加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇

第一屆的麻專護筆試國考剛結束，有多少同學參加了呢？ 希望大家都順利金榜提名喔～
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題～ 之前有分享過的文章， 大家再來溫故知新一下吧～

《Warfarin 監測PT/INR； Heparin 監測aPTT》


肝若不好，人生是黑白的~
肝若要好，考卷是空白的....

在臨床上，肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:

第一：血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension)，約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言，全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大，儲存比例越高，甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外，正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天，而有慢性肝疾病併脾臟腫大者，血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液，在肝硬化的個案裡，血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~

第二： 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外，所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損，就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上，我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?

* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏，所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者，由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病)，所以影響的是內在路徑，檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin， 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成，所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血，主要影響內在凝血路徑，因此要監測aPTT的數字~

使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~

助教本身是記 能恩HA啦（有泡過奶的應該知道我說什麼⋯） 所以heparin是驗 aPTT； warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔～

【腳腫到穿不進鞋…竟是肝硬化？】

肝臟是人體最大的化學工廠，肝臟機能不足失調，合成的白蛋白不夠時，便會引起水腫，這種情形通常出現在嚴重的急性肝炎、猛爆性肝炎，或者肝病末期。

肝硬化患者因為門脈高壓，血液回流受阻，一方面造成周邊血管擴張，造成水腫，一方面因為動脈血管內有效容積減少，刺激腎臟對鈉和水分的滯留，進一步惡化水腫的情形。

重點筆記▼腳水腫的6可能原因
(1)肢體靜脈或淋巴回流受阻
(2)肝臟機能不足失調
(3)腎臟病變造成全身性水腫
(4)心臟不夠力導致血液淤積
(5)慢性的蛋白質攝取不足
(6)止痛藥或高血壓藥物的副作用

文章來源：http://se.piee.pw/D2789

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降血脂藥物引起肝功能異常怎麼辦？

國內核准的降血脂藥（statin類）包含simvastatin，atorvastatin，fluvastatin，lovasatatin，pitavastatin，rosuvastatin，pravastatin ，用來治療高膽固醇血症、高三酸甘油脂血症、降低冠心病等疾病。

該藥物的副作用是可能造成肝功能異常和肌肉痠痛。統計起來有0.5%-3%的人在服用statin 藥物之後會出現肝指數（AST ALT）上升的情形，這多半發生在服藥後的3個月內出現。在臨床上真的發生嚴重的肝損傷十分少見。

也有研究指出很多在服藥期間發生肝指數高的個案，實際上跟藥物無關，例如本來就有脂肪性肝炎，肝指數就會高高低低，不是真的是吃藥造成。

以下我就一些常見的問題回答：

Q: 服用降血脂藥時，應該怎麼追蹤肝功能？

A：建議在用藥前先檢測肝指數，服藥後三個月內再次檢測肝指數。

Q: 服用降血脂藥時，突然肝指數上升怎麼辦？

A: 不須太過擔心，可先依醫師指示停藥，由醫師判斷是否有其他原因造成肝功能異常，一般來說會安排檢測肝炎病毒及腹部超音波檢查。可依追蹤檢查結果決定是否恢復用藥，通常會考慮減量或換藥使用，繼續原來藥物也是可以。

Q: 有沒有哪種藥「比較」容易造成肝指數異常？

A：上述藥物都差不多，除了「fluvastatin」在外國是有報告造成肝指數異常的比例較高。國內我還沒有找到相關統計資料。

Q: 原本就肝指數異常的人，在服用降血脂藥物之後，是否更容易有肝毒性出現？

A: 不會。在2004年就有嚴謹的臨床研究證實，原本肝功能異常的人在服用6個月的statin 藥物之後，有4.7%的人有輕度至中等程度的肝指數上升，有0.6% 的人發生嚴重的肝指數上升（AST或ALT 大於正常值10倍或膽色素大於3mg/dl）；而肝功能異常的人就算沒吃statin藥，追蹤6個月後，也有6.4%發生輕度至中等程度的肝指數上升，和0.4% 發生嚴重的肝指數上升。所以說有肝功能異常的人吃藥並不會「比較」容易有肝毒性。

Q : 有慢性肝病或肝硬化的人服用statin 藥物安全嗎？

A : 安全。而且還可能有額外的好處。在2017年有一個系統性的分析發現，肝硬化的病人若使用statin，可以降低46%肝功能失償及死亡的風險。沒有肝硬化的病患，推測可減少肝纖維化形成。這是因為statin 除了降血脂外，還被發現可以減少發炎反應，改善血管內皮細胞功能，降低門脈高壓等好處。不過目前還沒有強烈證據，建議肝不好的人都該吃降血脂藥。

結論是，吃降血脂藥後三個月內，建議測肝指數，有異常的話，不用太緊張，配合醫師追蹤及處置。肝不好的人是可以吃降血脂藥，說不定肝病還改善呢！

補充：史塔丁（statin)降血脂藥有舒脂（Lovastatin）、立普妥（Lipitor）、益脂可（Lescol）、素果（Zocor）、美百樂鎮（Mevalotin）、冠脂妥（Creastor）、複方製劑的維妥力（Vytorin）

2016 瑞士