預防界 三戟叉 帶你成為 「海王」

⭐️⭐️ 第一把戟：流感疫苗
每年都應該打！
➡ 預計10月01~03左右開打，公費自費都是
➡「公費」流感疫苗是不用預約、也沒辦法預約、無法選品牌。
➡ 可以預約的是「自費」的流感疫苗。「差別在哪裡？」自費您可選擇你偏好的廠牌和種類

★★ 預約表單（1~3梯已經額滿），第四梯 也已於9/24 額滿關閉。
尚未預訂者，請於10/1開打之後，現場洽詢是否有現貨～

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＃你知道海王的另一個意思嗎
＃我們是指畫面中的水行俠而已
＃沒有其他意思
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⭐️⭐️ 第二把戟：肺炎鏈球菌疫苗
➡ 七八月大缺貨，本診所已跟原廠多次溝通後，終於再次到貨
➡數量足夠，需要者請快前來施打～
➡手機可直接點選以下連結即可加入好友
https://lin.ee/q97Qq4c
➡ LINE ID:@ypj5954y
➡ 打完第一劑新冠疫苗的人，可7天之後注射肺炎鏈球菌疫苗
➡ 還等不到新冠疫苗的民眾，可以先打肺炎鏈球菌疫苗，7天之後再打新冠疫苗。
➡ 第一劑與第二劑新冠疫苗需間隔 8~12週，很建議利用此空窗期施打此疫苗喔
➡ 「新冠疫苗」與「肺炎鏈球菌疫苗」防禦的病菌不同喔，可一同保護上呼吸道。

⭐️⭐️ 第三把戟：Tdap百日咳三合一疫苗
每十年應該要打一劑的疫苗， 哪些人適合打此疫苗：有八大類～
1. 兒童滿11歲就建議自費補打此疫苗（新版寶寶手冊有寫）
2. 孕婦每一胎都建議打，懷孕28~36週時（孕婦手冊有寫）
3. 最近在家瘋狂做菜！有風險被菜刀或海產誤傷的煮夫煮婦
4. 要去美國照顧孫子的長輩 （國外很重視這疫苗）
5. 台灣的新手爸媽，也建議施打此疫苗預防百日咳傳染給新生兒
6. 要去美國念書的小孩，對方學校通常會要求施打此疫苗
7. 等不到「肺炎鏈球菌疫苗」的民眾（此疫苗廠商說缺貨到11月）。此疫苗可以預防呼吸道被白日咳所感染，減少同時感染「新冠」與「百日咳」的交叉感染的情況～～
8. 十年內沒有打過此疫苗的成人，都可以考慮追加施打一劑。
9. Tdap 與新冠疫苗需間隔 14天
10. Tdap 百日咳三合一可以跟肺炎鏈球菌疫苗一起施打，「左百右肺」，兩種保護機轉。
★★「Tdap 百日咳三合一疫苗」介紹：
https://reurl.cc/YOjWra

＃武器增加 ＃防疫做好 ＃科學防疫 ＃疫苗診所

民眾對國際認證疫苗的殷殷期盼，站在第一線的醫療人員最清楚，只不過目前為止，政府始終無法滿足民眾的需求。

我們算是富有， 但一直買不到足夠國際認證的疫苗，過去每當有疫苗要來，指揮中心都神秘兮兮，說疫苗要上飛機才能公布， 好像先公布會被什麼力量擋下來一樣，這些國際認證的疫苗大廠都來自歐美，強權對抗下，實在不懂竟然有人反中反到都聽別人的？其實就算人家有能力真要擋，也是擋你買武器較划算，不是嗎？但我們有錢就是買不到疫苗， 買到也是未來不知何時到期的期貨。

常聽市長說次世代疫苗， 心想趕快買來當第一劑打就好了， 還講什麼高深的次世代疫苗， 後來才知道原來卡在議會通過預算的時間，因為可能要到明年，所以只能當第三劑使用。我常想若比照重大災難，開個捐款帳號讓民眾、企業捐款，難道不行嗎？有適法性問題嗎？

