【阿賢碎碎念】～ 高山肺水腫 （High altitude pulmonary edema, HAPE）

今天剛好有個曾經發生高山肺水腫的個案，來討論之後上山要注意哪些事情，發現他還是對高山肺水腫有些不清楚，所以再和大家聊聊這一塊。

嚴重的高山症有高山肺水腫和高山腦水腫；而和常見的急性高山病不同，雖然發生率相對低（在海拔4500公尺，發生率約為 0.6% ～ 6%，而在海拔5500公尺，發生率約為 2% ～ 15%）

但是，高山肺水腫的復發率「高達60%」。

這也是為什麼附圖中，強烈建議使用藥物預防的原因。

有人可能會認為，如果發生過一次高山肺水腫後，都要吃藥才能上山，那我這輩子爬山的樂趣都沒了！

而根據過往研究，可能會增加高山肺水腫的風險因子有：
* 低氧通氣反應 (HVR) 引起的個體易感性：這和遺傳有關，無解
* 所達到的海拔高度：可以先安排海拔2500～3000的山試試
* 上升速度快：從行程安排上解決
* 男性：這無解
* 使用安眠藥：非必要避免使用
* 鹽攝入過多：這個還好控制
* 環境低溫：先避免在冬季上山，注意保暖
* 重體力消耗：背負的重量和行程安排來調整
* 可能增加肺動脈壓力的疾病史：這也無解

需要注意的是，一個人體適能的好壞，並不是一個保護因子！
（在統計學上沒有顯著差異）

今天個案才說自從上次發生HAPE後，都有跑步想提升體能狀況，聽到這兒，突然覺得做了白工⋯⋯

等等，人生沒什麼事是徒勞無功的。

登山時體能本來就要練好呀！即便不是高山症的保護因子，它也會決定你走不走得完⋯⋯體能不好，連行程都完成不了，還管什麼高山症，還沒發病就要被勸退下山了吧？

所以，看到這兒有沒有沒那麼絕望了呢？如果真的對藥物預防很排斥，可以先排一些相對較低海拔，天數短，撤退方便的山，再來試試看；當然，建議藥物還是要帶在身上。

只是，我自己是覺得爬山又不是比賽，利用藥物來加快高度適應，有何不可，這應該不能算是作弊吧？畢竟絕大多數人登山的終點，還是希望平平安安回家。如果你已經是高風險族群，真的要拿下次發病時，能不能安全下山當賭注嗎？（統計上HAPE，即便接受治療，死亡率仍可高達 11%，而未受治療時可高達 50%。）

* 圖片出處： #你一定要知道的43項登山醫學知識
（想買的應該都買了，就不特別廣告了）

分享新生兒加護病房主任蘇一宇醫師的故事。
當我還是實習醫生的時候，學長對我說 "當你不確定這麼做是否是對的時候，想像他/她是你的小孩，你就知道該怎麼做了" 這也是北醫兒科團隊對每一個小生命的態度及堅持。

