「說好要做前線醫療人員的最強後盾，為何卻連津貼獎勵都充滿亂象？」
　
疫情期間，政府為了鼓勵及感謝第一線的醫事人員，公佈了相關獎勵要點，醫檢師等檢驗人員每執行一件公費檢驗，就有 1000 元的獎勵金。
　
然而，這樣的政策，卻因為缺乏完整的配套措施，導致許多亂象，有基層醫檢師至今仍拿不到這些所謂的獎勵金，也有醫院傳出竟然把這些獎金來去苛扣其他成本，或是因為沒有註記清楚，導致一線醫檢師根本不知道自己有沒有拿到獎金，甚至還可能因此被平白多扣所得稅！
　
今天我和 邱顯智 、 立法委員 陳椒華 、臺北市立聯合醫院企業工會-北市聯醫工會 理事長郭蕢瑩護理師、屏基工會理事長詹智鈞醫師、時代力量發言人吳佩芸藥師，共同召開記者會，希望能讓這些前線抗疫的醫事人員被大家聽見，呼籲政府儘速解決防疫津貼獎勵規範不明、亂象叢生的問題，才不會讓政府原先的一番美意大打折扣。
　　
🔺 說好要給醫檢師的檢驗獎金，為什麼醫檢師拿不到？
　
有些醫院會將檢驗獎金分配給非醫檢師，或是分配給醫檢師的比例也不相同，有些醫療院所醫檢師只拿到 50%、甚至 30%，更有許多檢驗人員根本沒有拿到獎勵金，或是被醫院方以 Ｎ95 口罩、檢驗試劑等器材成本的名目苛扣，但這些基本成本理應由政府和醫院支出，為何會挪用第一線人員的獎勵金呢？
　
除此之外，這些獎勵金依法來說，應該是案件計算，而且沒有設總額上限，但是，南部卻傳出有醫學中心竟然私設醫檢師請領獎勵的內部上限，最多只能請領 5 萬元；根據疾管署公告，該地區檢驗量能每天平均約 420 件，以此推估，衛福部每月發放約 1200 萬的獎勵金，但該醫學中心卻預計只發放每月最多 5 萬元給醫檢師，完全違反了獎勵金感謝第一線醫療人員的初衷！
　
🔺獎金資訊不透明，有沒有拿到根本不知道，還可能被多扣所得稅？
　
許多醫事人員坦言，由於院方把薪水和這些津貼並在同一個項目中發放，導致醫事人員根本沒辦法知道自己有沒有拿到津貼，或是津貼的金額究竟是多少。
　
依照《防疫條例》規定，這些津貼獎勵免納所得稅，醫療院所也不必申報，但是，若醫院把醫事人員的薪資併同這些津貼獎勵一起發給和申報，恐怕會導致財政部誤將相關津貼獎勵認列為所得，讓醫事人員平白被多扣繳所得稅！
　
如果醫事人員有疑義想向財政部反映時，又會因為醫院當初根本沒有提供相關資訊，將導致醫事人員求助無門，難以捍衛自己的權益。
　
►►針對上述的問題，我們呼籲衛福部，應該儘速訂定統一明確的分配及認定原則，並且主動查核各醫療院所，是否依規定發放獎勵，落實監督，查處未依法辦理的單位，並建置可供醫事人員提出檢舉的平台或窗口，讓分配的灰色地帶徹底消失！

除此之外，政府也應該要求各醫院在發放相關補助獎勵津貼時，應秉持公開透明原則，註記匯款的項目性質，讓醫事人員得以瞭解應領金額及入帳時間，以解決實務面上之亂象。
　
請衛福部別再繼續消極怠惰，不僅讓政府原先的一番美意大打折扣，更讓基層醫療人員感到失望；確實負起責任，解決目前醫療人員津貼獎勵的亂象，確保醫院高層有將相關的津貼確實匯到醫療人員的帳戶，才能真正成為醫療人員的後盾！

