【醫學小常識】

年節到了，我整理了一些關於喝酒的知識，提供給大家

1.喝酒臉紅是酒精代謝的快？

錯誤。酒精大多數是在肝臟代謝，當酒精進入肝臟後，會先代謝成乙醛，再由乙醛去氫酶（ALDH2）代謝為醋酸。我們國人有將近一半的人天生ALDH2酵素有缺陷，無法在短時間將乙醛代謝成醋酸。在飲酒後血液中乙醛濃度會比正常人增加6到19倍。而乙醛會造成臉紅、心悸、心跳過速、噁心、不愉快的感覺等等，所以說喝酒會臉紅算是酒精代謝的慢。不過要提醒喝酒不會臉紅的人，研究指出雖然酒精代謝的比較快，身體出現不適的比例較少，但是常常會因此不自覺喝下比較多的酒，更須要自我節制。

2.隔夜醉與酒量好壞有關？

不一定。酒量比較好一般指的是喝很多的酒都不會醉。這應該是說酒精對大腦的影響比較晚發生，或是說血液中酒精濃度上升的比較慢，例如男生比女生的酒量好，其實是男生體重比較重，身體水分含量比較多，要喝比較多量的酒後，血中酒精的濃度才上升，不過接下來身體仍然要花一定的時間才能將酒精代謝掉。周遭的確有一些朋友因為常常喝酒，酒量變得比較好，這是因為肝臟為了要代謝大量的酒精，啟動原本少用的分解酶幫助解酒，這樣酒量是被訓練出來的，根據我病友多年的經驗（職業飲酒人士），大約一週以上不喝，酒量便會退步。

會不會隔夜醉跟年紀、飲食、肝功能、酒的量和種類都有關係。有吃東西的話會減緩酒精的吸收，喝甜酒或氣泡酒會讓酒精吸收的快，因為口感佳反而更容易醉。

另外，身體會不會出現不適症狀（宿醉）跟酒的種類有關，在酒精加工和成熟過程中形成的化學物質稱為「同類物」，這個成分會增加宿醉的頻率和嚴重程度，深色的酒特別會產生嚴重的宿醉（如白蘭地，葡萄酒，威士忌）；而澄清酒較少引起宿醉（如白酒，伏特加酒），所以跟酒精濃度沒有絕對關係。

重要的是，酒量也會隨著年齡增加而退步，肝臟會老化，過量的飲酒會加速肝功能的退化，上了年紀應該要小酌即可。

3.有在健身、運動的人酒精代謝較快？

錯誤。也許有些人會認為有在健身運動的人血液循環比較好，酒精代謝應該比較快，其實不然，我周遭有在做三鐵運動的朋友，每次喝一杯就醉了。不過一般而言，有健身、運動的人對於酒精的忍受度比較高，因為運動會增加身體的肌肉量和減少脂肪，酒精進入人體後是不會分布在脂肪跟骨頭的地方，所以肌肉量多的人，水分也多，在短時間可以容納比較多的酒精，不過他們後續代謝酒精的速度是一樣的，並沒有比較快。另外要提醒在喝酒後不適宜運動，因為酒精會造成脫水和利尿，如果沒有補充足夠的水分就去運動，反而會讓脫水的情況更嚴重，導致頭暈和頭痛。

年節到了聚餐也多，小酌怡情，喝酒也是一個舒壓的方式，記得不要開車就好～

打滷麵的科學
打滷麵不是大魯麵，更不是大滷麵。如果連「滷」和「魯」都覺得不需要清楚區分的話，如此將就，如何講究。雖然打滷麵我在《百年飯桌》的第四章已經談過了，不過今天剛好晚餐做山東打滷麵，因此再補充一下。

在北方，又分為不勾芡的清滷和勾芡的渾滷。清滷也叫汆兒麵，是一般的家常麵，汆水即吃，簡單快捷，常見的有最簡單的醬油汆兒、西紅柿汆兒、白菜汆兒、茄子汆兒、扁豆汆兒等。此外，麵和滷也可以「單走」，也就是「過橋」。

不過就算是勾芡的渾滷，也並非都能稱為打滷麵，而是必須要有肉片的才能，否則只能稱為滷麵，比如西紅柿滷或和茄子滷。而這煮肉片的湯，也就是一碗老北京或山東打滷麵必須要有的三湯 – 白肉湯、黃花湯、冬菇湯 – 之一。而另外的兩個湯，則是泡發黃花菜與冬菇的湯，這三個湯是組成老北京和山東打滷麵的滷子的鮮美元素。

