《文茜的世界周報》免疫細胞療法特別專輯系列

為大家做一個調查，在這次採訪調查裡頭，什麼是合理的免疫療法的價格

{內文}

外頭是溫暖冬陽的周休假日，北醫綜合大樓的演講廳卻幾近滿座，就在特管辦法公布施行後後兩個月，衛福部委託 台灣細胞醫療協會 台灣幹細胞協會及台灣再生醫學會，共同舉辦的假期訓練課程已經是班班客滿，其中還不乏前台大醫院副院長孫瑞昇，國內肝臟移植權威 前台大外科主任李伯皇，也隱身其中，對於全球最新的免疫療法 躍躍欲試。

(黃彥華/北醫細胞治療與再生醫學中心主任)
免疫(藥物)療法現在已經是非常popular(普遍)在癌症的治療上面了，包括免疫檢查點等等的藥物，因為它的售價也下降，所以在醫界上面，他們已經非常有效地把它(免疫藥物療法)結合在傳統的治療裡頭，(但)免疫細胞的治療部分，現在還沒有這麼popular(普遍) 正在起步，希望這個特管辦法的施行，讓我們特管辦法的送案 能夠很蓬勃，這樣子民眾接受免疫細胞治療的比例 就會增高

負責規畫課程的北醫再生醫學中心主任黃彥華說，台灣目前投入免疫療法的多半是設有GTP實驗室的大型教學醫院，除了免疫藥物部分，已普遍採自費形式建議病患使用，免疫細胞療法多以「臨床試驗」為癌末病患，選擇免疫藥物和免疫細胞進行治療，過去費用多半由醫院或藥廠負擔，但受限於病患只能「被選擇」
，無法「主動地」接受最先進的醫療方式，於是衛福部公布施行所謂「特管辦法」，某種程度打開了市場，不過所有欲參與的醫院及醫師得全數納管，這16小時的訓練課程，為了就是讓先前沒參與過臨床試驗，卻想加入施行細胞治療技術的醫師，能具備相關的醫療與法規知識，接下來檢附合格場所 進行流程和公開售價
，就算是正式鳴槍起跑 展開競爭。

(黃彥華/北醫細胞治療與再生醫學中心主任)
因為特管辦法它是(針對)一個自體細胞 個體操作的一個細胞，所以呢 它就必須包含 每一個病人的sample(樣本)都要單獨操作，所以它的價位相對於要包括GTP實驗室的價位，然後再回到醫院管理的價錢，所以大家都還在衡量這個價錢應該是如何訂，但是這個價錢，它必須是設在特管辦法的計畫書裡面的，所以當計畫書送出去的時候，它勢必就有一個價位訂在那個地方，而這個價位是要被公開的 要被互相比較的，包括它一次的劑量，比如說我一劑，假設是20-25萬好了，那麼它總共的臨床試驗案，是要做四劑 還是六劑 還是八劑，所以不同的醫療端， 他們針對不同的病人的一個使用方法，就是它臨床試驗的(協議可能是不一樣

根據中國醫藥大學附設醫院周德陽院長的說法，目前在市場上，免疫藥物療法使用最多的是默沙東(藥廠)Anti-PD1的Keytruda或是小野藥廠的Opdivo，每次治療打一針收費20萬台幣，一個療程上限兩百萬，羅氏藥廠的癌自癒(Tecentriq)，每劑價格也是這個水準，至於其它正在申請進入台灣市場的藥廠，更不是漫天喊價
，因為衛生主管機關一直在核價機制上嚴格把關。

(柴佳翔/藥廠代表)
第一個你要獲得主管機關藥證的核准，不管是細胞藥物治療 免疫藥物治療或免疫細胞治療，大致上就是會參考先進國家他們的價格，我們有責任要負責任地提供證據 臨床試驗的資料，最終才會讓病人或者是醫生在使用上面就會獲得一個最後的您提到的價格

最新公布的2018全球癌症趨勢報告稱，近年免疫藥物在治療癌症上的使用已越來越普及，光是當前五種，在美國已核准販售的免疫藥物，2014到2018年病患的使用總量就已達180萬劑，但病患所能接受的價格卻多半集中在左下角的5萬到20萬美元以內，超過50萬美元的時候就幾乎乏人問津，於是亞洲國家近期多半將免疫藥物療法納入健保給付，惟台灣自2015年先後批准免疫藥物進入，
迄今仍無任何一款獲准成為健保一二線用藥，此番以特管辦法，有限度開放免疫細胞治療，主管機關在價格部分更是忖度再三。