聽中央說，就算北市自購買來疫苗，也要交由中央分配，怎麼會有如此土匪行徑的政府，北市自己健康自己顧都不行？今天還有議員說北市只要自掏腰包送錢給中央就好了，他竟然還掛著北市議員的頭銜耶，不幫忙爭取疫苗，不替我們把關預算就罷了，還要我們送錢給人家，他到底知不知道，買國際認證、讓民眾安心的疫苗，是政府的責任！

北市人口密集， 長者比例高，自購肺炎鏈球菌疫苗讓65歲以上長者施打， 花自己錢讓市民享受更好的健康水平，有何不可？難道醫院為罕病兒童申請高價進口治療藥， 買來也要上繳中央？

過去我常被網路留言罵是紅檳榔、 小粉紅，因為曾在臉書上寫北市應跟代理商上海復星買BNT， 因為有現貨， 航程也短，後來才知道指揮中心定出個規則說，我們的疫苗都要「原廠生產、 原廠包裝、直送台灣」，『經過代理商貼個「復必泰」就不行了，買疫苗是商業行為，難道意識形態比民眾健康和經濟復甦來的重要？要是有人買的到，又怕被罵紅檳榔，可號招志工到機場貨機坪 一人一筆把它塗掉， 對民眾來說，快快進口國際認證的疫苗比較重要！』

(以上『…』是好些日子前寫的，不想撤掉，因為已經跟先生講很久了，實在不吐不快，我常跟他囉嗦若是市府自己買到「復必泰BNT」，我負責去機場當志工，把「復必泰」三字塗掉，今天聽說指揮中心已經接受「復必泰」三字了，我只是沒錢養小編網軍，不然可以把這封號還給民進黨政府，以後少拿這個謀取選舉紅利。)

其實打兩劑(或防變種病毒打到第三劑)到一定比例後， 達群體免疫， 雖然不能避免感染，但至少可預防長者重症拖累醫療體系，剩下靠年輕人的nature immunity ，社會能提早解封，不是很好嗎，但總歸還是要疫苗、疫苗、疫苗，早點來， 或許不會犧牲這麼多人了。

昨天有外媒報導說我們的防疫會造成鎖國孤立、 經濟受創， 不過指揮中心都說經濟不受影響，說台灣這兩年出口暢旺， GDP 數據有多漂亮、多漂亮等等，真不懂難道GDP 只有出口有貢獻嗎？內需就可以不去管嗎？ 還是過去每個人都是股市高手，都買到出口暢旺的晶片科技股票或航海王，所以都荷包滿滿了？要是經濟沒受影響， 就不必為幾倍劵被罵得滿頭包了。

【高端正式開打 常見疑問一次看清楚！】

高端疫苗今天正式開打，近期有許多一再出現的問題，我們特別整理較常出現的十則，從臨床證據和世界狀況，來回答大家更多有關高端疫苗的疑惑。

■1.#高端疫苗只有第二期臨床試驗資料不該發EUA？

在武漢肺炎流行期間，為加快疫苗研發速度，各國、各藥廠對於研發時程做了許多調整，例如過去各期依序進行的試驗，不計成本的透過合併或重疊進行等方式加快。例如一般二期臨床試驗通常僅有數十人，用來探索療效與安全性，並預估三期人數。但在武漢肺炎疫情期間，往往有所謂一二期合併，或二三期合併的臨床試驗加快疫苗研發。

第一波疫苗問世，且大量施打後，一來有些國家感染獲控制難以驗出疫苗效力，再者以安慰劑作為對照組的試驗已經不可能，因此政府與藥廠均嘗試尋找能有效反應療效的「替代性指標」，其中最多人研究的就是以「中和抗體」進行免疫橋接，這也是流感、肺炎鏈球菌等諸多疫苗行之有年的模式。雖然過去採用免疫橋接的，大多是「改良版」疫苗而非全新疫苗，但在各種平台的疫苗都已經研發出的狀況之下，就有越來越多的資料，可以支持免疫橋接。因此，台灣在本土疫情不嚴重，根本做不出疫苗有效性研究的狀況下，就採用擴大二期，免疫橋接的模式，作為EUA標準。