鮮味成份可分為胺基酸系的，富含於昆布和蔬菜中的谷胺酸、茶氨酸和天門東氨酸；核酸系的鰹節中富含的肌苷酸與香菇中的鳥苷酸；有機酸系的貝類中的鮮味成份琥珀酸納或檸檬酸納。不過，單獨使用百分之百的相同鮮味成份，並不會產生強烈的鮮味。這是因為我們舌頭上感知鮮味的受體，有谷胺鹽結合的部份與和肌苷酸或鳥苷酸結合的兩種。一但其中一種與舌頭表面上的受容體結合，其構造就會產生變化，讓不同受體的結合部份互相拉近，進而引起鮮味的加乘作用。而老北京和山東打滷麵的滷，正是肉湯的麩胺酸鹽與泡發黃花菜與冬菇的湯的鳥苷酸的鮮味加乘。

不過，其實老北京打滷麵中最重要的食材，是產自內蒙古及大興安嶺等地的口磨。口磨就是白色的野生磨菇，其中以產於內蒙古與河北省的蒙古口磨為上品，由於以前多在河北的張家口為集散地，因此被稱之為口磨，講究的人家甚至是「無口蘑不打滷」。

至於為何要用乾貨來萃取高湯，是因為乾香菇中的鳥苷酸是透過酵素分解釋放出核糖核酸後所形成的物質。由於香菇必須在曬乾細胞遭到破壞後，才會啟動酵素的運作，進而產生鳥苷酸，而鮮香菇並沒有產生酵素分解。

2000年，科學家發現了人體的第一種鮮味受器taste-mGluR4，當結合了麩胺酸鹽後，訊號會傳遍受器蛋白，引發後續一連串生化過程，然後經由神經細胞傳遞訊息到大腦。兩年後，科學家又找到名為T1R的第二種鮮味受器，解釋了鮮味和甜味的可能關連性。鮮味的複合受器T1R1/T1R3與甜味的受器T1R2/T1R3中的相同點，顯示了甜味和鮮味的生化路徑是緊密相連的，而也因為鮮味複合受器T1R1/T1R3的發現，讓我們知道受器對麩胺酸鹽的敏感度會受到肌苷酸鹽與鳥苷酸鹽的強化，造成鮮味協同作用。

之所以寫這些，是因為我有一次把高麗菜和白蘿蔔、紅蘿蔔也一起加進打滷麵裡，想說這樣滷子更豐富些，但吃的時候卻覺得甘味太強，強到壓過了原本傳統只有冬菇、黃花菜、木耳和肉片的鮮味組合，越吃越甜，鮮味被完全抹殺，痛心疾首。

愛吃愛幹，才是英雄好漢。該說的說完了，就來幹活兒。

先煮肉湯。今天的肉湯除了五花肉之外，我還加了骨頭，焯水後冷水下鍋，加蔥、薑、八角桂皮、花椒和花雕酒，煮40~60分鐘後備用。五花肉切片。

打滷麵裡的肉必須是熟肉。先煸蔥、薑、八角，煸香後烹入黃豆醬油，然後加入三合一的湯，然後加鹽調味後，加入肉片，口磨、香菇、木耳，煮15分鐘後加入黃花菜(最講究的還會加鹿角菜)，然後朝著一個方向，分次加入水澱粉勾芡，方能凝而不懈。若是勾芡來回攪的話，芡會洩勁，使滷子混沌不亮。凝而不懈是唐魯孫先生的說法，而我想補充一點是，好的滷得有著絲綢般的口感。蛋液則要在勾好芡後再加，加的方式是用湯勺將蛋液「甩」出去，如此一來才能形成好看的片狀，這在北京叫「甩果兒」。甩果兒的時候要開小火，甩出去之後先不動它，讓待蛋液自己慢慢成型後，再將火略開大些，不用湯勺，而是用火力將成型的蛋片自己頂上來。此外，因為北京忌諱講蛋這個字(譬如罵人就是王八蛋)，因此攤雞蛋又叫攤黃菜，豬肉炒蛋則叫炒木樨肉。

最後一個步驟則是用香油焌花椒，不過打滷麵要的是花椒的香氣而非麻，因此要焌到花椒略糊後，撈去花椒，再潑在上面放了蒜末的滷子上，這樣滷就大功告成了。

在麵的部份，則非得是手擀的鮮麵不可，其中又以山東福山派的抻麵最佳。麵如果吃的是吃氽兒鹵的話，吃一窩絲（細條面）或帘子扁（粗條面），過水不過水都可以。但吃混滷的話，麵條則是宜粗不宜細，而且麵條起鍋必須過水。而且吃打滷麵千萬不能拌開來吃，要挑著麵帶著滷，麵量不超過碗的三分之一，三分麵、七分滷，因為重點是吃滷而不是吃麵。好的滷還可以端起碗來，像吃北京炒肝一樣「忒ㄦ嘍」地喝。

