新冠無症狀感染在流行與臨床重要角色

金傳春／台大公衛學院兼任教授
賴昭智／台北市立聯合醫院急診科主治醫師
顏慕庸／台北市立聯合醫院感染科醫師
張科／高雄市立小港醫院感管室主任
陳世英／台大醫院急診科醫師

圖／彰化衛生局篩檢出無症狀確診者，引發民眾討論，秀傳醫院在戶外成立微負壓貨櫃屋檢疫門診。記者黃仲裕／攝影

病毒感染宿主，往往造成無症狀的不顯性感染(asymptomatic infection)、輕症至重症等不同結果，重症在臨床偵測極易發覺，但不顯性感染無法用臨床偵測即早發覺，反成為重要的防疫死角。尤其不同年齡層的此不顯感染百分比有差異，如腮腺炎病毒與登革病毒在兒童的不顯感染較成人多，所以防疫策略因不同風險而異。

事實上，2003年的SARS病毒也有不顯性感染，新加坡的醫護人員抗體檢測，發現有13%感染者為不顯感染。而中東冠狀病毒（MERS-CoV)的不顯感染範圍在0-28%，且病程時間拉長與偵測系統愈靈敏，愈易察覺此不顯感染，重要的是這些感染可在社區靜寂傳播，待爆發流行，徒增感染防控的困擾。至於2020年新冠病毒的不顯感染，常在群聚病例經疫情調查，才發現其傳播。

由於新冠病毒傳播速，遠大於流感病毒，美國過敏和傳染病研究所主任安東尼•佛奇指出很少病毒如新冠是由不顯性感染驅動流行，讓病毒在人群中不斷傳播。此病毒的傳播在歐美流行國較重要，也與民眾不戴口罩又認為病患才戴口罩的民情風俗有關。換言之，人群的戴口罩百分比愈高，新冠病毒的傳播愈可能被截斷。我國至今尚未有大型的群聚流行，顯示即使有零星難察覺的不顯感染，可能因民眾自發性地配戴口罩、手部衛生與減少大型集會活動等因素，並未致禍，再度顯示公衛教育紮根民間之成功。

然而，防疫專家因病毒變化尚難預料兩情形，若年輕甲是不顯性感染，在活動力高的年輕族群中有限度傳播，不易偵測，最後傳到高齡有糖尿病或免疫力低等慢性病患，後果就難預料;令我們更擔憂的第二種情境是在人群聚集處，易擇選出優勢病毒，致生更易傳播或複製量更高的子代病毒；因此新興病毒不顯感染的流行病學重要意義是檢視其後的傳播力與其傳播鏈是否有效控制，若發現愈多的不顯感染者卻沒造成後續次級傳播，可證實現有防治策略的有效性。

英國在1032位醫護人員中，發現3%的不顯感染者仍攜帶新冠病毒。廣東的研究證實新冠病毒的不顯感染者含病毒量與發病者相當，但在接觸者傳播鏈的角色仍微乎其微。即此傳播力是與其後感染者的免疫力、是否有其他共同感染或慢性病，環境、傳播阻斷策略、甚至其常接觸者的群體免疫力均相關。因此個體的新冠病毒測試加上群體的血清流行病學研究兩結果，有助明瞭不顯性感染者在社區的實際影響。當然後者測試法的特異性(specificity)必須高，以防此病毒在感染盛行率低地區的偽陽性之錯判。

登革病毒的不顯性感染在臺灣與B型肝炎病毒帶原者在我國1984年大量接種疫苗前，均有其傳播要角。由科學數據與緊急應變力建立國人防疫的自信，跨國比較不同防疫策略，貢獻台灣成功經驗，甚至如許子秋前署長於全面接種日本腦炎疫苗前提供基礎數據，均有其公共衛生正面意義。

台灣敦促全球衛生的新方向

金傳春／台大公共衛生學院兼任教授、台灣公共衛生促進協會顧問
吳宗樹／台大公共衛生學院全球衛生講師
顏慕庸／台北市聯合醫院感染科醫師
石富元／台大醫院急診科醫師
盧道揚／衛福部台北醫院兒科醫師