遺憾中的美好─台北醫學大學附設醫院新生兒加護病房

「你們先進行急救，我馬上趕到！」凌晨3點鐘我掛上電話立刻衝向醫院。這對24週雙胞胎的媽媽過去幾天一直有頻繁的子宮收縮，為了幫孩子爭到第一口氣，婦產科進行了嚴密監測也給予產前的類固醇，前一天早上我們還在與婦產科區慶建主任討論狀況這麼不穩定是否要提早剖腹產，沒想到一語成讖，媽媽半夜起床如廁，雙胞胎的哥哥就這樣滑了出來。
當我趕到新生兒加護病房，值班醫師正在為哥哥插管。「急救後心跳有恢復，但一直呈現缺氧狀態，呼吸也不是很穩定。婦產科正在幫媽媽緊急剖腹生妹妹。」值班醫師焦急地說道。接手插上氣管內管後我立刻心知不妙；隨著甦醒球的按壓，孩子不只呼吸音不對稱、皮膚下也逐漸腫脹，很明顯是肺部極度不成熟加上急救引致的氣漏症候群，本該是救命的氧氣從殘破的肺臟四處流竄，不只壓住了孩子的心肺也讓本就因缺氧暗沉的皮膚變得青一塊、紅一塊的。囑咐值班醫師去產房協助即將出生的妹妹後，我與護理師繼續盡一切的努力想要留住哥哥，插上胸管引流壓住心肺的氣體、用上高頻震盪呼吸器盡可能提供氧氣、保護肺臟，無奈如同胸管引流出源源不絕的氣泡一般，缺氧狀況依舊，哥哥的生命也一點一滴逐漸流逝。「這真是太不公平了，明明只是個氣胸，偏偏發生在這樣巴掌大的身軀上我一點辦法也沒有！」就在我內心咒罵著的同時，妹妹被送進了病房。與哥哥不同的是，妹妹在插上氣管內管後呼吸狀況逐漸穩定下來，即使跟哥哥一樣體重未滿500公克，小小的四肢在處理台上不斷揮舞著，像在驅趕著步步逼近的死神。我深吸了一口氣，看看哥哥，再看看妹妹，腦中浮現的是剛剛哥哥大片出血的腦部超音波─「哥哥就這樣了，我會跟家屬說明，全力搶救妹妹。」我對值班醫師說，也對自己說。
當雙胞胎的爸爸來到病房看到這對兄妹，早已紅了眼眶。我解釋完哥哥絕望的病況並勸他放棄急救，爸爸簽字時什麼也沒說，只用潰堤的眼淚與顫抖的雙手向命運抗議。哥哥在破曉不久便離開了我們，在接下來的兩天裡，整個醫護團隊繃緊神經細心照料著妹妹，畢竟只要一點水珠或少許的痰塊卡住直徑僅2.5mm的氣管內管她馬上就會缺氧、心跳減慢，當真是「以死相逼」。保溫箱成了她的新家、週邊置入的中央靜脈導管跟呼吸器是臍帶、胎盤不完美的替代品，沒有了羊水的溫柔包覆與媽媽的心跳，剩下藥物、扎針與儀器嗶嗶的回音。像是抗議這一切般，她發生了嚴重的持續性肺高壓；由於不成熟而沒能順利下降的肺動脈壓力讓血流無法進入肺臟，即便使用了大量的氧氣、高頻震盪呼吸器與表面張力素擴張肺部，妹妹的血氧濃度還是逐漸往下掉，一邊囑咐護理師注射降低肺壓的藥物，我打電話給友院，希望歸還上週出借的吸入性一氧化氮，也是這種狀況下首選的治療。「所以現在貴院病人還在使用嗎？是的，我們真的很急需要。下週一？可是我怕病人撐不到那個時候了。最快明天嗎？好的，好的，萬事拜託。」掛上電話、向家屬說明後我整個人沉在椅子裡。天啊，在有限的醫療中我們已是何等的無力，難道連現實都要扯我們後腿嗎？由於當時時間已經接近半夜，正是醫院人手最不充足的時刻，機器本身也相當巨大且拆卸裝載都並不容易，即便友院盡力協調也很難馬上調集人手搬運。就在我邁著沉重步伐下班回家當晚，發生了我連作夢都沒想到的奇蹟。
「喂？蘇一宇醫師嗎？我魏柏立。」「副院長！？」我整個人立刻醒了過來。原來副院長不知如何發現了我們的困境，立刻居中協調並指派兒科張璽主任要幫我們漏夜將機器運回本院！「你以後遇到困難要說，病人的事是最重要的，直接打給我也沒關係，只要你夠積極，大家都會幫你的。」魏副院長訓勉道。在謝過副院長後我剩下的問題只有如何比張主任還早趕到醫院，結果踏入新生兒加護病房時主任居然已經坐在護理站了；「我找了認識的專業人員，聽說是要幫忙病人他們都很樂意半夜出勤！」主任說道。「今天是為了病人，就算友院沒辦法歸還也要想辦法跟其他醫院借，就是跪也要想辦法把救命的東西跪回來！」看來我是徹底輸了，輸在自以為盡了力、太快放棄。於是在呼吸治療師的協助下吸入性一氧化氮送進了妹妹的肺部，發黑的唇色如窗外的日出般逐漸紅潤，我們又從死神手中贏下了一局。命運如果有個性，那她鐵定很難相處吧；在吸入性一氧化氮的幫助與醫療團隊的照料下，幾天後妹妹的呼吸逐漸穩定，也開始能從口胃管進食母奶，就在大家鬆了一口氣時，風暴再次來襲。
「血壓不穩、呼吸變喘，胸部X光呈現肺部水腫，今天早上做的心臟超音波看到很大的開放性動脈導管，雖然已經用上讓它收縮的藥，怕是要開刀綁起來才能解決。」跟一臉憂愁的爸爸、媽媽解釋完病況，我坐在護理站沉思了起來。護理師們照顧妹妹已經很辛苦，卻還是天天陪伴爸爸媽媽說話，分擔他們失去哥哥的憂傷；主任、副院長日理萬機卻也為了病人半夜幫忙聯絡、跑來醫院；呼吸治療師跟社工常常接了我一通電話就立刻臨危受命、風雨無阻；我有什麼理由退縮？有什麼事情應當阻擋在我與病人之間？思想至此，我立刻播了幾通電話，真是如同副院長與主任的教訓般豁了出去、用上了所有的擔保，然後回到了妹妹床邊。「爸爸、媽媽，我跟你們說，如果妹妹要開刀，我會找我所知道最棒的小兒心臟科醫師來開。」整個手術過程非常順利，由於當時本院小兒心臟外科醫師正好從缺，在心臟外科許傳智主任、魏副院長與張主任的協助下，台大兒童醫院的黃書健醫師得以緊急支援為妹妹完成手術。
之後的三個多月不能說是一帆風順，腎上腺不全、視網膜病變、慢性肺部疾病，這些早產兒可能出現的併發症一個個席捲而來，但總算是兵來將擋、水來土掩，有驚無險地一一度過。在復健科曾頌惠主任、兒童眼科蔡振行醫師、物理治療師、職能治療師以及好多好多各個團隊難以一一言謝的夥伴協助下，妹妹平安出院回家。最近一次回診時媽媽雖然為了妹妹能夠不再需要使用氧氣而開心卻也向我抱怨她吃奶不認真，我們相視而笑。如果能夠讓每個進到加護病房孩子的父母都能在門診向我抱怨、這樣的奇蹟透過院內每個同仁、每位夥伴的雙手不斷發生，再多無眠的夜晚、汗水與淚水，我都甘願；但是現在，就請讓我細細品嘗這遺憾中的美好吧。