乾隆皇喜食雞鴨，在宮廷裡吃的是口蘑肥鴨打滷麵，喝的滷湯是鴨湯。梁實秋先生會在吃完北平烤鴨後把剩下的鴨架包回家，加口蘑打滷，再加一勺炸花椒油。不過他似乎不知道乾隆皇最好這口。另外唐魯孫先生提到其友京劇老生言菊朋先生，點了東興樓的燴三鮮當滷子做成三鮮打滷麵時，卻被作家李舒揶揄了一番，說這個秘訣，南方人早就知道了，在南方，這叫澆頭。

想理解打滷麵，要看過唐魯孫和梁實秋；要懂北方麵食，先得知道姜波。

#山東打滷麵 #老北京打滷麵 #百年飯桌

延伸閱讀：《炸醬麵、打滷麵、岐山臊子麵、山西刀削麵、武漢熱乾麵與蘭州牛肉麵: 中國麵之兵法: The Culinary Art of War on Chinese Noodles》：https://naihaolee.pixnet.net/blog/post/178117315

2020年 HIV 單錠處方 (single tablet regimen; STR) 小整理
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更正：Dovato 於 GEMINI study 中，因藥物不良反應而停藥的比例應為 2.1%，原版本 (2020.12.16) 誤植為 0.3% 是我的疏失，非常抱歉。

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今年台灣愛滋病學會治療指引的表格設計的很棒，我也想更新一下這份表格，複習知識延續熱忱之外，也希望能提供給在這個領域工作的夥伴們做參考。
　　　
另存圖片後的解析度會很悲劇，請點選以下連結下載您需要的格式：
☞ 表格下載 (PNG)：http://bit.ly/382Df7u
☞ 表格下載 (PDF)：http://bit.ly/3r04uZb
　　　
本篇為臉書簡潔扼要版 (?)，詳細內容請見此連結：http://bit.ly/2Wkwrg7
　　　　　 　　

