大體解剖課 Day 1

一直希望能多了解人體構造，
希望多看肌肉、骨骼、筋膜系統，
朝思暮想的課程今天終於展開。

老師先講解今天的內容跟實驗室裡的規矩，
Tom跟大家講述筋膜存在的意義與價值，
圍繞消化系統其他三大系統的重要性。
請大家在白板上寫下想看的部位後，
參與者們換裝進入實驗室。

完全沒拿過止血鉗、手術刀，
一開始完全不知道該怎麼下手，
幸好同一組有強大的組員，
去年就來參加過的王醫師跟Vicky老師，
有他們在安心許多。

今天跟著夥伴們一起把上半部的皮膚去除，
過程中仔細觀察皮膚、脂肪、筋膜之間的關係，
告一段落後還到各組向不同的大體老師學習。

我們的老師做過開胸手術，
肌肉、筋膜很明顯，
有些老師腹部顏色是綠色、有些是藍色，
生前的飲食習慣、腹內殘留物會影響腹部顏色。

SCM鎖骨段的肌腱明顯程度不同，
就算都有一樣的肌肉，
在不同的個體上還是會有些許差異。

以訓練而已，
緊繃、纖維化的肌肉該怎麼鍛鍊？
需要花多久的時間調整？
動作受限或不足的原因是什麼？
該怎麼判斷？
都是我們要去思考的問題。

印象比較深刻的是，
疤痕組織確實會影響活動度，
特別是在疤痕組織下的筋膜，
切劃時沾黏重重，
跟正常健康的組織差異顯著。

刺青也算是一種疤痕，
其中一位大體老師右小腿有刺青，
解剖後發現右邊的淋巴結也被染色，
老師說淋巴結就像是過濾器，
刺青的墨水到這邊會被過濾，
這也是為什麼有些人刺青會變淡的原因之一。

雖然沒有研究顯示刺青與運動表現的關聯，
但考慮要刺青的各位可以多想想，
畢竟淋巴結都沾染了色素，
他過濾、保護的功能是否會因此降低？

大體老師們身上脂肪的顏色都不一樣，
甚至同一個個體在不同部位顏色也有差異。
脂肪顏色不同跟血液循環有關，
血液巡迴不好的地方脂肪顏色比較黃，
循環好的地方顏色比較淡。

循環好代表血液容易流進，
廢棄物容易排除，
不容易排除的顏色就會比較黃。

整天下來有幾個想法：
1.由衷佩服開刀的醫師們！
解剖站整天其實很累，
手又要一直拉著慢慢畫，
需要強大的意志力與專注程度。

2.人體真的很奧妙
有位老師有裝化療的中心注射座（port)
為了避免外來物造成刺激，
注射座周圍有需多脂肪增生，
這邊的組織因沾黏的關係特別難移除。

3.讀萬卷書不如行萬里路
看再多的圖譜、解剖書，
都比不上直接在實際大體上看的清楚、深刻
有些不清楚的關聯性，
直接移動就可以看到。

該睡了，
Preview後好期待明天的課程

同行的Vicky老師心得分享：
https://www.facebook.com/150159165050324/posts/2192866174112936?sfns=mo

一個關於麻的心得---乳癌(上)化療的麻

除了之前提到三個常見會造成麻木感的原因，癌症化放療之後也常常會有四肢麻木的現象，而且這種類型的麻木常常是化療後影響生活品質原因之一，因程度不同會影響情緒、行動不便、干擾睡覺等。老師之前有在FB上說過這原因，文末會附上該篇文章連結，這邊我先節錄會造成麻木的原因：「化療造成局部組織的僵硬或某種程度的沾黏，或許是一些細胞瀰漫性的死亡，進而造成瀰漫性的微細纖維化，組織間的可動性因而大減，壓迫末梢神經而致麻木。所以鬆解終端筋膜後，麻感幾乎消失。」這次的經驗又是另外一次驗證。