新生兒暨兒童加護病房主任 蘇一宇

「林口長庚醫院心臟內科助理教授級主治醫師賀萬靖表示，肺動脈高壓是一種肺部小血管的疾病。肺部小血管的內壁增生與纖維化，造成狹窄甚至嚴重阻塞，以致血流受阻與壓力增加。當肺動脈壓力升高，右側心臟必須更加用力才能輸送血液至肺臟，造成右心臟逐漸肥大，隨著時間增長，導致右心室衰竭。

肺動脈高壓在臨床並不多見，根據國外文獻資料，平均每百萬人約有15至50人罹患此病，且好發於30至50歲，女性與男性的發生比例為3～4：1。然而，肺動脈高壓因症狀沒有特異性，容易被忽略，早期診斷不易，因此錯失治療的良機，讓健康面臨嚴重的威脅。」

資深藝人脫線（陳炳楠）本就有腎功能問題，去年（2018年）聽信偏方，將中藥當水喝，引發腎衰竭昏迷，更併發嚴重肺炎、心衰竭等致命症狀，所幸經治療已平安出院。據統計，台灣慢性腎衰竭患者約有200萬人，洗腎人口已突破8萬人，也因此落入?洗腎之島」的惡名之中。

值得注意的是有許多人不知道自己其實已是早期腎病的患者，國民對慢性腎臟病的疾病認知率只有8％，埋下隱憂。本次就邀請到腎臟科醫師洪永祥，替我們解析究竟台灣慢性腎臟病發生率與盛行率那麼高的原因在哪？

慢性腎衰竭5大元兇

台灣有超過9成都是慢性腎衰竭患者，洪永祥醫師說明，慢性腎衰竭是一個下游的結果，也就是有些疾病會經年累月地破壞腎臟，經過20～30年的破壞慢慢就會走向末期腎病變，達到尿毒症就得洗腎。至於有哪些疾病會引發慢性腎衰竭？他歸納出5大原因如下：

糖尿病
洪永祥醫師指出，台灣有將近200萬名糖尿病患者，約有3至4成的患者經過20、30年後會走到需洗腎的程度，是第一名的元兇。

高血壓腎病變
當血壓升高，微血管就會漸漸硬化，洪永祥醫師解釋，腎臟的小單位稱作腎絲球，血壓愈高，硬化的速度就會愈快。高血壓患者經過20、30年後，約有2成患者會必須洗腎。

