COVID-19病人的組織缺氧和呼吸衰竭（Hypoxia and lung failure in COVID-19):

在大部份的COVID-19的病人，組織缺氧（hypoxia)是COVID-19的病人主要的和最嚴重的症徵症狀。

維持足夠的氧氣供應釋出的補償機轉，包括
增加呼吸做功（increase respiratory effort)，

缺氧性的血管縮收（hypoxic vasocontriction)，以及

增加心輸出量（increase cardiac output)。

隨著COVID-19病人的嚴重度增加，這些補償的機制最後會失去它們的功效效力。

更進一步減少功能性的肺容積（functional lung capacity)，組織缺氧變得更嚴重且威脅生命，以及通常需要加護照顧的支持，造成COVID-19病人變嚴重的機轉，包括：

1.由於微血管的內皮細胞發炎炎症（endothelial inflammation)和微細小血栓（microthrombi)，以及肋膜積水（pleural effusion)，造成的增加死腔通氣（increased dead space ventilation)。

2.因為瀰漫性的肺泡發炎（alveolitis)和肺水腫（pulmonary edema)，造成氣體擴散的屏障升高（elevated diffuse barrier)。

3.因為肺塌陷（atelectasis)，肺實變化和纖維化（consolitation and fibrosis)，以及血管新生（angiogenesis)，造成由右向左分流增加（increased right-to left shunt)。

總合這些機轉，減少肺泡氣體交換的功能，因此造成嚴重的的動脈低血氧症（hypoxemia)和組織缺氧（hypoxia)。

資料來源：
The COVID-19 puzzle:deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity: The Lancet respiratory medicine volume 9,issue 6,P622-642,June 01,2021

感謝學長 #Cheng_Sheng_Tai 醫師 提供資料

<胎兒肋膜腔積液/胸腔積液/fetal pleural effusion>

最近COVID-19在台灣蠢蠢欲動，輕則完全沒症狀，重則引起發燒呼吸衰竭。

一般人喘起來，我們最常做的檢查就是照胸部X光，來看看有沒有肺炎或是肋膜積水；對於胎兒來說，我們則是利用照超音波的時候來檢查肺部有沒有異狀。

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成人會肺積水，寶寶也會肺積水。

只是寶寶在肚子裡面有臍帶連接著，因此呼吸不是重點。嚴重的肺積水，不至於造成他們呼吸衰竭。
但是嚴重的肺積水，會造成肺部受到壓迫無法正常擴張，心臟血管受到壓迫影響回流，造成全身性的水腫，嚴重者可能胎死腹中😥。

有 #單純的肺積水，也有 #肺積水合併胎兒水腫。
會造成肺積水/胎兒水腫的原因很多，因此要一一做檢查來釐清。

1️⃣超音波檢查

🔎積水嚴重度: 判斷胎兒是只有單純肺積水，使否有壓迫到心臟，還是已經到了胎兒水腫的程度?

🔎從頭到尾仔細巡一遍: 先天性心臟病, 先天性肺部畸形 (常見的CPAM, 游離肺, 橫膈膜疝氣) 都有可能造成肺部積水，因此要注意是否其他器官的異常。

🔎羊水量: 另外可能會有羊水過多的情形，如果太多引起宮縮，有可能需要放水引流。

🔎血流阻力: 如果是胎兒貧血引起的水腫，有可能會引起中大腦動脈血流阻力過高，記得也要一併量測。

2️⃣染色體檢驗

以透納氏症, 唐氏症等較常見, 大概有10%會有染色體異常。

✏️因此會建議抽羊水做 #傳統染色體核型分析 和 #基因晶片 的檢驗。

3️⃣母血檢驗

🔎Rh血型不合
國人大多數為Rh陽性。若母親為Rh陰性，和寶寶不一樣，在肚子裡則有可能造成嚴重溶血反應。

🔎地中海型貧血
重症會造成嚴重胎兒水腫，甚至有可能到大週數才發生!

-->這些在第一次產檢的抽血都會檢驗

🔎先天性感染 (TORCH)
排除巨細胞病毒,弓漿蟲等先天性感染，這些有時候除了鈣化點或腦部異常，也可能造成胎兒水腫。

4️⃣如果排除以上異常，剩下的診斷大多數就是 #乳糜胸(Chylothorax)了

✏️追蹤方式
建議每兩週追蹤超音波，看是維持現狀還是變得更嚴重。
另外也會請孕婦回家多多注意寶寶的胎動!

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通常單純的肋膜積水然後找不到其他原因，就會懷疑是下面這個病:


<#先天性乳糜胸/#乳糜管破裂>

一開始可能為單純的肋膜腔積液，後來進展變成回流受阻心衰竭，引發全身性的胎兒水腫。

在產前的胎兒治療，可以為單次的抽胸水，放置引流管，以及肋膜沾黏術。(其實就和成人的治療一樣)

✔️抽胸水
胸水再度累積起來的速度也很快，有可能需要多次的穿刺引流，間接造成破水的風險提高。

✔️放置引流管
可以持續引流胸水，缺點是有可能會被寶寶自己拔掉...

✔️肋膜沾黏術
就和成人打OK432這個藥物一樣。不過根據我們小兒科的研究數據統計，在出生後肺部纖維化比較嚴重一些，需要氧氣支持的機率較高。

✏️另外，依據之前和小兒科討論會的結果，如果能在出生前先幫胎兒引流胸水，對於預後有幫助。(引流的時間當然是越近越好囉)

#終於不是廢文
#但是是肺文
#congenitalchylothorax
#fetalmedicine

#chf
心衰竭

心衰竭診斷的準則需要兩個主要診斷準則或是ㄧ個主要準則加上兩個次要準則，主要準則是治療五天後體重下降大於4.5公斤、急性肺水腫、心臟擴大、頸靜脈怒張、中心靜脈壓大於 16 公分水柱、肝頸靜脈反射、鎮發性夜間喘或端坐呼吸、肺囉音、第三心音(奔馬音)，次要準則是兩側水腫、運動性呼吸困難、肝腫大、夜咳、肋膜積水、心搏過速(>120/分)，次要準則只有在排除其他的原因(例如: 慢性肺病、肺動脈高壓、肝硬化、腎病症候群、尿毒症等)以後才能算數。但是舒張性心衰竭的診斷使用這ㄧ個準則比較不可靠，因此必需要加上心臟超音波。另外當腦利鈉胜肽(BNP)正常時就能排除心衰竭，但是 BNP增加時卻不能診斷心衰竭，因為 BNP具有高敏感性和低特異性。

心衰竭的分期是第一期常規活動「無」症狀，第二期是「常」規活動有症狀，第三期是輕「微」活動就有症狀，第四期是休「息」時就有症狀。

無常微息（只有氣息微弱的人才會看見無常）
https://medium.com/…/%E7%84%A1%E5%B8%B8%E5%BE%AE%E6%81%AF-b…