【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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#幼兒園案相關再添兩例

今天中央沒有開記者會，我晚上不開房休息一下，重要資訊就寫在這邊吧！

1.今日新增3例本土個案，為2例男性、1例女性，為臺北市、新北市及桃園市各1例；其中2例為已知感染源、1例關聯不明。其中兩例和幼兒園群聚相關，在圖上右上角的這個家庭中學童母親（案16152）的同住家人以及職場接觸者。

2.案16185為一名學童的70多歲爺爺，無症狀，9月7日被匡列並居家隔離。 Ct值為14.5，應該是剛剛染疫。

3.案16197是學童母親的職場接觸者，為50多歲男性，住在桃園市。於9月8日就到防疫旅館隔離，原本快篩及PCR都是陰性，後來在居隔期間安排採檢，11日PCR採檢為陽性。 Ct值為17，應該也是剛剛染疫。

4.莊人祥說，這兩位新增個案都在原先匡列中，對社區影響小。另一名新增本土個案則為台北市20多歲女性，為餐飲業從業人員，Ct值30幾。這名個案感染源尚在調查，但從Ct值研判感染已有一段時間。

5.鄭文燦市長指出，市府立刻針對案16197同住的2名子女及太太同時採檢，其中太太部分雖然還沒有公告，但已有編號，應該會列入明天的個案。

6.案16197居住地在大溪，在桃園的足跡曾到某診所看診，該診所8名醫護人員跟員工已匡列居家隔離安排採檢中，看診時並沒有其他病人；另一個足跡是因職場在板橋，因此每天搭乘712或710公車到‪新北市土城‬，再經由捷運到達職場。目前是呼籲9月6日到9月8日曾在早晨7:00~8:30搭往土城的方向，或是晚上6:00~7:30搭往桃園的方向，請大家注意。

【反覆經痛問題，止痛藥不是唯一解】​
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很多門診的朋友都表示，自己雖然沒有子宮肌瘤、肌腺症這類可能造成經痛的原因，但是每次月經來都還是會有很嚴重的疼痛感。​
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看過西醫婦產科大部分都認為可能是「原發性經痛」，只能建議吃止痛藥緩解。​
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當然也有比較激進一點的作法，會使用避孕藥停止排卵月經，讓藥物月經取代之，經量變少自然就不會這麼痛。​
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許多朋友可能都選擇服用止痛藥物處理，但是否存在著其他改善經痛問題的可能呢？​
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首先我們要先了解形成經痛的相關原因：​
1. 內膜剝落造成前列腺素增加​
2. 引起子宮肌肉加大收縮力道​
3. 間接造成子宮暫時缺血狀態​
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西藥止痛藥緩解經痛的原理來說，便是從源頭去阻斷「前列腺素」的發炎連鎖反應，直接減少疼痛感受。​
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有些患者朋友可能是對止痛藥物過敏，又或者是吃了止痛藥容易胃痛，但是困擾於經痛問題，這種情況其實就可以改為使用中醫的方式治療改善。​
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中醫改善經痛問題，主要是使用藥物讓子宮「不需要收縮的那麼劇烈」也能夠將內膜經血順利排出。​
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中藥緩解經痛的原理主要來自於三點：​
1. 調整子宮內膜剝落速度​
2. 增加骨盆腔子宮血液循環​
3. 緩解子宮周圍肌肉過度收縮​
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舉例來說，其中有一種藥材經常出現在各種婦科方劑，同時也已經有實證研究證明能夠緩解經痛問題－肉桂。​
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肉桂、桂枝，出現在各種婦科調經方劑之中，像是：溫經湯、桂枝茯苓丸、少腹逐瘀湯。​
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在中醫的理論來說，肉桂能夠散寒止痛、溫經通脈，白話而言就是藉由改善血液循環、幫助子宮組織灌流、進而減少疼痛反應。​
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同時肉桂也有輕微抗凝血的作用，因此能夠加速子宮內膜的崩解速度，讓子宮可能不用這麼用力的收縮也能排出經血。​
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關於肉桂在改善經痛症狀的證據，一篇隨機雙盲研究，《The effect of Cinnamon on primary dysmenorrhea: A randomized, double-blind clinical trial》，其中肉桂的改善效果得到驗證。​
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研究中使用肉桂做為測試，看看是否能夠改善經痛的程度，結果發現與安慰劑的對照組相比，肉桂可以明顯減少原發性經痛的疼痛程度。​
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此外，臨床上我們也會使用像是鬱金、莪朮、乾薑，這些薑科中藥材，它們大多也有行氣活血、散寒止痛的效果。​
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或者同時搭配使用芍藥、牡丹皮這類可以鎮痛解痙、幫助放鬆子宮張力的中藥材。​
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因為這些中藥材，大多是藉由調整血液凝結速度、促進血液循環、調節子宮內膜的剝落速度，讓子宮不需劇烈收縮也能較易排出經血，因此來改善經痛症狀。​
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要注意的是，如果患者除了經痛之外還有其他症狀，又或者同時合併經血量過大的情況，中藥物劑量、組合搭配就需要特別留心注意。​
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所以即便上面提到的各種中藥材可能可以改善經痛問題，也不建議大家自行買來亂吃，用法劑量吃錯小心得不償失。​
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#算是最常見婦科問題​
#雖然不一定是大毛病​
#真痛起來還是會要命​
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#陳家駒中醫師​
#門診不能說的事​
#京水堂中醫診所​
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多囊調經｜婦科不孕｜體態控制​
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診所地址：台北市南京西路22號（捷運中山站）​
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