#懷孕這檔事 ep.25 37w5d胎盤早期剝離生產紀錄（中）

離開待產室後醫生推著我直奔開刀房。

沿路上聽著醫生和護理師在討論我的狀況，我問了一句：「我有很嚴重嗎？」

醫生C：「有遇過更嚴重的，你這還好，沒事，不要擔心」

心裡OS：「所以目前我還是不幸中的大幸嗎？是在安撫我嗎？」

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進入開刀房

麻醉科疑似還沒有準備好，因為我的PCR正式結果還沒出爐，兩科對於動手術好像有不同的SOP，我意識還是很清醒，所以就這樣聽著他們你來我往了一下。

最後，婦產科人員們要穿著兔寶寶裝來開我這一刀了。

開刀前要先打麻醉，我以為會是全身麻醉，結果是半身麻醉，說以我目前的狀況這樣比較好。

打半身麻醉必須身體轉側、膝蓋要努力往胸部靠、蜷曲像隻蝦子，我只覺得身體每動一分、血就多流一點出來。

耳邊聽到「可能會有點痛哦」，就開始感覺到針慢慢推進去脊椎那邊，好酸好痛，身體不自覺想扭動；同時，因為要做輸血準備，也在我左手腕動脈上插了點滴管，打動脈比平常的靜脈注射位置又痛多了，完全就是一個前面痛後面也很痛的節奏。

因為只是半身麻醉，所以我並沒有睡過去，只能眼神轉轉轉，主治醫生看到我看著他便走過來：「我是林醫生，我在這邊」

我：「醫生，這種情況常見嗎？」

醫生：「欸～今年你是第三個」

我：「那前面兩個？」

醫生：「都平安沒有事，不用擔心；旁邊也有小兒科醫生史丹拜好了」

我轉向另一邊看，的確看到一個是準備迎接寶寶的station，這樣整間開刀房超過10名醫護人員蓄勢待發，有點放心又有點緊張。

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下刀

清楚地聽到醫生說要下刀了，原來半身麻醉只是麻掉痛感，並不是真的沒有知覺，所以我可以明確地感覺到身體被劃開了一刀；接著就是寶寶被拉出來的拉扯感，當下我好希望乾脆是全身麻醉讓我暈過去，不要讓我真實體驗到中間過程該有多好，因為實在有點可怕...

不知道過了幾分鐘，肚子突然一陣空，寶寶被取出來了！我努力集中精神想要聽到寶寶的哭聲，過了一會 「哇～哇～」終於聽到她在這世界上第一次發出的聲音了。

但也因為肚子一陣空，我突然好餓好餓好餓，滿腦子開始想的是之後出院要去吃滷肉飯、麻辣鍋等等等等。

想到一半時，護理師過來拿了一張小紙條給我看，是寶寶的確切出生時間，但因為是緊急剖腹/非常時期的關係，無法像一般剖腹把寶寶放在媽媽頭旁邊做10分鐘的親密接觸，所以當護理師抱她過來時，我只能看她10秒左右，護理師抱來的第一句就是：「雙眼皮很深哦」

我看著她，她看著我，四目相對，我真的有女兒了！雙眼皮果然如護理師說的很深，謝謝她爸爸XD我想，這樣長大之後就不會跟我抱怨沒把她眼睛生好了哈哈哈哈哈哈哈

接著她就被抱走了，小兒科醫生過來跟我說：「寶寶哭得很有力哦，目前看起來都沒事喔，不要擔心。」

呼，寶寶的部分暫時讓我鬆了一口氣，至少知道她是平安的那就夠了。

在我覺得可以稍微喘息時，換我的主治醫師頭探過來：「寶寶哭得很大聲，狀況不錯哦」

我：「那我呢？」

醫生：「媽媽？媽媽當然不好啊～現在要來處理子宮裡出血的問題了」

接下來就聽到一陣像吸塵器的聲音，我想那是在清除子宮裡的出血吧，聽著有人在你肚子裡吸血，現在回想都還毛骨悚然。

旁邊的麻醉科護理師說如果有不舒服想吐直接頭往旁邊轉吐出來就可以了，但我一轉就看到高高掛著輸血的血袋，腦中不禁浮現前陣子在netflix上看的為父進行式，男主角的老婆在產後因為肺栓塞過世，我忍不住開始胡思亂想，雖然想吐但那一刻我突然覺得還是半麻好，不然我好怕我眼睛一閉就可能再也睜不開了....（出院前拿到寶寶的病例說明，裡面寫著我失血了1000~1500ml，恩...真的是大出血了...)

隔了一會兒，醫生完成了出血/縫合，但我開始感覺到一陣寒意，冷到我一直發抖，抖到護理師要拿一個熱風管塞到手術布裡面保暖我的身體，而我眼看又掛上了另一血袋，我默默地害怕起來，不知道是因為失血還是什麼原因而抖成這樣，所以我努力保持清醒，告訴自己不能睡、絕對不能睡著。

麻醉科護理師：「覺得冷是正常的，因為你剛剛做了半身麻醉」，她邊看著我邊開始擦我眼角的淚：「媽媽，你怎麼現在才開始哭啊？」

其實那眼淚是不自覺的，不知道是感動還是害怕的眼淚，但確定寶寶平安出生的那一刻後，除了在想著出院後要吃什麼以外，腦中也快速回顧從家裡事發一路到躺上手術台，畢竟事情發展得有點不如預期、也有點太快，但真的至少我們都是平安的。