(石崇良/衛福部醫事司長)
我們希望這次採取的，我們稱之為value base(價值基礎)的pricing(定價)或者叫outcome base(結果基礎)的pricing(定價)，就是以價值或結果導向的收費方式，為什麼這麼提呢? 因為這個是一個新興的技術，在現在的所有的科學證據裡面，它被證實有效的證據是比較有限制的 (比較有限的證據)，所以我們除了要滿足病人對於這一種治療的需求之外，一方面我們也要保障民眾的權益，但是也提供給我們這些產業，這些新的科技發展的空間

收費的方式，我們希望至少要分成三段，第一段就是說，因為你一開始 一旦符合條件之後，它當然需要做一些準備，所以收出一個基本 前面的 像工本材料費 少少的費用，讓它去進行一些細胞的檢驗 細胞試劑的培養，到底能不能夠長到足夠的數量跟細胞的活性 品質，這邊是需要花費的，這個部分我們同意它可以先收取，但是如果它沒有辦法完成，產出這個足夠的細胞產品的話，那後端就不再收費，之後它可能一個course有好幾劑，所以它必須要把一個course打完之後，才能夠再收取第二級的費用，那麼完了之後，等到達到了預期的效果，到那個endpoint(結案)的時候，才能夠再去收取剩餘的費用

衛福部醫事司長石崇良說，三段收費是為了避免免疫療法被濫用，也排除無效醫療讓癌末病患蒙受無謂損失，但就算暫時排除致死風險較高的CART，選擇NK等國際上已累積足夠案例，安全性高的非基改免疫細胞療法先做，還是得加裝「安全栓」，保障病患權益。

(石崇良/衛福部醫事司長)
現在我們都有所謂的藥害救濟，所有的藥廠都必須對賣出的藥，撥一定的費用到我們的藥害救濟基金會，一個基金裡頭，一旦發生藥害的時候，這個基金會給他一個補償，那細胞治療沒有，所以我們會要求，你的這個產品必須要投保，萬一如果產生有這個嚴重的不良反應的時候，病人也能夠得到救濟

石崇良說 特管辦法要求對價格公開透明，並不代表要對免疫細胞療法的定價設上限，更不可能有所謂公定價格，因為每家醫院的技術製程大不同，應該開放讓市場機制決定，但絕不是打了就要收費，更不可以預收整個療程的費用，分段機制可以證明你的價值，等到隔年 整個治療結果，公告在衛福部資訊網頁，更能促成業界的良性競爭。

(石崇良/衛福部醫事司長)
目前我們看到的當然都是以自體，已經有自體的免疫細胞，另外也有自體軟骨細胞，這兩個部分已經都有了(申請案) 都有人提出來了，(適應症的部分呢)， 適應症大部分都是在實體癌，有第四期的，也有一到三期 標準治療無效的 都有

至於開放後最大的挑戰仍然是商品廣告，怎麼樣能避免民眾受騙或被誤導，真正透過政府把關，讓病患接觸到最先進的醫療，將是台灣免疫療法能否成熟發展的重要關鍵。

【東方日報】聯合醫院爆醫療事故　漏開藥累鄧桂思換肝

聯合醫院又爆出醫療事故，涉事的病人為早前進行換肝手術的43歲鄧桂思。鄧桂思早前因腎病於聯合醫院求醫期間，被處方腎藥，但醫院並無考慮她的乙型肝炎病歷，因而無同時處方抗病毒藥「恩替卡偉」，鄧桂思其後出現肝衰竭及需要換肝。鄧桂思目前仍留醫瑪麗醫院深切治療部，情況危殆。該院行政總監徐德義和內科及老人科部門主管龔金毅，今午在記者會上為事件鞠躬道歉，表示深切遺憾，會成立獨立委員會調查事件。

早前經歷兩次換肝手術的鄧桂思，原來換肝原因與聯合醫院腎科醫生開漏預防性藥物有關。徐德義指，鄧桂思本是乙型肝炎帶菌者，去年7月因血壓高到該院內科求診，確診為甲型免疫球蛋白腎炎患者，由腎科門診跟進。直至今年1月20日，因治療效果不理想，遂處方高劑量的類固醇「潑尼松龍」，並安排於2月17日覆診，當時鄧的情況有改善，院方遂降低類固醇劑量，肝功能未見異常。

