『藥物濃度稀釋-2』

礙於篇幅，我們繼續昨天的話題。

昨天留言區有個留言很好笑，但也很寫實。

▍一個粉絲朋友留言：『麻醉科就是一個稀釋地獄啊，萬藥皆稀釋。』

她說的沒錯，這是很多人的習慣，包含我。

1毫升10mg的嗎啡習慣稀釋成10毫升，每毫升1mg。
一毫升的配西汀50mg習慣稀釋成5毫升，每毫升10mg。

更別提各種升壓劑強心劑的稀釋，還有小兒麻醉的藥物稀釋，更是一整個複雜又容易出錯。

▍除了麻醉醫師之外，其他科別的醫師可能沒有那麼多的機會需要親自去稀釋藥物。

但對麻醉醫師來說，抽藥、備藥、稀釋，真的是日常生活的一部分。

所以我們深知越多次繁瑣的抽藥和稀釋，就有機會造成人為疏失。

#最好的避免方式，#就是不要稀釋藥物，最好可以是像高端疫苗單次使用單人份的欲填藥物空針。

▍BNT疫苗的稀釋真的是一個很容易出錯的過程：

『0.45cc + 1.8cc = 2.25cc，再抽取0.3cc』

非整數的稀釋量，非整數的抽取量，在我身為一個天天在親手抽藥、備藥的麻醉科醫師來看，真的會覺得很可怕。

每次我一個病人只抽一人份就算了，面對快打站，一次同時幾千份的藥物，真的不會出錯嗎？

▍BNT疫苗在很多國家都發生過稀釋造成的問題了，德國甚至發生了護理師，疑似故意用生理食鹽水代替疫苗，造成八千多個人只打了生理食鹽水。

（2020.12.29 德國）8名照服員意外被打了未稀釋的五倍劑量。

（2021.2.7新加坡）負責稀釋疫苗的員工被叫去處理其他事，另一名員工以為疫苗稀釋好了，誤打了五倍劑量。

（2021.6.2日本）準備六瓶疫苗要打三十人，結果打到第六人的時候發現六瓶都用完了，才驚覺沒稀釋。

（2021.6.8西班牙）八人被打了沒稀釋的疫苗。

（2021.6.15南韓）誤把剩餘疫苗當成剛開瓶，所以再次稀釋，六名士兵被施打了幾乎沒有疫苗成份的食鹽水，但因為無法釐清施打的士兵身份，最後同批21人只好再次接種。

如果連工作作風謹慎的日本人都出錯了，是不是這個流程真的很不安全。

事實上，真實世界裡BNT的狀況，多到美國CDC還專門提出接種錯誤的應對攻略。(如附圖)

▍不是只有稀釋的問題，ＢＮＴ要求不能搖晃，你確定運輸過程中都沒有發生搖晃嗎？泡製過程中都沒有搖晃到嗎？

BNT要求嚴格的零下七十度冷鏈保存，中間失溫了容易發現嗎？

稀釋前要把藥瓶上下反轉10次，加入食鹽水後，再上下反轉10次，過程真的都沒有搖晃到嗎？如果不搖晃，是否內容物和稀釋液真的能混合均勻？一切的一切都很謎。

▍#疫苗的門檻比較：
📌需要稀釋的疫苗：只有BNT
📌不可以搖晃的疫苗：莫德納、BNT
📌保存溫度
AZ、高端：2-8度
莫德納：-20度
BNT：-70度
📌抽取量
AZ：0.5cc
莫德納：0.5cc
BNT：0.3cc
高端：單次預填充劑型免抽藥
📌抽藥後保存期限
AZ：48小時
莫德納：19小時
BNT：6小時

就算是被政治操作神化的神藥BNT，我一直都不想去寫這些，是因為我不想看到民眾恐慌，降低疫苗施打率。

但BNT如此複雜的流程和條件限制，出了意外之後，民粹卻一直去責難第一線的護理師，去攻擊恩主公醫院，甚至牽連到無辜的藥師？

我想真的是需要個人好好解釋這些事情，真的不需要獵巫。

改善病安的精神就是：要檢討的是流程，不是個人。

▍我個人關於流程的粗淺想法是
📌把稀釋、抽藥、和施打的人分開。

📌同一天的稀釋由固定的人負責，稀釋完的藥瓶加上明顯的貼紙做記號，然後整批送去給抽藥的人。

📌抽藥也是由固定的人負責，抽好的藥物空針整批送去給施打的人。

也希望指揮中心的專家們可以想出更好更防呆的流程。

越單純簡化的流程，才能最大的程度避免失誤。

如果可以把每個人都預設成笨蛋，然後設計出即便是笨蛋也不會出錯的流程，那才是最好的防呆。

『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

平民英雄和護理師沒有硝煙的戰場
—— 戰士沒有選擇戰場的權利

有人85歲的高齡，打疫苗完就離世，家人雖然崩潰但是很無奈。有的人家人被確診，被隔離回去上班後大家看到像看到病毒🦠一樣。然而我們這些醫生每天冒著炎熱的天氣，身穿防護服，面板卻脫皮發紅，粗糙。
印度吊塔變種病毒，還沒發起來之前。現在，基本上全世界隨著疫苗的施打以及政府的好好控制，幾乎全世界的美國，每個國家現在疫情也開始都在緩和了。在嚴重的疫情之下，全世界都發生了翻天覆地的變化，人們的生活及衣食住行完全改變，很多公司以及學校課程都在停止在家裡上課，在家裡開線上會議。在這個疫情期間，也總有那麼一些感動人心的故事，每天都在發生。

