案例是強烈建議要加驗此項的。

比較常見的就是超音波出現異常，像是腦室擴大🧠或是腦部/肝臟有鈣化點之類。

今天整理的是最常見的先天性病毒感染 --- #巨細胞病毒 (cytomegalovirus，簡稱CMV)

此病毒感染在成人算常見，症狀常被認為是感冒之類也不會特別去檢驗。

一直到懷孕之後，才會有機會對我們的下一代👶產生影響。

✏️大部分(75-90%)的胎兒出生後沒有異常，約10-25%的胎兒日後會有症狀(小頭症、肝脾腫大、出血點、黃疸、貧血、影響聽力等)，而有症狀的寶寶中約20-30%會因為凝血功能異常、肝臟功能異常等死亡。

✏️神經學症狀部分
約5-15%在往後發展會出現聽力/視力受損、發展遲緩等症狀。

🔎🔎🔎超音波異常🔎🔎🔎

以下兩點超重要!!

#只有少於四分之一的胎兒會出現超音波異常!!

代表有很大一部分的人可能有潛在的CMV感染只是我們沒驗也不知道。

✏️大多文獻表示：有超音波異常的通常比較能判斷預後較差。

#無合併的超音波異常不保證日後一定發展正常!!

所以確認CMV感染的胎兒，不能完全用超音波來斷定這個寶寶之後的預後。

這也是我們目前最大的限制，在產前諮詢這部分的困難之處。

✏️不過也有不少文獻回溯統計，發現有感染但是超音波/核磁共振正常的胎兒，出生後早期的神經學發展也和一般人無異。

🔎至於是哪些超音波異常會讓我們覺得怪怪的，想要來驗一下先天性感染的部分呢?
1. 胎兒生長遲滯
2. 大腦側腦室擴大
3. 小頭症
4. 顱內鈣化點
5. 腹水
6. 肝臟鈣化點
7. 羊水量異常 (通常過少)
8. 腸子過亮
9. 肺部積水
10. 胎兒水腫

#建議追蹤方式

✔️建議診斷後，可每兩週-四週追蹤超音波，看是否有出現CMV感染的一些徵兆。

✔️胎兒核磁共振(fetal MRI)可針對有腦部異常的胎兒作更進一步檢查與判斷，

🔎🔎🔎胎兒感染巨細胞病毒，要如何確診🔎🔎🔎

✏️孕期標準診斷: 抽羊水做培養/PCR

✏️羊膜穿刺的執行時間應該和診斷時間間隔七星期以上，或是懷孕21週之後再抽。

✏️最新文獻指出，17週之後即可抽，但是建議最好還是和診斷時間間隔八週以上，以降低偽陰性。

主要因為從感染之後，巨細胞病毒需要一段時間複製並且累積一定的量，才足以被我們檢驗出來。

✔️以前認為DNA的量和疾病嚴重度有相關，但後續有很多研究發現無法完全定量來決定症狀嚴重度，因此病毒量對於症狀嚴重的判斷仍然有爭議。

✏️抽羊水就好了嗎？有需要做臍帶血來驗驗看胎兒的血有沒有IgM抗體？

基本上不建議。
第一是抽胎兒臍帶血有風險；第二是IgM製造不會這麼快，有可能到懷孕晚期才會出現。

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醫療人員學術專區:

(實在是太複雜每看一次都要再複習一次，索性幫大家做小筆記)

#如何診斷原發性感染 (primary infection)

✔️出現血清轉換 (seroconversion): 之前血液中IgG(-)，但後來驗到IgG(+)者。
✔️血液中IgM (+)，且IgG親和性低 (low IgG avidity)。

#如何診斷繼發性感染再度感染 (recurrent infection)

✔️定義：即之前已經感染過CMV，最近又有再次感染的狀況。
✔️懷孕前IgG(+)，懷孕後IgG濃度上升，且IgG親和性高 (high IgG avidity)。
(有無IgM不影響，都有可能)