病人是2018年8月底來的，自述情形如下：2016年時發現有乳癌，先做了約三個月的標靶治療，讓右胸患部變小之後切除，切除之後做了兩次化療就因為副作用不敢繼續，同時把置放在左肩的人工血管移除。

症狀如下：隨時都可以感到四肢末端麻木，四肢也都有明顯的腫脹，雙手都不是水腫，按了不會下陷，自己覺得左手腫得比較厲害，腳比較偏向是水腫，腳踝上側按壓會下陷不易回復。右手腋下皮膚摸了沒有觸感，要很用力才會有麻木的感覺。肩膀很緊繃，不能放鬆，隨時都像是用力聳著肩膀，活動會有受限的感覺，右手在轉的時候胸大肌二頭肌交界處會有拉扯感。走路的時候腳踝會覺得怪怪的，走久都會痛。

腫脹跟麻木的原因是類似的，都是因為結構上的問題造成的，跟開刀疤痕與化療有非常密切的關係，開刀後身體筋膜被切開再縫起來，就像是布料切開再縫合會變短，縫合也會造成接合面會緊緊皺皺的，再加上癌症會做刮除的動作，等於是把中間的一層肉全部刮除，布等於是變薄又變少，本來有好幾層現在就剩下骨頭皮膚層，縫合的時候又會把不同層縫在一起，可動性會變差；化療有點像是把布料泡到有些微腐蝕性的水裡面，布面會被侵蝕的坑坑洞洞的，修復的時候就是很多很小的補丁，就會讓整個布面非常的彎曲皺褶。換個角度來看"布"其實就像是我們身體裡面的道路，過多的彎曲皺褶都會影響到在移動的順暢性，這樣肌肉就容易處在緊繃狀態，所才會時時看起來是聳著肩膀，如此一來循環就不會好到哪裡去，再加上刮除讓整體的通道又更少了，所以腫脹就很厲害了，而麻木自然就會出現了。

處理的概念是這樣的，全身筋膜都繃得很緊，第一步要先讓最外的皮層能動，先處理右胸切除的疤痕、右胸引流管的疤痕、左胸人工血管的傷口疤痕，正坐後，以牙籤輕輕點在疤痕沾黏點上再配合上半身屈伸到極限以及左右轉動再屈伸到極限，找到可以讓沾黏處鬆開撕開的位置深呼吸，讓黏住皮層活動開來，把三個疤痕這樣處理完之後，聳起的肩膀就比較放下。

接著是橫軸的末端，會選擇橫軸先處理是因為手的麻木是對方比較在意的地方。手的末端因為化療造成的瀰漫性沾黏，整體的連動性差到極點，一手轉動手指頭另外一手搭在手背上時沒有辦法感覺到任何的轉動，對方也是有同樣的感覺的。末端瀰漫性沾黏的處理放是跟前面的不一樣，牙籤輕點的用意是一個刺激喚醒，然後再透過擺位與轉動造出可以活動的道路。牙籤輕輕點在虎口肉多的地方，輕輕地轉動手背與手臂的皮，慢慢去感覺皮層的可動性，當手背的皮能動之後就輪到每一根手指頭，點在指甲的邊緣，因為比較薄會比較痛，然後一樣慢慢地轉動手指頭、手掌、手臂，找到鬆開的角度，而這個角度其實都不會很大，然後等一下，讓身體醒來自己活動開來。手指頭鬆開之後，手背就可以感覺到轉動了，而且手掌的麻也好了一大半，肩膀也就整個鬆開了。

第二次來的時候，肩膀沒有再聳起來，右手消腫很多，但是左手還是腫的，這次主要處理腳上的瀰漫性沾黏，方式跟手很像，正躺腳彎曲讓腳板在床緣，牙籤點在肉多的地方，慢慢轉動腳板的皮與小腿的皮，讓他慢慢變鬆，接著就是腳趾頭，跟手的處理方式是一樣的。調理後腳背能夠感覺到腳趾頭的轉動，腳麻也好了很多，只剩下大拇指側還有結構的歪斜，還有一點點麻，同時腳的腫脹也消除很多，已經可以看的到腳踝消下去的曲線。