首先，英國的湯姆上尉，他為了抗疫，拖著85歲的風燭殘年之軀還去為大家籌集物資進行抗疫。雖然他年齡已經很大了，走路還需要拐杖，髖關節還開過刀。基本上這個年紀通常都是躲在家裡養老或者害怕地門都不敢出，出門就有可能會被傳染。但是湯姆上尉呢？他卻毫不猶豫選擇為了英國的人民能夠儘快脫離危險，用自己的生命在守護他們的平安。為了讓政府抗疫更有實力和底氣。他每天拖著自己風燭殘年的身體冒著大太陽去一家一戶地敲門詢問懇求，募資。爭取從每一個民眾手裡獲得25磅。他向親朋好友們募捐，在自家花園裡每走一圈，希望他們能夠捐款10英鎊。他家花園並不大，來回一圈卻有25米。但是對於他這個拄著柺杖的百歲老人來說，每一步卻十分艱難，卻付出了極大的努力。湯姆上尉原本的計劃是在4月30日百歲生日時，募捐1000英鎊，但是他的善心和努力打動了全英國乃至全世界各地的人們。 捐款活動在短短几天時間內就突破了百萬英鎊，很快又突破了千萬英鎊。在他百歲生日時，已經超過了3000萬英鎊，即超過4000萬美元。這在現在的英國來說就是抗疫史上的一大奇蹟，驚歎了英國所有群眾，更驚歎了中國所有人。
在這裡，我想要向大家說道。湯姆上尉本來就是英國二次二戰中的英雄。那現在這一次呢，也在疫情當中成為人人敬仰的英雄。平凡成就英雄，英雄出自平凡。

武漢眼科醫生李文亮的故事，讓我們至今難以忘記。李文亮在他1月31日的微博中公開自己在公安局籤的訓誡書，他遭受到警方訓誡的事實至今仍然被指是中國官員壓制資訊透明，掩蓋疫情真相的一部分。武漢市中心醫院眼科醫生李文亮因感染新冠病毒於2月6日不幸離開人世。4月28日，李文亮被追授中國青年五四獎章。曾在3月19日，中國官方公佈的調查報告定性，他是新型冠狀病情的吹哨人，雖然他最後釋出的微博永遠定格在2月1日這一天。但是他的粉絲們仍然在繼續給他留言，並且人數很快就超過了92萬人。有粉絲留言說：“晚安，李醫生。明天是五月的第一天，要有新的開始了。自從李醫生因為新冠肺炎而去世，我們國家就開始重視疫情的防控，努力的佈局，開始開建方艙醫院，並且開始有，有研究，防疫以及研究疫苗，並且呢，研究各樣的措施，如何隔離以及這個衛生條衛生需要怎麼也就是居家隔離的完全封城，很多地區就醫續的封城，那雖然這個中國面臨極大，中國政府極大面臨極大危機啊，整個局面面臨極大危機確診以及死亡率。人數很多，但是也是因為李文亮醫師讓中國也成為這個防疫的領航人，然後接下來再說這個他，後來他過世了吧，但是所以在四月的時候就收到，他就被頒獎，或許他永遠都看不到，但是他這位疫情的吹哨人將會永遠地被人們所銘記。李醫生的粉絲們都十分懷念他，所以給他微博留了很多言，即使他現在永遠地看不到了，但是粉絲們和我們會永遠地記住他。

風雨未過，彩虹已現。在世介面臨百年以來從來沒有遇到過的最大疫情之時，各地兒童們的彩虹畫作為居家隔離期間常常見到的亮麗風景。在英國，義大利，美國，加拿大等多個國家。許許多多住宅的窗戶上出現了孩子們創作出來的彩虹圖，讓路過的人們都感受到了希望和溫暖。據說，這種彩虹圖最早出現在今年三月，在當時歐洲疫情最為嚴重的義大利，有小朋友畫上了美麗的彩虹圖。上面寫著一切都會好起來的。

是的，一切都會好起來的。在這些抗疫英雄和麻醉科醫生的幫助和支援之下，疫情逐漸緩和了許多。在這段疫情的日子裡，有一群平時不被患者認識，手術時永遠被麻醉機擋著，卻在染疫風險最高的那一瞬間，獨自擋在所有人前面的麻醉科醫師和麻醉科護理師。即使在最炎熱和最危險的日子裡，他們也不忘記身穿厚重的防護服，擋在人們的前面，用生命去守護生命。如果沒有他們，就沒有我們在家堅守的疫情防護，不出門的安逸。這些麻醉科醫師需要給每一個感染新冠肺炎病毒的人以及準備要開刀的人進行插管，插上讓他們呼吸的氣管，他們才能夠更好地進行呼吸。還有每一次急救，每一臺手術，每一次插管都離不開他們。
在這裡，我想要真摯地感謝這些麻醉科醫師，還有疫情防控期間的民間力量，醫生，護士，警察，保安，消防員，所有平民防疫人員…..沒有他們，就沒有臺灣疫情緩和的機會，更加沒有一方人民的平安。這些平民英雄真正向我們傳遞了平凡成就英雄，英雄出自平凡的真理！

#護理師 #醫師 #醫療cp

1:31 推薦別人去當護理師嗎？
2:20 等待麻醉學員培訓前我能加強哪些實力？
6:12 麻姊的薪水？
7:00 有沒有想過去美國當麻醉護理師？
7:44 對於女生愛美 有禁忌嗎？指甲 耳環 美妝？
9:46 建議培訓的醫院？

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