#此兩種感染對於子宮內感染有差異嗎

當然有。
✔️原發性感染造成子宮內垂直感染的機率約30-40%，且其中20-25%會有後遺症。
✔️如果是繼發性感染，則降低到只有1%。

#IgM陽性代表意義

✔️IgM在10%續發性感染的病人上會被驗到，在原發性感染的數個月(久至一年)之後也會出現。
因此代表1️⃣病人曾經在懷孕前有原發性感染 或是 2️⃣為少數續發性感染的病人。

#IgG親和力如何判斷

> 60%: 過去的感染 / 續發性感染。
< 30%: 近期 (小於三個月)的原發性感染。

#巨細胞病毒感染
#產前診斷
#產前超音波

【中國湖北成功治愈80歲以上患者3600余名，含7位百歲老人，治愈率近70%】

4月9日，春光明媚，87歲的新冠肺炎康復患者王欣唱著歌，走出了武漢大學人民醫院東院。“我爸爸能有今天，多虧了醫護人員的照顧和治療！”他的女兒激動落淚。

一個月前，復旦大學附屬中山醫院支援湖北的醫生劉凱在護送王欣做CT的途中停下來，讓老先生欣賞了一次久違的落日。這個畫面感動了無數人。

據了解，在支援湖北醫療隊和武漢醫務工作者的共同努力下，湖北已有3600多位80歲以上的新冠肺炎患者被治愈，其中包括7位百歲以上老人。

“高齡老人治療難度相對較大、費用也相對較高，醫療資源投入也較多。但是，對於醫務工作者來說，必須始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，用心用情敬佑每一個生命！”國家衛健委醫政醫管局有關負責人表示。

80歲以上患者救治成功率近70%

4月12日一早，大連醫科大學附屬第二醫院急診科副主任隋韶光收到了武漢市民丁女士發來的一條微信視頻：“妳好，我老母親現在又能吃又能睡，精神狀態非常好。”視頻中，一位老人豎起了大拇指。

2月13日晚，98歲的胡婆婆和55歲的女兒丁女士轉院到武漢雷神山醫院，此前她們已雙雙確診新冠肺炎。“胡婆婆患有高血壓、心臟病等基礎疾病，入院時高燒40攝氏度，屬於危重癥。”隋韶光回憶，老人入院前身上還有大面積燙傷，感染風險很高。隋韶光立即組織來自三所三甲醫院急診科、心內科、呼吸科、重癥醫學科等科室的14名骨幹醫師進行會診。治療難度太大，雷神山醫院還請來中國醫學科學院院長王辰院士參與會診。在專家團隊的共同努力下，胡婆婆和女兒於3月1日治愈出院。“我們的天職就是救死扶傷，決不放棄每一名患者。”隋韶光說。

國家衛健委醫政醫管局監察專員焦雅輝介紹，重癥、危重癥高齡患者，90%以上有合並基礎疾病，救治難度很大。

在湖北新冠肺炎患者醫療救治中，采用輕重癥患者分類救治，65歲以上的患者，因為多伴有基礎疾病，一般采用住院治療，收治到條件較好的醫院。鐘南山、李蘭娟、王辰、喬傑、黃璐琦等多位院士率領團隊在臨床一線指導開展重癥救治工作。

全國精銳力量與本地醫療專家強強聯合、各展所長，武漢危重癥患者治愈率明顯提高，其中80歲以上患者救治成功率近70％。

8位百歲以上患者7位已治愈出院

3月23日，轉到華中科技大學同濟醫院中法新城院區的第三十三天，94歲的孫賢章（化名）和88歲的李念珍（化名）治愈出院了。

兩名患者年齡大、基礎疾病多，入院後，醫院立即成立了由醫生、呼吸治療師、營養師、心理咨詢師組成的專門小組。“剛入院時，孫爺爺的血氧飽和度只有89%，呼吸治療師給予吸氧治療。吸氧治療後，孫爺爺的血氧飽和度有所好轉，上升到了92%。”中南大學湘雅三醫院鐘竹青說。