■2.#怎麼不整本照抄美國FDA的EUA標準？

什麼叫做EUA？就是「緊急使用授權」，和一般的藥物使用授權不一樣，有很多條件的限制，正式的說，是在疾病管制署已認定我國疫情及疫苗確有緊急公共衛生情事需求，在疫苗之整體利益明顯大於風險下，在核准的期間內獲准使用。

而當緊急事態解除，或是發現疫苗風險太大，利益不足等狀況下，EUA隨時可以被終止。換句話說就是一種臨時性的「戰時政策」（和病毒作戰）。

因此各國的EUA其實也有點不同，各家藥廠在不同國家進行的三期資料，也多少有差異。各個有研發疫苗能力的國家EUA，都是自己說了算，例如英國優先核准，世界使用量最多的AZ美國就沒准；俄羅斯提早啟用史普尼克疫苗，這都是各國自己的判斷。

在這個情境下，國內狀況「是否緊急」就要自己決定，什麼是國人的「整體利益」是由台灣評估，疫苗有任何不良反應也是由台灣政府負責，都國難當頭了，你還要問美國人什麼叫國難，怎麼評估國難嗎？

科學證據必須結合社會狀況，必須符合公共利益，必須承受國民監督，台灣的EUA標準，重點在於台灣內部的利益是否大於風險，這點當然可以討論，但沒有全球一致的標準。


■3.#免疫橋接是全球首創沒人這麼做？

自從前幾隻疫苗上市後，免疫生成性和疫苗有效性的關係就越累積越多，WHO幾乎每個月都開會討論免疫橋接，到了5月的時候，歐洲、韓國方面都已表達高度意願，果然不等WHO談出一致結果，各國都已經開始制定自己標準。目前國際上除了高端、聯亞以外，已經至少有三個國家為了發展疫苗，主管機關核可以免疫橋接設計進行臨床試驗，如果達到預期的結果，則將核發緊急使用許可。這三國分別是：英國核可法國Valneva VLA2001（滅活疫苗，對比AZ）臨床試驗， 日本核可日本第一三共Ds5670（mRNA疫苗，對比mRNA疫苗）臨床試驗，韓國核可韓國SK生技GBP510（重組蛋白疫苗，對比AZ）臨床試驗。這三家進行的都是第三期臨床試驗，但收案人數均遠小於傳統三期，以SK為例，GBP510僅進行樣本很小的一/二期混合試驗，三期則是實驗組3000人，對照組990人，收案人數和高端二期相近。


■4.#中和抗體無法反映保護力？

在各個保護力相關性（COP, corelation of protection）的指標中，累積最多證據的就是中和抗體效價，認為中和抗體完全沒意義的，可能沒有仔細關心近期的研究。除了極少數病原體（如肺結核桿菌外），中和抗體效價均與保護力有正相關性，在武漢肺炎病毒上目前看起來也是如此。目前中和抗體的COP研究方向大致來自兩個，一是透過康復者血清作為標準品，來校正各家實驗室算出的中和抗體濃度，最常被引述的研究就是今年Khoury在自然醫學期刊（Nature medicine），以及Earle在疫苗期刊（Vaccine）的論文。二是透過各家藥廠三期試驗的大規模資料，去了解中和抗體效價與保護力的關係，這部分藥廠釋出的速度較慢，不久前才有AZ和Moderna的資料。前者顯示，中和抗體效價與康復者血清比值，最高的是Moderna、Novavax、BNT，中等的是Spunik-5、AZ、J&J，最差的是科興，此比值和保護力相關，但非線性關係。後者顯示，同樣是施打AZ或Moderna的受試者，測到中和抗體與結合抗體濃度越高，疫苗保護力越好，突破性感染率也較低。 當然不同模型之間估算起來會有誤差，但由於高端的中和抗體可達康復者血清之1.7~2.3倍，在世界各家疫苗裡面，算是前段的（僅明顯遜於可達4倍的Moderna、Novavax），估算起來保護力均應超過8成，根據現有的資料，當然有很強的信心可表示疫苗有效。