🛫 在 COVID-19 全球肆虐的時代，如果 HIV 病友有需要出國，請務必要把抗病毒藥帶足帶滿，特別是 HIV/HBV coinfection 的病友，更是務必要好好保重。
　　　　　　
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在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、各個 NGO，還有政府，以及藥廠的持續努力下，「90-90-90」的指標，我們不斷進步：從 2019 年達到了「87-90-94」，2020 年我們更進一步達成「90-92-95」，這樣的成績是令人振奮的，能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸（雖然去年就說過這句話，但今年還是一樣的心情 ^^）。
　　　　　　　
HIV 抗反轉錄病毒藥以單錠處方 (single tablet regimen; STR) 的形態降臨後，大幅的增加病友的服藥方便性、順從性，也增加了醫師開藥的簡便性，更讓藥師可以瀟灑快意的調配藥品 (燦笑)，可以說 STR 的普及，創造了三贏的局面！
　　　　　　　　
☑ 2020 年 3 月，滋若愷 Juluca (DTG/RPV) 加入了治療的行列；2020 年 12 月，洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC) 以及達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR) 也加入了處方使用規範的第一線推薦處方中。
　　　　　　　　　
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👍 滋若愷 Juluca (DTG/RPV)
☑ 僅作為「當病毒量達到穩定控制後之處方轉換 (stable-switch)」
☑ 不適合治療 HBV/HIV coinfection：Juluca 為雙藥處方 (2 drug regimen; 2DR)，且不含有任何能治療 HBV 感染的成份，請別用來治療本身具有 B 型肝炎帶原的 HIV 病友。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用：Juluca 含有 rilpivirine (RPV)，應隨餐服用，雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量，但基於 Complera 的資料，建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌，與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用，請特別注意這方面的交互作用。
☑ Juluca 為腎病者的友善用藥：雖然 Juluca 仿單顯示其於 CrCl <30 mL/min 之腎功能障礙者的使用經驗較少，但根據藥動學資料，DTG 與 RPV 於腎功能障礙者，應該都不需要調整劑量。
☑ 體重增加是嵌合酶抑制劑 (InSTi) 使用者常被觀察到的狀況，但其機轉仍未明瞭，而且其造成的體重增加對身體究竟是好事壞仍有待釐清。此外，如經過飲食控制與生活習慣調整，體重增加的趨勢可望趨緩。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
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若病友服用抗病毒藥一段時間後，出現體重增加或其他副作用並為此困擾，請與你所屬的醫療團隊討論對策，絕對不要隨便停藥，好好壓制病毒才能好好保護你自己！
　　　　　　　　　　　　
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👍 洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC)
☑ 第一個被核准用於治療 HIV 新診斷病人的 2DR STR，但目前還是有「不建議用於病毒量超過50萬 copies/mL」的使用限制。一般認為，Dovato 的抗藥屏障 (genetic barrier) 不亞於 Triumeq，非常強效。
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection：Dovato 雖然有 3TC 可以壓制 HBV，但過往的資料顯示，單用 3TC 治療一段時間後，HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染，仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
☑ Dovato 是揮別傷心，只剩清純的天使版 Triumeq：相較於 Triumeq (ABC/3TC/DTG)，Dovata 不含 abacavir (ABC)，因此比較沒有心毒性的長期疑慮。對於本身有心血管病史、年齡較長的感染者而言，是相對友善的選擇。
☑ Dovato 併用 rifapentine 的安全性仍有待商榷：個人認為 Triumeq 與 rifapentine 的資料，未必能完全沿用到 Dovato 上，或許可以等後續臨床研究出爐再做評估。
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR)
☑ 空腹、隨餐都可以的新一代 nNRTI STR：doravirine (DOR) 為新一代 nNRTI，藥品吸收不受食物影響，適合看心情吃早餐 (?) 的人。但也由於是 nNRTI，因此相較於第二代 InSTi (Biktarvy, Triumeq, Dovato) 與蛋白酶抑制劑 Symtuza 而言，Delstrigo 的抗藥屏障 (genetic barrier) 是偏低。
☑ Delstrigo 搭載 TDF，CrCl <50 mL/min 者不建議使用；並需注意長期腎功能與骨密度變化。
☑ 不建議與代謝酵素誘導劑 (CYP3A4 inducer) 併用：DOR 主要經由 CYP3A4 代謝，因此有使用 carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine, phenobarbital, rifampin 或 rifapentine 等 CYP3A4 inducer 之感染者，不建議使用 Delstrigo。
☑ 臨床試驗顯示，使用 Delstrigo 者似乎不會有體重增加的問題，這點倒是與 rilpivirine 相當（不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...）。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 信澤力 Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)
☑ 需隨餐使用的 PI STR，擁有相當高的抗藥屏障：可作為其他第一線治療失敗後的救援治療；對於使用 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 失敗而感染 HIV 的 B 型肝炎帶原者，Symtuza 是推薦的選擇。
☑ 交互作用很複雜：有 darunavir (DRV) 又有 cobicistat，交互作用既多且雜。
　　　　　　　　　　　　
　　 　　　　　　　　　　　
👍 吉他韋 Biktarvy (TAF/FTC/BIC)
☑ Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。
☑ Biktarvy 可以說是沒什麼死角，除了需要特別閃 rifampin, rifapentine 之外，大概可以討論的就只剩體重增加的問題，但坦白說此影響究竟是好是壞目前仍沒有定論，因此仍要強調「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」。
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
👍 安以斯 Odefsey (TAF/FTC/RPV)
☑ 安全有效，但不建議用於病毒量 >10 萬 copies/mL 者：Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用。
☑ 抗藥屏障較低，也同樣很怕代謝酵素誘導劑。
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
👍 三恩美 Triumeq (ABC/3TC/DTG)
☑ 制霸過去四年的王者：夠強效，無視病毒量；抗藥屏障超高；空腹隨餐都可以吃；不干擾 HCV DAA；超級大一粒（幸好可以剝半、磨粉）。
☑ 心毒性疑慮：洋人資料顯示，長期使用 abacavir (ABC) 可能會增加缺血性心臟病風險。
☑ Triumeq 也具有體重增加的疑慮，我強調第三次：「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection。
☑ 當與 rifampin 併用時，應審慎調整 Triumeq 與 DTG 的劑量。
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
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☑ HIV STR vs. HCV DAA使用 Maviret 者，請避免使用 Atripla 或 Symtuza。使用 Epclusa 者，請避免使用 Atripla。使用含有 sofosbuvir 成分之 DAA (Harvoni, Epclusa) 者，若併用含有 TDF 成分之 ART (Atripla, Delstrigo)，應謹慎監測腎功能變化。
　　　　　　　　　　　　
☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 或 Dovato 則需額外加一顆 dolutegravir 並錯開服用（個人認為 Dovato 的資料還是偏少的）；其餘的 Odefsey, Delstrigo, Genvoya, Biktarvy, Symtuza, Juluca 則不建議與 rifampin 一起使用。
　　　　　　　　　　　　
☑ 針對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者，9H 或 3HP 是最常用的治療處方，其中方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。而 Dovato 與 3HP 搭配的安全性，個人認為仍須累積更多實證資料以做參酌。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
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製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
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感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
特別感謝楊家瑞醫師的指導和鼓勵
　　　　　　　　　　　　
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
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