慢性腎絲球炎
這就是我們常見的小便有泡泡，出現血尿、蛋白尿等族群。洪永祥醫師表示，這類患者常有家族性遺傳，有時候會整個家族來洗腎。

間質性腎病變
例如：腎結石、尿酸、痛風等，也占了一大族群。

遺傳性腎病變
洪永祥醫師舉例，像是多囊腎，又稱作水泡病，患者的腎臟會在20歲左右就長出一顆顆的水泡，因此到40、50歲就必須洗腎。

預防腎病：從避免代謝症候群開始

洪永祥醫師強調，導致台灣人腎臟生病的前兩名原因，是糖尿病跟高血壓，而再往回推，就可以發現我們應該從「代謝症候群」開始預防。慢性腎衰竭的原因多半都跟飲食、運動、身體代謝等息息相關。

「代謝症候群是一個十字路口，」洪永祥表示，當我們的內臟脂肪開始堆積（肚子變大）、血糖稍高但又還沒到糖尿病、血壓稍高也還沒有到高血壓的程度，此時若我們置之不理，不做任何改變，就很可能走上糖尿病、高血壓那條路；如果開始改變飲食、增加運動，又可以走回健康的那條路。

如何預防代謝症候群？

洪永祥醫師指出，導致代謝症候群的因素有兩個：老化，也就是代謝下降；另外就是飲食過量，超出身體的代謝功能。他說明，40歲是一個重要的分界點及關鍵期。年輕人的代謝功能旺盛，但過了40歲之後，身體代謝就開始老化。因此就要開始改變飲食及運動習慣。

然而，代謝症候群究竟是指身體代謝什麼的速度開始老化？洪永祥醫師認為，引發代謝症候群的起始點叫做「胰島素阻抗」，也就是澱粉類的代謝開始變差，而過多的澱粉熱量就會轉化為油脂，導致血糖升高、油脂變多，就會開始產生粥狀動脈硬化；血液變濃稠，血壓就會升高；脂肪一多就開始堆積在內臟，就出現鮪魚肚。

「你在40歲的時候，一定要想辦法讓你的身體代謝維持在年輕狀態。」洪永祥醫師說明，做法不是吃藥、吃健康食品，而是靠生活習慣。

導致代謝下降的原因
熬夜
飲食過多油鹽糖
PM2.5
喝到不好的水
過多食品添加物

活化代謝的方法
運動
喝乾淨、足夠的水
多吃新鮮蔬果

提及多吃蔬果，洪永祥醫師表示，一天至少要攝取5份蔬果（3蔬2果）；但他更建議，壓力過大的成年人，或本身是慢性病、代謝症候群患者，男性一天要攝取9份，女性則要攝取到7份的蔬果。

此外，也要盡量早起，避免熬夜，因為熬夜很傷害代謝。洪永祥醫師舉例，許多糖尿病患者若前天熬夜，今天測量血糖時，通常都會突然飆高。他強調，健康之道無他，就是從平日的生活習慣改變，「恢復一個健康、幫助你代謝的生活習慣。」

傷腎的3大行為

不對的飲食
喜歡吃油鹽糖、精緻澱粉等，都十分傷腎。

用藥習慣不對
洪永祥醫師指出，台灣人有一個不好的習慣，就是非常愛吃藥，而且是吃止痛藥。他進一步解釋，許多人吃止痛藥又不遵照醫師指示的劑量，自己額外增加劑量。甚至有些患者會吃「黑藥丸、草藥丸」，但這當中的止痛劑含量可能是4倍劑量，還含有一些類固醇，都會對腎臟造成負擔。

洪永祥醫師強調，吃藥一定要經過醫師指示，同時?該吃的藥要吃」，包括血糖藥、血壓藥在內，都是保護腎臟的藥品，一定要按時服用。

水分補充不足
洪醫師表示，台灣人不愛喝水讓他非常擔心。夏天一到，許多腎臟疾病患者就會出現，包括泌尿道感染、腎結石、中暑、橫紋肌溶解等。他說，喝水是一種習慣，每天要喝體重的3%～4%，若你是一個60公斤的人，就要喝1800～2400cc的白開水，而非飲料。

若不喝水，尿液就會結晶，產生腎結石，包括草酸鈣、尿酸鈣結石等等；同時尿液濃縮也會導致細菌感染，引發泌尿道感染；此外，不喝水就沒辦法排熱，夏天就容易產生熱傷害、熱中暑；若是運動當中又不補充水分，更容易造成急性中暑、急性腎衰竭、橫紋肌溶解等。

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現今社會西化飲食盛行，隨著年紀增加，我們的血管會逐漸沉積很多垃圾，長久下來就容易積累成斑塊，如果不及時清理，斑塊愈來愈大，血管就會變得日益狹窄，影響供血。而若這個情況發生在頸動脈，就會造成 #頸動脈阻塞 ！頸動脈阻塞程度超過5成時，就容易產生血栓，進而引發 #腦中風 。