直至上月1日，鄧桂思到聯合醫院急症求診，出現黃疸及輕度出血傾向，轉到內科病房後發現她有急性肝炎。上月5日轉到瑪麗醫院，並接受肝移植評估。聯合醫院在上月6日審視鄧的醫療紀錄時發現她原來有乙肝病歷，並進行調查，鄧桂思家屬於上月19日詢問聯合醫院相關情況，醫方要兩日(4月21日)後始開會向家屬解釋。

聯合醫院涉於治療鄧期間處方類固醇潑尼松龍及免疫力抑制劑，但無處方預防性抗病毒藥恩替卡偉，病人服用類固醇後免疫力下降，有可能令鄧桂思體內的乙肝病毒活躍度增加，引發乙肝導致肝衰竭。

聯合醫院內科及老人科部門主管龔金毅表示，醫生處方類固醇時有向病人講解副作用，開藥時涉及2名專科醫生，他們均有10年經驗，目前仍然繼續工作，停職與否需待調查委員會完成報告後再作決定。

被問及院方是否隱瞞事件，徐德義重申院方重視事件，承認處理上慢及有不足，並有改善空間，調查將於8星期後有正式報告，至於索償及相關醫療費用問題，徐德義稱暫時無補充。

食物及衞生局局長高永文指非常關注事件，並對事件表示遺憾，指在上周末才初步得悉事件，今日始知道詳情，醫院管理局會進行獨立調查，尋找當中責任及事件的處理手法，並會跟進更多資料。他指，現時乙肝帶菌者如有其他嚴重疾病，需服用高劑量類固醇或激素，需同時處方預防性抗病毒藥，今次聯合醫院事件中，正因無向鄧處方該預防性抗病毒藥。高續指，他現時更擔心鄧桂思病情，因她肺部併發真菌感染，需要處方抗真菌藥，瑪麗會提供所有的資源，希望鄧治療後肺部能自行復原，因只有復原才能挽救生命。

43歲好媽媽鄧桂思因急性肝衰竭急需換肝續命，其長女Michelle因尚欠2個月才滿18歲法定捐贈器官年齡，幸得26歲善心人鄭凱甄捐出三分之二肝臟，惟之後情況仍未如理想，鄧桂思最終需再接受屍肝移植手術，目前仍留醫瑪麗醫院深切治療部。但由於鄧的肺部近日受真菌感染，故於上周四(5月4日)開始接駁人工肺，目前情況危殆。

#社會 #健康

《中天的夢想驛站》向台灣重症醫療人員致敬：肝病系列報導

【異血型移植手術風險高 高雄長庚名譽院長陳肇隆仍成功挑戰活體肝腎雙移植 無文獻參考! 全球首例異血型活體肝腎雙移植 醫療團隊免疫治療加血清置換 克服血型不相容】

30年前，台灣罹患B型肝炎的比例很高，當時台灣很窮，衛生條件非常差，現在五六十歲以上的人，應該還記得，當年到衛生所去打針的時候，都是用電鍋蒸針頭，甚至一個針頭同時打非常多人。但是如今，台灣是肝病研究世界級的權威。日前高雄長庚名譽院長陳肇隆，才成功地進行了全球首例異血型活體腎肝雙移植的手術。我們特別要跟大家分享這個世界奇蹟。

過去半年，從事園藝工作的父子三人開著車，往返彰化田中和高雄長庚之間不下數十次，就屬這次心情最輕鬆。

高雄長庚名譽院長陳肇隆在看診時說，「添進，你這次的肝功能一百分。你的GOT只有20，GPT21黃疸指數只有0.7，凝血功能、血球基數這些都非常好，可以說是一百分的肝臟，唯一就是腎功能稍微高一點點。」

他們永遠忘不了上回坐進這個診間，父親已經是肝硬化末期，合併慢性腎衰竭，隨時可能被死神奪命。

換肝腎病患吳添進說，「當初是腹水比較嚴重，那時候抽腹水，一次要抽兩三千CC，又不能常常抽。那時候是先去台中童綜合醫院那邊就診，後來經過那邊的醫師評估說，要換肝。那時候腎也比較糟了，被肝臟拖得比較垮了，所以說他建議說，到高雄長庚這邊進行換肝手術。」

醫療團隊面臨的是空前大挑戰，病患已經嚴重腹水，甚至出現肝昏迷，如果再加上腎，等於是需要肝腎聯合器官移植，才能提供最佳的存活機會和生活品質。偏偏身邊親友進行比對，唯一符合條件的兩個兒子，血型卻都來自母親的A型，與父親O型不符。