肺部炎癥逐漸好轉後，孫賢章的胸腔積液問題又凸顯出來，3月4日，醫療團隊為他進行了胸腔穿刺引流。考慮到老人蛋白質丟失引起的營養問題，團隊成員立馬把自己的全能素、蛋白粉等營養物送給他。“出院了，我們還要好好過，我還沒有過夠！”李念珍說。“咱們再去唱幾句（戲）！”孫賢章回應。

在不斷總結推廣前期成功經驗的基礎上，全國醫療力量進一步優化診療方案，對湖北重癥、危重癥患者嚴格落實“一人一策”救治策略。

武漢大學人民醫院院長王高華說，在救治中，全國各醫療隊和本院醫生整合、混編成立了氣管插管小分隊、血液凈化小分隊等，開展精準治療。四川大學華西醫院重癥醫學科主任、第三批支援湖北醫療隊隊長康焰介紹，醫療隊堅持三級查房制度，對每一個病人擬定最恰當的治療方案。同時，堅持疑難病例討論，多學科專家深入分析，擬定個體化治療方案。華中科技大學同濟醫院光谷院區通過電子病歷系統，24小時動態追蹤危重病人病情變化，第一時間向醫療隊反饋。

80歲、90歲、100歲！武漢不斷刷新著新冠肺炎治愈患者的年齡紀錄。截至4月11日，武漢新冠肺炎患者中共有8位年齡超過100歲的患者，其中7位已經治愈出院。

細心呵護，增強治愈信心

“王奶奶精神狀態好了很多，吃飯睡覺也很規律，已經安全度過了出院後14天的留觀期，從傳染病房轉到了普通病房。”4月12日，武漢東湖新技術開發區佛祖嶺社區衛生服務中心副院長辛善誌介紹，104歲的新冠肺炎患者王奶奶康復良好。但由於老人沒有直系親屬，原來生活的福利院還處於關閉狀態，他們現在專門成立一個團隊負責老人的生活和醫療。

王奶奶2月中旬被確診為新冠肺炎，在武漢市三醫院光谷院區住院治療。初到病區時，王奶奶還有一些“犟脾氣”，醫護人員耐心地哄著。“老人不喜歡白米粥，不吃米飯和嚼不爛的菜，喜歡牛奶，喜歡加火腿的雞蛋羹。”武漢市三醫院光谷院區重癥醫學科主任付守芝說，為了保障老人的營養，醫護人員們還專門用醫護休息區的一口電飯鍋給她“開小竈”，蛋黃羹、火腿小米粥、牛奶米粉、酸奶水果，每天3次，由接班醫護送入病區。在醫護人員親人般的治療、護理下，3月16日，王奶奶出院。

在隔離的環境下，加上缺乏治愈信心，一些老年患者會產生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，增加了治療的難度。

“剛開始，95歲的劉爺爺很不配合治療，也不願意吃飯。我打聽到他喜歡京劇，就有招了！”重慶第三批支援湖北醫療隊隊長賴曉東說，醫護人員專門給老人下載京劇歌曲或視頻，每當老人不開心時，就放給他聽。在“京劇療法”的配合下，老人康復出院了。

最讓武漢市肺科醫院五病區主任杜鵑捏把汗的是84歲的患者羅奶奶。在醫護人員一個多月的不懈努力下，羅奶奶終於能下床走動了。但她卻行為異常，常把舊衣服藏在身下。一天晚上，醫生查房時終於發現，她舊衣服裏藏著一瓶安眠藥。

“就算治好了肺炎，出去也會拖累孩子，不如自己了斷……”在杜鵑反復追問下，羅奶奶說出了心裏話。杜鵑和醫護人員立刻排好班，每天輪番開導羅奶奶，還聯系羅奶奶最疼愛的孫子經常給她打電話疏導情緒，老人的心結慢慢打開了，病情也逐漸好轉。3月11日，羅奶奶順利出院，她說，“妳們好不容易把我救回來。今後，我一定會好好的。”4月初，羅奶奶離開康復驛站，回歸家庭生活。

(來源:人民日報)