立達診所周孫立醫師說明，頸動脈位於喉結（無論男女生）後方大約一指到一指半幅處，主要功能是供應大腦血流。雖然不是所有大腦血流都依靠頸動脈提供，但大部分腦部循環還是靠它協助。

頸動脈阻塞會有那些症狀？

針對頸動脈產生阻塞的原因，周孫立醫師回應，無論是頸動脈的管徑變小，造成血流變少；或因血管管徑局部變小，讓血流通過時產生渦流，並使得血液中的凝血因子被活化、啟動，進而產生血栓朝腦袋跑去，或直接在原地塞住，造成供應腦部的血流不足，都可能引發相關症狀。

周孫立醫師說明，頸動脈阻塞的症狀很多樣，從輕微到嚴重都有。

輕微症狀：
頭部脹痛
頭暈
注意力不集中
坐立難安

嚴重症狀：
#中風
半身癱瘓
無法說話
意識改變

至於頸動脈阻塞是否會遺傳？周孫立醫師說，頸動脈狹窄的問題是有可能遺傳的，與血管內皮生成的相關因子，以及血液品質、凝血功能是否良好，甚至我們血液的代謝機能等都有相關。

周孫立醫師舉例，很多人會問「高血脂症」會不會遺傳，答案是會的，而高血脂的問題也跟頸動脈是否狹窄、阻塞也有莫大關係。

頸動脈硬化如何治療？

頸動脈內皮刨除術

周孫立醫師舉例，若是今天有水管塞住，或藏汙納垢造成管徑變小，我們最直覺的方式就是「把它清乾淨」。而頸動脈也是相同，我們可透過頸動脈內皮的刨除手術，將管壁清理乾淨。

但血管畢竟與水管不同，假設今天手術是為了清除右側頸動脈，就要確保左側的頸動脈情況是較好的，也不能過度狹窄，能夠繼續維持腦部的血流供應。周醫師進一步解釋，因為進行手術的血管血流肯定很差，甚至幾乎沒有血流；也可能在清除過程中產生血栓，若是兩側血管都無法提供充足的血液給大腦時，對患者本身就會有風險。

周醫師也指出，患者本身的心肺功能也不能有太差，因為手術需要全身麻醉，若患者心肺功能也有問題，則可能導致心跳停止、心肺衰竭等狀況。

「這樣的手術可以有效避免日後再發生頸動脈狹窄的相關症狀，」周孫立醫師提及，手術成功率很高，甚至能夠降低五年後中風的機率，但相對地也得承擔較大的手術風險。

血管支架
另一個較新的方式則是裝設血管支架，利用氣球擴張術擴張血管後，就能在血管中放置支架，確保血流暢通，也能預防血栓的形成。周孫立醫師表示，相較需要全身麻醉的刨除術，這樣的手術方式風險小很多。

藥物治療
此外，有些患者的頸動脈狹窄程度沒有那麼嚴重，可能只有20%∼30%，周孫立醫師說，其實是可以不必透過手術處理，較輕微的症狀會先考慮用藥物治療，預防血栓形成及避免雜質再附著在血管壁上，避免阻塞愈來愈嚴重。

頸動脈硬化的患者，飲食該注意什麼？

少油少鹽少炸物

周孫立醫師表示，就跟平常在談論任何與健康相關的議題一樣，我們都會提到減少攝取油炸物，因為經過高溫油炸處理後，就容易產生自由基等有毒物質，都有可能攻擊我們身體的所有細胞或組織，若在血管內皮上就可能造成硬化、粥狀的動脈硬化，進一步造成血管狹窄、阻塞，更不用說可能造成惡性病變，引發癌症等等。

日常生活中也要限制鹽分的攝取量，周孫立醫師說明，吃下過多的鹽，就會導致血管外的空間有大量水分被吸引出來，此時除了會造成血管內的壓力增加，心臟、腎臟的負擔也會升高。

另外，周孫立醫師也提及，頸動脈同時也是感應器，能夠偵測血液濃度，若身體長期處在鹽分過多，導致血壓不穩定的狀況下，感應器有可能快速退化。此時當血壓變化，身體就會有一些不良的反射出現。

周孫立醫師提醒，不好的飲食對身體造成的傷害都是長期累積的，不會是急性傷害，因此若是不改變不良的飲食習慣，長久下來對身體就會有很大的影響，都應該盡量避免。

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