我忘記我確切和留守的護理師說什麼了，但我只記得她回我：

「媽媽你現在還能跟我在練肖話，那應該是沒大礙了XD」

~未完待續~

///
出開刀房時我聽到護理師做了一個小廣播：

「ＯＯＯ的家屬請到恢復室門口等候」

門一開被推出去就看到老公站在那，他什麼話都沒說，就站在我床尾看著我尾隨醫護人員走。

我也看著他卻發不出任何一個聲音，只能直勾勾盯著，但眼淚完全忍不住“唰”的流下來，謝天謝地，我沒讓他失去我們任何一個。

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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

媒體不斷報導疫苗注射後時序相關之死亡案例，大部分皆為病人本身的心血管疾病，並無因果關係。但是，英國此例，是經過數個月調查後，確定為AZ疫苗所導致的VITT。

#關鍵：腦靜脈竇血栓、腦腫出血、血小板低下、凝血異常、(血小板Anti-PF4抗體陽性)

#症狀：施打AZ 或嬌生Janssen 疫苗後 4-28 天內，開始出現以下症狀之一
1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇(任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀)
2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上(腹內靜脈血栓之可能症狀)
3. 下肢腫脹或疼痛(深層靜脈血栓之症狀)
4. 嚴重胸痛或呼吸困難(肺栓塞之可能症狀)

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英國《BBC》44歲女主播Lisa Shaw在接種第一劑AZ疫苗3周後腦出血身亡。驗屍官經過數個月檢驗與調查後，8月26日證實死因為極罕見的「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症」(簡稱VITT, vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia)

VITT會導致大腦靜脈血栓，進而造成腦部腫脹與出血。

4月29日接種第一劑AZ疫苗
5月13日嚴重頭痛數日後送醫院
發現腦靜脈血栓(CVST)，經治療後狀況一度改善
5月16日晚間，頭痛加劇，說話困難，CT發現腦出血，進行顱骨切開減壓，但病情仍繼續惡化，再進行更多的手術後，於5月21日去世。

血栓併發症非常罕見(約百萬分之十)
英國在注射2480萬第一劑、2390萬第二劑AZ疫苗後，總共通報417例，其中72例死亡

英國衛生主管單位表示：「對於絕大部分的人來說，注射AZ疫苗仍然是利大於弊，因此疫苗的注射還是非常的重要。」

【 愛捐血 LINE 】https://line.me/R/ti/p/%40blood
一、體重：女性應45公斤以上，男性應50公斤以上。
二、體溫：口溫不超過攝氏37.5度。
三、血壓：收縮壓90~160毫米汞柱，舒張壓50~95毫米汞柱，如兩者之距離低於30或高於90毫米汞柱，須經醫師許可。

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【什麼情況不能捐血？ ⬇️】

捐血者有下列情形之一者，應暫緩捐血：

一、婦女懷孕中或產後（含流產後）六個月以內者。
二、大手術未滿一年或一年內曾接受輸血者。
三、四星期內曾接種麻疹、德國麻疹、腮腺炎及小兒麻痺（口服）等活性減毒疫苗者。
四、六個月內曾罹患肝炎或密切接觸肝炎病患者。
五、現患梅毒、活動性結核病、糖尿病、心臟病、消化道潰瘍出血、高血壓、腎臟病、哮喘、感冒、急性感染、傳染病、過敏病症者。
六、自瘧疾疫區回國一年內或曾在三年內罹患瘧疾者。
七、曾在七十二小時內拔牙者。
八、曾在五天內服用含Aspirin類藥物或其他可抑制血小板功能之藥物者，不得捐血小板。
九、B型肝炎表面抗原檢查呈陽性反應者。
十、C型肝炎病毒抗體檢查呈陽性反應者。
十一、民國六十九年至八十五年間曾在英國輸血或曾至英國旅遊或居留時間合計超過三個月者，或民國六十九年以後曾於歐洲旅遊或居留時間合計超過五年者。
十二、經通報為嚴重急性呼吸道症候群疑似或可能病例，於治療痊癒後，未逾三個月內者。
十三、曾與嚴重急性呼吸道症候群疑似或可能病例密切接觸，於最後接觸日起一個月內者。
十四、自有地區性傳播嚴重急性呼吸道症候群之地區回國後一個月內者。
十五、自西尼羅病毒流行區離境日起一個月內者。
十六、懷疑自己感染愛滋病毒者或二年內曾與可能感染愛滋病毒者發生性行為者。
十七、一年內曾從事危險性行為或曾罹患性病（梅毒、淋病、披衣菌、生殖器皰疹、軟性下疳、尖型濕疣等）者。
十八、一年內曾刺青者。

文獻資料： http://www.blood.org.tw/Internet/main/docDetail.aspx?uid=6378&pid=6377&docid=26984

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市面上所購買的參類口服液，主要採用中國的紅參和韓國的高麗參提煉而成，屬於人參的一種。在中醫角度，人參有大補元氣、安神生津、補肺健脾的作用。在古代，參類是用作急救，當遇到休克的情況下使用；直至現代，中醫主要用參類為體虛、動過手術、出血過量的人作調理。周醫師認為體質虛弱、容易生病的人，每星期飲用2至3次，的確有助提神、抗疲勞的作用。

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
【這夜給惡人基一封信】大佬茅躉華日夜思念 回憶從8歲開始：兄弟有今生沒來世 (壹週刊 Next) (https://youtu.be/t06qjQbRIpY)
【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店：呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)

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「Kevin MacLeod」創作的「Breaktime - Silent Film Light」是根據「Creative Commons Attribution」授權使用
來源：http://incompetech.com/music/royalty-free/index.html?isrc=USUAN1100302
演出者：http://incompetech.com/

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