台灣因防疫得當，並未爆發新冠肺炎大規模感染，也願將防疫經驗與世界各國分享。圖為中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中（左）正在說明疫情。記者潘俊宏／攝影

世界衛生組織（簡稱世衛組織）每年五月在日內瓦舉行衛生大會，今年因新冠病毒全球流行而備受重視。事實上，世衛組織自1948年創立以來，曾在根絕天花、防控瘧疾、建立全球流感病毒偵測實驗室、每年決定南北半球的流感疫苗株、2003年SARS流行後訂定國際衛生條例及2012年協助韓國防控中東呼吸症候群(Middle East Respiratory Syndrome, MERS)流行，均有實質貢獻。在傳染病較多的1950年代，世衛組織甚至敬邀各國傳染病專家出版一系列的防疫技術報告專書，將累積的知識與經驗毫無保留地分享各國。惜1980年代傳染病漸被慢性病取代，具國際視野與成功防疫實務經驗者劇降，因此若新興傳染病爆發流行在醫衛資源不足地區，世衛組織的專業領導遂扮演重要的樞紐角色。

我國因經常最鄰近新興傳染病的原發地，面臨的挑戰也最大，加上1971年退出聯合國，是國際孤兒！2003年SARS流行時，美國疾控預防中心派專家來臺臺當我國開始推動「全民量體溫」的第一天，美國團員即趕緊蒐集資料，對任一新防疫策略蒐集科學數據;同時也教我們評鑑院內感染每一環節的重要性。世衛組織雖首度派專家來台，因懷疑低報，特走訪台中市而非較多院內感染醫院的北市或高市，自此深深體會強化我國傳染病偵測系統的重要。

因此，臺大公衛學院流行病所病毒研究室聯合臺大醫院急診科、國衛院生物統計學家、疾管局資訊室、臺北市衛生局及市立聯合醫院，共同研發以醫院急診國際疾病診斷碼為基石的新興傳染病症候群偵測系統(syndromic surveillance system)，並與世衛組織專家一起發表在國際學刊。此系統建置後速降低腸病毒對幼童的危害；2009年H1N1新型流感病毒全球流行時，疾管署公布不同年層的「類流感」病例數，發揮預警防疫功能。此外，感染科醫學會多次舉辦防止院內感染研習會ゝ疾管署推動醫院感控評鑑及與病毒合約實驗室提升新興病毒的檢測力，又與臺臺流行病所培訓全國衛生局基層衛生人員的疫情調查能力，讓臺臺在新冠病毒突襲時足以應戰。

簡言之，2003年SARS流行後的系統化防疫建置，經71型腸病毒流行的試金石與2009年新型H1N1流感的歷練，臺臺市又加入校園傳染病症候群偵測系統，較醫院急診症候群偵測的敏感度與時效性更佳，尤其流感病毒流行影響社區，社區病例飽和度又與醫院群聚息息相關，須全方位動員社區人物力資源、有效分流，跨越政治鴻溝，建立不同單位的互助合作，提供一全球流行而根植社區的成功防疫模式。

因此，世衛組織可參考臺臺經驗，在檢測資源不足國家，建立「類新冠病毒感染症」的症候群偵測，並對輕、重症與其接觸者三群人，以不同地區、不同年齡採系統化抽樣進行病毒檢測，暫免昂貴的大量篩檢，再以確診病例、可能病例與疑似病例三層次比對重要流行趨勢，一旦掌握流行脈動走向，疫情控制易撥雲見日。

至今，公衛先進國採用防治措施不盡相同，幾項重要問題待跨國比較探研:如佛系防疫是否比疫情調查與即時檢疫會犧性更多年長者死亡?盡早升高民眾戴口罩百分比是否比疫情高峰時增社交距離更能降低病例的發生率與致死率？哪一種病毒蛋白的抗體較具保護力又可維持較久？更重要的是那些防控措施對開發中的國家公共衛生效益最大？

當新冠病毒來襲考驗人類之際，臺臺盡其所能作最完善的準備與最壞的打算，以系統化的思考，不斷累積經驗、修正、驗證防疫成功法則，歡迎世衛組織專家來臺臺論防疫實戰經驗，我們有志協助中低收入國家與世衛組織聯合打贏新冠病毒全球疫仗。