記者問換肝腎病患吳添進次子吳啟全說，你知道這個手術的風險是什麼嗎？

他說，他知道，可是還是要拚拚看，即使成功機率很小還是要拚，因為爸爸還年輕，就50歲那邊而已。

一句"我出肝 你出腎"，這對兄弟躺上了手術台，挑戰極有可能是全球首例、血型不相容，且活體肝腎雙移植的歷史紀錄。

高雄長庚移植外科巫憶儒說，這個案例我們在術前，也經過了至少兩次到三次以上的，早上的conference meeting討論。由於在過去案例來講，是沒有一樣的文獻可以參考，所以我們必須要有自己的一個protocol(協定)來做這樣的一個案例。

為了除去父子血液中不相容的抗體，高雄長庚醫院以洗血等方式，先對父親進行為期三周免疫藥物與血漿的置換，隨即將弟弟71%肝臟和哥哥捐出的左腎，間隔12天，先後植入父親體內。期間得先確認新肝發揮功能，幾乎是每個環節都有可能宣告失敗。

高雄長庚名譽院長陳肇隆說，在過去血型不符是移植的禁忌症，但是這些年來，由於醫學的發達，我們有新的藥叫Rituximab。如果病人抗體的效價也還是高的話，我們會用血清置換的方法，所以就是免疫治療加上血清置換，來克服血型不符的問題。

再次寫下歷史的是高雄長庚名譽院長陳肇隆，累積1千5百多例的肝臟移植經驗，肝移植病患五年存活率達91%，更居全球之冠。但他坦言，這種血型不相容的活體肝腎雙移植手術，他先前從未做過，是兩個兒子救父的決心，讓他決定放手一搏。

陳肇隆說，器官移植一定是不得已的手術，如果這個病本身是進行性，不可逆性到達一個程度，我們有很多數據的指標知道，到哪一點以後就不可能回來，比方說肝性腦病變、肝昏迷，一再食道靜脈的破裂、出血、大量的腹水、凝血缺陷等等，我們會建議我們的病人就不要再等了，因為你換了肝以後，再加上DAAs的治療，也可以得到很好的長期的療效。

陳肇隆說，肝病走到需要移植的這一步，藥石對病患來說通常都已經是強弩之末，近來針對換肝手術，雖然不斷有儀器設備推陳出新，逼得醫師不斷在技術上求進步，但肝臟作為人體解剖學變異最多的器官，移植上卻仍是最重視基本功的一塊。

陳肇隆說，「比其他器官最困難的，最容易出現併發症的就是膽道的重建。我們高雄長庚是全球第一個，力行每一個病例都用顯微手術來接膽道。我們的膽道併發症，可以說是全球最低的。我們如果是單一的膽管，我們的併發症率只有6%，兩個洞12%。大部分歐美的醫學中心，兩個洞，他們就不接受了。甚至我們最多 曾經做過7個洞，用顯微手術作7個吻合。」

所幸目前在台灣，導致肝癌的兩種主要源頭，B型肝炎已經能夠控制，C型肝炎甚至可以治癒，且最新的口服新藥副作用少，治癒率甚至能高達九成五。唯一的難題就是售價太高，一個療程3到6個月，新台幣40萬起跳。衛福部日前宣布將之納入全民健保，民間卻出現反彈聲浪。

肝病防治基金會執行長楊培銘醫師說，「這個專案不是為了要排擠其他病友的醫療資源，而是因為這個是一個傳染性的疾病，應該要有一個專門的款項，不只是健保的款項，可能還有其他部會，相關部會的款項，大家匯集起來，把C肝病友給他治癒。」

因為全台C肝患者五六十萬中，礙於藥物價格太高，接受治療的僅一成上下，若是延宕就醫，肝病迅速惡化成肝硬化、肝癌，三部曲一次走完，除了奪走寶貴生命，相關醫療費用更是驚人，這也是為什麼台灣醫界積極推動，從每個環節幫人民保肝，不讓這沉默的器官，釀成遺憾。

丙型肝炎治療 專題 － 王振宇腸胃肝臟科專科醫生@FindDoc.com
(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)

(一) 在確診患丙型肝炎後，醫生如何為患者制定個人化的治療方案？ 0:16

(二) 丙型肝炎的治療方案是怎樣的？治癒率高嗎？ 0:38

(三) 丙型肝炎直接抗病毒藥物會否與其他藥物有相互作用？ 2:02

(四) 丙型肝炎治癒後，會有終身免疫力嗎？ 2:54

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