之後的處理就是整體結構與深層疤痕的問題，右手抬手時會有拉扯感是因為右側開刀刮除造成的，刮除處與其他位置還沒有順接上，而且疤痕組織黏在骨頭層上，所以會有拉扯感，同時觸摸的時候會有麻木的感覺，好像不是自己的皮膚一樣。左手的腫脹是人工血管的疤痕造成左邊的循環非常的差，而人工血管的疤痕也在比較深的位置，徒手是沒有辦法處理的，需要用針才能夠處理，所以就請他去找永樂中醫的院長詹秭瑜醫師處理疤痕，這樣才能夠繼續處理下去。

#化放療麻腫
#瀰漫性沾黏
永樂中醫診所 詹秭瑜醫生

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=827836667340888&id=100003436887625a

2018.11.14豆花藥傷科

一個關於疤痕的心得感想

在林氏傷科手法中對於疤痕的看法，不單單只是外表不好看而已，疤痕極有可能是一些痠痛、搔癢、內科、婦科問題的原因，以下是我上完課加上這一年來實際操作中對於疤痕的想法，如果有不足不完善之處還請各位多多指教包含。

最近在調理的過程中發現疤痕的處理好像跟之前想得不太一樣，並不是單純的把疤痕組織撕開，比較貼切的說法應該是讓疤痕組織(纖維化的組織/交錯生長深淺層)重新排列。

疤痕組織再生成的時候可能因為整個表皮的張力不一樣、長的速度不一樣、搔癢有去抓、縫線等原因，所以生長的時候會不平整，這個不平整可能只在單一層，如只有皮層的沾粘，或者是深淺層在修補的時候，因為層次不明顯，所以互相交疊沾黏了，而這個不平整就會有一點點張力不能解除，慢慢的會延伸導致身體的結構受限鎖住。

開刀的疤痕大部分會有縫線，會把皮下組織縫起來對上，層與層之間的錯亂應該會比較少發生，比較會有問題的應該是表皮層的疤痕增生組織，因傷口兩側表皮的張力不一樣、長的速度不一樣、搔癢有去抓、日常活動、縫線等原因，所以最外的皮層在生長的時候會不平整，可能會像井字型的交疊或混亂沒有方向性的交疊，因此就會有一點點小小的張力在那邊。

達文西手術或內視鏡是垂直打穿一個洞，直接貫穿層次的交疊，到達深層去處理，雖然傷口比較小，癒合的會比較快一點，但深淺層癒合的速度差異很大，而且肌肉層跟內臟層不像皮膚層可以好好的固定，所以深淺層間的錯位很容易發生，而且深淺層的界線也是很模糊，交互沾黏發生的機率應該是大很多的，然後深層的網就被鎖住了。

開刀像是把衣服切開再縫起來，可能逢的歪歪皺皺的，所以大多是沾黏比較是平面的。
達文西手術或內視鏡像是在牆壁上面打穿一個洞，然後再拿水泥把他堵起來，所以本來的鋼筋層水泥層的界線的會模糊掉了。

在處理的時候的概念上應該是

開刀的疤痕處理方式就是老師上課講的方式，先把皮層都弄鬆，然後再去感覺疤痕增生組織皮層下的細微張力，然後施以外力讓他平整順暢。

達文西手術或內視鏡的洞處理方式，我目前處理的感覺是，要先把整體結構鬆開到某種程度，會發現四末好像被甚麼東西拉住，因為那個洞深淺層的筋膜沒有辦法跟者滑移，所以處理的部分就是深淺層的對位，對上之後四末就有活動的空間，才有辦法繼續處理下去。

#疤痕組織
#一般手術疤痕
#內視鏡疤痕

2018.6.4 豆花藥傷科