以台灣的染疫人數而言，再做一個3萬人的傳統三期試驗，甚至收到10萬人，因為兩組都不會有太多人感染，因此根本分不出高下。唯一的方式，就是在國外進行臨床保護力（Efficacy）或EUA施打後真實世界保護力（Effectiveness）試驗，我們希望的是，高端目前能詳盡說明在中南美州，如巴拉圭試驗與施打計畫的計畫，因爲這是高端要最快驗證保護力的方式。


■5.#高端沒有做三期臨床試驗所以不安全？

高端可謂我們手頭上最安全的疫苗，在符合FDA針對EUA的安全性試驗人數（3000人以上）標準下，其各項常見副作用，大多比市面上各種mRNA、腺病毒疫苗為低，例如發燒發生率約0.7%，更是AZ（7.9%）的1/10，Moderna(15.5%)的1/20，頭痛、倦怠、肌痛也都比其他疫苗來得低，唯一較高的副作用是注射部位疼痛（71.2%），而臨床試驗中無明顯超過背景值的重大不良反應。

加以蛋白次單位疫苗使用經驗多，且高端的佐劑也已經在實際核可上市的B肝疫苗運用過，安全性相對已被掌握。說高端不安全，可以說是對疫苗特性，以及各疫苗臨床試驗資料的極度無知。

然而，高端畢竟含有一種新的蛋白質抗原，開始施打後，仍須密切監測大規模施打下有無罕見副作用。例如AZ的TTS，或mRNA疫苗的心肌炎副作用，發生率都在百萬分之5~10左右，也就是取得EUA大規模施打後才發現。這種類型的副作用，做三期也都不會發現。這代表臨床使用安全性監測（相當於第四期臨床試驗），以及隨時調整EUA的重要性。


■6.#國家在高端還沒通過EUA就先簽約採購？#高端提前量產有問題？

美國在曲速計畫（Operation Warp Speed）期間，和Moderna、Novavax、JJ、AZ、Sanofi/GSK、Merck等藥廠都是先期投入每家10億美元以上經費並預先採購，Pfizer儘管沒有直接從曲速計劃取得資金（他們希望保持策略彈性），也得到了預先採購訂單。而各藥廠在獲准EUA以前，也都開始進行量產，否則等到核准才量產，根本來不及提供疫苗。

而其餘未上市的疫苗也是一樣，英國今年向Valneva訂購6千萬劑還在免疫橋接試驗中的疫苗後，在2月1日又多訂了另外4千萬劑。據《路透社》報導，英國已又再追加額外了9千萬劑。若疫苗獲得批准，今年到明年間，英國將獲得1億劑疫苗，2023年至2025年將再獲得追加的9千萬劑，總計共1.9億劑。


■7.#高端良率不到兩成？

蛋白質疫苗雖然技術成熟，但關鍵在於製程須控制條件多，產能相對受限。使用昆蟲細胞平台分泌蛋白質的Novavax，因產能及品管問題，也影響其申請EUA使用的速度。

高端供應臨床試驗小量生產的反應槽僅2L，當要大量生產時，轉換到50L製程，最早做出的兩批糖蛋白修飾化程度有明顯上升，因此不符合標準，在調整各種條件後，後續50L製程生產的產品已證明與2L製程特性分析具一致性。這是疫苗進行批量放大過程中可能發生的調整過程。有不明有心人士，拿新產線上線後試製的首幾批貨狀況，就說「82%產品被退貨」、良率僅2成，這是擷取疫苗產能轉換過程中一環來故意操作。