醫療防疫最前線，津貼獎勵不能少！
　
疫情期間以來，醫療、篩檢等所有相關醫療防疫人員，位處前線抗疫，為人民安全防守。然而衛福部至今，對於醫療防疫人員 #獎勵被苛扣、 #防疫津貼獎勵規範不明亂象叢 以及 #因公染疫的補償認定 等問題卻仍消極面對，今天早上時代力量與 臺北市立聯合醫院企業工會-北市聯醫工會 、 屏基工會 共同召開記者會，要求衛福部儘速解決。
　
#防疫獎勵亂象叢生苛扣挪用誰來把關
#分配原則標準統一發放資訊公開透明
#染疫補償從優從寬儘速排除申請阻礙
　
#苛扣防疫獎勵
　
疫情大爆發時，醫檢師每日沒日沒夜的協助國家篩檢。依照衛福部所公布的獎勵要點中，規定：「公費核酸檢驗費用，每件 #至少應有一千元分配予檢驗相關人員。」也就是說，醫檢師等檢驗人員，依法每做一件公費檢驗，就是應該要有 1000 元的獎勵金。
　
然而，因為沒有任何相關細部分配原則、把關機制，導致執行層面上的模糊地帶，讓許多基層醫檢師在實際的分配上，遭到苛扣或根本拿不到應有的獎勵金。
　
1⃣因為被醫院分配給「非醫檢師」的其他人員，有些醫療院所的醫檢師只能拿到其中的 50%，有些甚至只能拿到 30%。有些拿到700元、有的拿到500元、有的拿到300 元，有些甚至沒有拿到獎勵金。
　
2⃣被醫院以檢驗器材成本苛扣，例如防護所需的隔離衣、N95 口罩，以及檢驗本身所需的試劑、滴管成本，遭醫院算進給檢驗人員的獎勵金中，導致即使有拿到獎勵金，有半數的人領到不到 600 元。
　
3⃣衛福部規定的 1000 元獎勵額度並沒有上限，依法應該按件計算，然而卻有醫學中心私自設立醫檢師請領獎勵的內部上限，超越法令，設下最多只能領 5 萬元的天花板。
　
#分配原則黑箱標準不一
　
北市聯醫工會理事長郭蕢瑩護理師表示，醫療專業分工細緻，接觸確診病患的醫療人員種類繁雜，納入衛福部津貼規劃的卻只有少數。其他人員的津貼，衛福部只說 #可以造冊來申請看看，將依據個案狀況審查，卻未明列哪些狀況可以請領津貼、哪些不行。政府態度曖昧，醫療人員申請津貼像在買樂透賭運氣，醫院則以 #衛福部沒有公告此類狀況可申請津貼 為由拒絕為基層人員造冊。
　
👉工會詢問衛福部後才得知洗腎室護理師可請領津貼，然而衛福部從未公告或主動告知醫院。
👉麻醉科護理師協助病患插管，也是高風險的護理工作。衛福部只說 #造冊來申請看看再說，審查標準則未有答案。
👉專科護理師受醫師指派進入專責病房工作，津貼制度設計上卻要和醫師搶名額。工會詢問能否另外申請津貼，衛福部也只表示 #造冊來申請看看再說
　
另外，去年衛福部公告專責病房護病比應達 1：5 才能請領防疫津貼，導致醫院只安排一位護理師看顧整個專責病房，危害護理師及病患的安全。雖然今年五月衛福部以口頭表示將不再綁定護病比，但目前仍未見修正，讓基層人員無所適從。
　
除了分配機制的混亂和苛扣之外，醫院在獎勵、補助、津貼的發給上，資訊也相當不透明。
　
許多醫事人員坦言， #醫院把薪水和這些相關津貼全部併在同一個項目發放，導致他們根本無法分辨自己有沒有領到津貼，以及其中津貼的金額是多少。
　
呼籲衛福部，應針對要點發給的獎勵、補助及津貼，制定一套可行的監管機制，以確定慰勞第一線醫療人員的獎勵金能夠確實、完整的抵達第一線人員的手中。
　
同時，也必須要求各醫療院所，在發放相關補助、津貼、獎勵時，秉持公開透明原則，註記匯款的項目性質，讓醫事人員得以瞭解應領金額及入帳時間，解決實務面上的亂象。
　
#染疫補償從優從寬
　
醫事人員每日在染疫高風險的工作場域堅守岡位，在不幸因公染疫時的補償認定不應有阻礙。
　
目前政府是以 #執行第五類傳染病防治工作致傷病或死亡補助辦法，來補助防疫工作人員因公染疫造成的傷病、身心障礙或死亡。
　
根據臺北市醫師職業工會指出，自五月疫情爆發以來，國內已至少有 27 家醫療院所傳出醫護人員確診武漢肺炎的消息。許多第一線醫護憂心若醫院認定的調查結果為院外染疫，恐將無法領到相關補助。
　
現行補助辦法規定申請人應向主管機關檢附的文件項目，其中之一仍要申請人 #出具相關單位開立的因公染疫證明文件，也就是說，假如醫療院所不認同染疫醫護人員是在醫院內因公受到感染的，仍有可能不願意開立相關證明文件給醫護人員，使得申請人向疾管署申請補助時受到阻礙。
　
雖然指揮中心在 7 月 8 日的記者會曾補充，若醫院不願意幫醫護人員開立證明文件，只要在申請書上敘明理由，依然可以提出申請。然而，這樣權宜曖昧的作法，實務上仍會造成第一線人員不必要的障礙和困擾。
　
我們呼籲，衛福部應儘速修正因公染疫補助辦法 ，明文規定讓醫護及防疫人員能夠不需事前獲得相關單位的證明文件，亦能向中央主管機關提出申請，進入實質審定的程序，並在申請書上清楚註明雇主證明文件的有無不會影響到申請資格，才能真正保障醫護及防疫人員的權益。
　
對此， 時代力量立法院黨團 在前次審查紓困預算時，也曾提出主決議並通過，要求政府應於一個月內研提「職業因素感染 COVID-19 認定參考指引」。我們要再次呼籲勞動部和衛福部，應參照許多國家認定較利於醫護人員原則，擬定相關指引，保障第一線醫護、防疫人員及相關高風險接觸工作者的勞動權益，盡可能從優從寬從速，加速認定和補償的作業。

只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。

開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。

全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。

還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。

最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。

成效驚人。

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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。

高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。

講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。

復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。

而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。

事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。

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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。

診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。

這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。

當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。

能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。

再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。

後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。

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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。

提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。

其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。

最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。

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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。

在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。

巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。

對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。

政府資源、民間資源、慈善資源。

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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。

越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。

今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。

在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。

社區醫學真是有意思！

20200416市長施政報告，許淑華議員向市長要求，不得因為聯合醫院營運或健保政策措施造成盈餘下降因而變向扣除醫生、護理人員薪水、獎金，以提供醫生、護理師穩定的薪資水平，進而提升聯合醫院品質。