台灣如何協助世界戰疫

金傳春／台大流行病學與預防醫學所兼任教授、台灣公共衛生促進協會顧問
顏慕庸／台北市立聯合醫院感染科醫
陳世英／台大醫院急診醫學部主治醫師兼品質管理中心主任
石富元／台大醫院急診醫學部主治醫師
吳宗樹／台大公共衛生學院講師

美國製藥廠吉利德日前發布已提出申請擴產，以瑞德西韋來治療相關病患。（美聯社）

微軟公司創辦人比爾．蓋茲最近談及新冠病毒全球大流行後，開發中國家在病毒檢測、醫療照顧與疫苗研發均難以招架，尤其若原有其他傳染病的威脅，遇新冠病毒，更是舉步維艱！

將面臨未來新冠病毒的嚴峻挑戰有龐大人口的印度、登革熱嚴重流行的東南亞、將入冬的南美洲國及愛滋病毒與肺結核高度流行的非洲。事實上，開發中國家的難題是：（一）公共衛生體系脆弱與民眾衛生知識孱弱；（二）醫療資源匱乏，特別是隔離感控與重症照護設備及微生物學實驗室診斷人才與設施之不足；（三）社會文化環境難達社交距離之要求；及（四）疫苗研發與生產力的闕如。

反觀我國在疫情初期的阻絕境外、病例疫情調查追溯隔離「感染源」、檢疫與自主健康管理三箭齊發，致有令人稱羨的防疫成績；加上一九三九年開始推廣的公共衛生教育、一九四八年建立扎根於基層衛生所的公共衛生體系、為防治肺結核而於全島建置的負壓隔離病房、一九九五年至今全體國民享有優質低廉的全民健康保險等制度；再加上二○○三年ＳＡＲＳ疫情的切身之痛、二○○九年新型H1N1流感全球大流行與二○一五年台灣南部登革熱大流行等經驗，改進傳染病偵測系統與迅速應變的能力，讓台灣此次前段防疫立於不敗之地。

然而展望未來，我國須有不同階段的防疫作為與迎頭趕上國際思維。首先，至今國內檢測新冠病毒的實驗室診斷耗時量少，難因應大量疫情，更讓潛在高危險群如三月自紐約返台航班出現不少漏網之魚，致事後亡羊補牢耗費人力。其次是民間二月底呼籲重視的「社區防疫」尚未有全國性之完整規畫，如安養院等長照機構的感染防治訓練、外籍移工與弱勢族群的教育宣導及新冠病毒感染病徵的症候群偵測等等。此外，長照與其他人口密集機構出現新冠肺炎群聚時的疏散分流，與不同層級醫院間雙向轉診機制，均尚未完整細膩規畫。更重要的是在秋冬來臨前，我們疫苗研發、量產、臨床試驗與接種後的成效評估是否及時到位仍未知，又如何有效地與其他開發中國家分享成敗經驗，值得深謀遠慮具體的務實做法。

為安度此百年疫仗危機，並防杜下波全球大流行，因新冠病毒的快速傳播，研發低採樣風險且適合大規模社區篩檢的快速檢測試劑，誠為優先考量，而動線管制與分艙分流的風險管控，可阻斷後續傳播。另我國資訊科技發達，又有全民健保數據，再加上近年人工智慧已研發其在醫衛的應用，未來可跨國合作，在個人與人群層次分析哪些因子會影響感染風險？又哪些因素易導致重症與死亡？而在何條件下，可提高治療成效？重要的是人工智慧可找出原未發掘的知識，美國的數據科學公司已建妥網站，尋求國際合作，顯示全球流行疫病的防治已進入大數據科學防疫的新紀元。

我國在檢驗套組試劑、抗病毒藥物與疫苗研發起步晚，但可由專業經驗與科研技術，與世衛組織或先進友邦國共同協助中低收入國家打贏新冠肺炎疫戰，提升我國邁入國際貢獻之林。

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金傳春（台大公共衛生學院兼任教授、台灣公共衛生促進協會顧問）
顏慕庸（臺北市聯合醫院感染科醫師）
洪素卿（資深媒體人）

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