癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
.
.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
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.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

《新肝情願》

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護理感人小故事分享：新肝情願-女兒捐肝給父親.肝臟移植故事
作者：任惠慈護理師(童綜合醫院)

傳說中國古代扁鵲為兩位心臟陰陽失調的病人互換心臟，雖然不知真實性如何，但醫學上對於器官移植的努力卻從未停止過，自人類第一例肝臟移植成功，從此肝臟移植的手術讓許多瀕臨末期肝硬化、肝癌的病人，獲得重生的機會。
老蔡是一個肝癌的患者，雖經多次血管栓塞治療，但身體每況愈下，最後醫師認為「肝臟移植」是最後也是唯一的治療選擇。起初，老蔡的太太與文文的婆婆非常反對，認為女兒文文才二十多歲！說什麼也不願意讓文文去冒險﹗老蔡雖也覺得自己年輕時不顧家庭，實在沒有顏面要求女兒，割下肝臟來救自己，但他不想死啊﹗文文私下也表示，她願意捐肝救爸爸，但卻不知如何讓母親與婆婆同意，這讓她十分為難與痛苦。
我們都了解，當家人中有一個人失去健康，面臨死亡威脅的時候，整個家庭都會陷入愁雲慘霧之中。我看得出來文文的孝心，但不曾開過刀的她，其實對手術仍是十分害怕，而文文家人，除擔心手術風險外還有醫療費用的問題，我私下問了手術費用，和社工討論後，主動協助申請「急難救助金及民間基金會」補助金，解決他們擔心的醫療費用，同時也說明手術程序、提供傷口引流管的照片、解說傷口換藥過程、疼痛評估量表等，針對疑問之處給予解答，並請之前肝臟移植後的病友到院現身說法，以過來人的經驗，分享心路歷程，在一次次的解說下，歷經一連串的考慮，文文終於說服了眾人，同意她捐一半的肝臟給爸爸。
　 手術當天，我握著老蔡與文文的手拍拍肩，說：「輕鬆點，就當做是進去睡一覺」！「上帝會保佑手術一切順利的」，在家人的擁抱，及眾人的祝福下，兩人進入了手術室。時鐘滴滴答答的走著，手術門外焦急的家屬來回不停的走著，突然間文文的媽媽焦急地跑回護理站找我，護理長：「是不是裡面有狀況，不然怎麼文文還沒有出來」﹖我扶著她坐下，要她先別著急，我於是打電話至開刀房，原來文文正在縫合傷口，準備進入手術恢復室了。這下子媽媽才安下心來，很快的文文首先被送回病房，而老蔡歷經了十多個小時，很順利的完成肝臟移植手術，接著送回了加護病房，至此兩人手術都平安順利。
術後文文身上有兩條引流管、鼻胃管及中心靜脈導管，還有肚子上長約十多公分的倒L型傷口，文文一翻身就痛啊！根本無法入睡，文文的媽媽、先生及婆婆在旁心疼不已，常常來回護理站，我進入病房，握著文文的手說：「麻醉退了，一定很痛吧」﹖文文瞇著眼睛，皺著眉，露出痛苦的表情，「讓我來幫你打一劑止痛針，會好一點」。文文點點頭，我順手將她的被子蓋好，把電燈關上，「好孩子，沒事了，好好睡吧」，不多久，文文不再皺眉，很快入睡了。隔天我為了讓文文能早點下床，先將病床搖高至一半，「喔！好痛！不行，不行」，文文說甚麼也不願意，我坐下來，握握文文的手，「加油喔，相信我，慢慢練習好嗎」﹖文文吸了口氣，點點頭，我小心地搖高床頭，讓她坐起來，下午她已經敢下床站立了，第二天在媽媽的攙扶已能下床走路了。一連幾天換藥時，我一面慢慢的將肚子上的膠布慢慢移除，一面向文文說明傷口及引流管的狀況，「傷口很大吧﹖我不敢看」，我說：「傷口很漂亮喔，這是你愛爸爸的勇氣喔」！逗得全家都笑了。
老蔡在加護病房也已經拔除氣管內管了，即將轉出加護病房，我接到通知後立即將病房進行紫外線消毒，並安排父女倆同住一間，由於老蔡還處於被保護的狀況下-還必須隔離一週，因此在病房門外張貼了「隔離須知」，門外也備妥了「隔離衣、手套及口罩」等設備，我再三叮嚀，這段期間禁止訪客入內，且入內前要洗手、穿隔離衣及戴口罩，只准老蔡的太太一人，在病房裡照顧。老蔡的太太對於一下子要同時照顧兩位病人，心裡很是煩惱，我察覺到她的苦惱，主動帶來一本「肝臟移植手冊」，我告訴她照護的原則，從飲食、傷口、活動，一直到服用抗排斥藥，這才讓老蔡的太太放心。
很快的，父女倆已逐漸恢復健康。出院前，老蔡誠摯地說，現在的他要重拾新的人生，也才真正體會「肝哪好，人生才是彩色」的道理。老蔡的太太也說，幾個月前，她們每天都愁眉苦臉，擔心老蔡已經走到人生終點，沒有希望了，如今看到獲得新肝得到新生命的老蔡，臉上露出燦爛的笑容，健康的活著，實在是太感謝了！尤其是護理師們耐心與細心的照護，這份護病情緣、感恩之情，讓他們永銘在心。因此，他們已經報名參加本院的肝移植病友會，願意現身說法，投入肝病防治推動工作。看著他們離去的背影，我在心中祝福著他們。對我來說，幫助這些瀕臨死亡的肝病患者，在經過肝移植手術後，能脫離病痛、恢復健康，獲得重生，繼而回歸正常的生活，是件最快樂的事。尤其出院的肝友及家屬們都會在回診的時候，到病房來，向我聊聊他們的近況，這些閒話家常的訴說，都是我和肝友們深厚情誼，看到肝友們換肝後重新展現生命的活力，讓我獲得許多正向能量，「我以我的職業為榮，我將奉獻所學，往後將更盡心盡力服務我所有的病患」。期待每一顆植入的「新肝」，都能讓每一個家庭的「心肝」重展笑顏迎向新的人生。