事實上，食藥署對高端疫苗的檢驗封緘比其他疫苗更嚴格，耗時更久，均需經過食藥署檢驗外觀、pH值、鑑別、無菌試驗、細菌內毒素、總蛋白含量、異常毒性試驗、抗原含量，甚至還有其他疫苗沒有進行的抗體效價測定等項目，確保品質及安全無虞，始可放行，耗時會將近一個月。因此民眾打到的疫苗，每一批都是完成檢驗的疫苗，自然沒有良率低的問題。


■8.#高端沒有WHO認證就不好？

疫苗之核准使用並非透過「國際認證標準」，而是由各國自行認證，屬於主權國家之權限。然而部分媒體或政治人物所稱把國際認證，和WHO認證疫苗，也就是WHO EUL（緊急使用清單）內的疫苗等同起來，實際是一種混淆。WHO EUL內的疫苗包含AZ、JJ、BNT-Pfizer、Moderna、國藥、科興，由於WHO列入清單內並無法影響個別國家核準與否，此清單最大意義其實是作為COVAX疫苗的採購選項，國藥、科興中選的原因之一是便宜並能供貨給COVAX。然而，歐美國家並不承認中國的科興、國藥疫苗，而不論三期臨床試驗，或實際施打的效果也顯示，中國疫苗的有效性明顯低於前幾隻歐美疫苗，科興疫苗的抗體生成，更只有高端的1/10。令人納悶，是否有人意圖透過WHO EUL「夾帶中國疫苗」。

疫苗要得到「國際認證」，正確的意義其實只有兩個：1.認證可施打：通過個別國家FDA核可取得EUA或藥證。 2. 認證可通行：通過個別國家承認為有效接種的疫苗。這都要和個別國家一一去談，前者如高端在巴拉圭進行臨床試驗並爭取EUA。後者如高端送交資料給歐盟EMA，或是台美洽談疫苗認證，都需要個別的談判。


■9.#為什麼國際上已經有疫苗了不大量採購就好？

由於武漢肺炎疫情看不見終止的一天，且無法估計未來變種病毒造成的突破性感染（打疫苗仍然感染），甚至免疫逃脫（疫苗對變種病毒無效），因此生技產業較發達的國家，都仍積極準備研發新疫苗，作為未來次世代疫苗、加強針（booster）、甚至應付週期性施打所需。例如，韓國雖然希望以BNT與Moderna為主力，完成大部分民眾接種，但韓國政府還是把疫苗和半導體與電池並列為「國家三大戰略技術領域」，將投入2.2兆韓元（約533億台幣）注資疫苗研發，並提供降稅優惠，希望達到技術與生產自主，將韓國打造為「全球疫苗中心」。前述SK生物的蛋白質疫苗之所以要透過免疫橋接力拼快速上市，根據韓聯社報導，就是「考量韓國國內尚無許可重組疫苗潛力」，希望手頭上能至少取得一種蛋白質疫苗，讓防疫選擇更多元。同樣的，日本目前也有鹽野義與第一三共準備進入三期臨床試驗，還有KM Biologics與AnGes投入開發，日本政府也預定投資15億美元（約419億台幣）加速臨床試驗。 由於海外三期臨床試驗成本相當高，例如高端在巴拉圭三期試驗經費就要超過千萬美元，要在疫苗競賽中勝出，更需要國家一定的支持。


■10.#打高端疫苗無法出國？

實際上，目前唯一認證「疫苗完整接種」才能入境免隔離的國家，僅有沙烏地阿拉伯。其餘有開放入境的國家多在「疫苗」、「檢驗」、「感染康復」等不同證明中，提供其一就可。例如歐盟的「武漢肺炎數位證明」（EU Digital COVID Certificate）包含「曾經接種疫苗」或「檢驗陰性」或「感染後康復」三種驗證，可以用不同同方式出具證明，不一定是透過疫苗接種。 至於許可疫苗的種類包含哪些，也都是各國自行決定，或與其他國家談判，並無世界一致標準。 因此，除非近期一定要前往沙烏地阿拉伯，否則不用擔心打了高端就無法取得疫苗認證的問題。