外匯初階班回來了，三小時讓你了解外匯市場投資重點

聯準會宣布將放手通膨走揚後
投資人高度期待將會有新一波寬鬆政策出爐
但走了半年的弱勢美元卻開始有築底徵兆
究竟美國接下來會怎麼出手？對於美元的影響又有多大
如果第四季真的開始轉強的話
現在處於高檔的歐元與黃金是否有轉折的機會？

台幣維持29.2~29.6盤整格局已經超過2個月
接下來影響的關鍵因素有那些？
中美需求能否持續升溫也將直接影響紐幣與澳幣的走勢
商品貨幣前景依然看好嗎？
這些外匯投資的重點解析與實戰經驗教學
我們的外匯初階班一次都教給大家

活動流程如下
第一，講座前先預習
確認報名成功後將會在課程3天前
給予學員3篇外匯基礎知識與各國經濟簡介
每一篇都至少會有600字的未發表內容
（過去只有訂閱戶可以看到）
讓你在預習過後能夠快速吸收初階班課程內容

第二，外匯初階班講座登場
內容將會再度介紹外匯交易的基礎知識
外匯交易的優缺點與其他投資方式比較
讓你可以知道如何活用優勢以提高勝算

也會聚焦真正影響市場的資訊
從經濟成長、利率升降對市場影響
以及美元、歐元與黃金等貨幣後勢如何觀察評估

同時還有技術面的基礎教學
在技術分析的支援下
看懂行情之後自然會大幅提升進場後的獲利機會

第三，課程後的行情追蹤
在講座中介紹的主要商品與後續趨勢如何觀察
我們也將在後續三週內給學員們追蹤詳解
一共會有3篇不公開的分析文章
本次初階班課程後加碼贈送
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讓你學習之路越走越穩

講師介紹：
張耕綸，曾在經濟日報主辦的外匯預測王中奪冠
交易經驗豐富也定期發表外匯交易看法
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講座日期與時間：
2020年9月27日，下午2點至5點。

講座地點：
台北車站周邊專業教室

講座費用：
活動特價每位1200元
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1.報到時，請攜帶個人證件（身分證、健保卡、駕照等皆可），以保證上課權益。
2.本講座依照「繳費成功順序」依序保留課程名額，若名額額滿，將立即截止報名。若未達基本人數保留開課與否之權利。開課前會再以簡訊通知上課相關資訊。
3.完成報名繳費後，若要退費或更改課程，都須於課程前一週來電告知，將由專人確認，逾期將不接受退費與更改課程。
4.課堂中禁止拍照、錄音、錄影。
5.保留課程內容、時間、場次變更之權利
6.有問題歡迎來信forexjnr@gmail.com

【登山醫學】登山睡不著怎麼辦?

阿鯨上山也會吃 #安眠藥史汀諾斯
該藥物為管制藥物
❗️可能會有夢遊失憶的副作用
(大概用藥後入睡前1小時容易發生)
如果有使用記得提醒一下隊友
萬一半夜出去上廁所太久沒回來要注意一下
有可能出去夢遊了😂😂
#用藥一定要先諮詢醫師
在平地就要確認自己的副作用反應
避免高山發生更多狀況
❗️如果太晚用藥又沒睡飽(每人狀況不一定)
起床可能會有昏沉沉記憶模糊的狀態
也務必要小心要算好時間吃藥
⛔️女生也要注意該藥物也曾被作為迷姦藥
❗️請注意自己人身安全防人之心不可無

⛔️一般常見的抗焦慮藥物-安邦(粉紅色的)
是屬於BZD類藥物也有助眠的效果
但可能降低血氧不建議在高山使用唷

-----以下為陳崇賢醫師專業好文-----

安眠藥，主要分為兩種「BZD類」&「非BZD類」。因為BZD類的藥物，會造成呼吸抑制，進而在高山上造成血氧的下降，導致低血氧，甚至高山症。

各位看到這兒，傻子在高山上，也都會選非BZD類的安眠藥；所以，造就了山上安眠藥界的當紅炸子雞 ～ 就是大名鼎鼎的〖史蒂諾斯〗（Zolpidem, Stilnox）。

BUT，有些山友真的太誇大或過分依賴這個藥物了，再怎麼說，它還是藥呀，一定會有其優缺點；不過我常遇到的都是已經有心理上的依賴了。甚至還當成寶一樣，分享給其他山友（這可是管制類藥品耶！）

那我們就來看看這顆在山友口中被過度渲染的神藥，優缺點在哪兒：

〖優點〗：作用快、半衰期短（約2.5小時）、早上起來比較不會有精神變差的副作用、不會有呼吸抑制的情形。

〖缺點〗：聽起來最可怕的副作用就是「夢遊」了，在平地夢遊也罷，在山上夢遊可不是在開玩笑的，小則從上鋪跌落，大則掉進山溝。另外還有可能會阻斷短期記憶成型，導致無法記得服藥後所做的一些事情。有些個案連白天的記憶也會受到影響。

另外，好用的藥，有個共通的缺點就是「容易成癮」；生理上的依賴還好處理，心理上就很麻煩了。本來可能只是在山上吃吃，突然發現下山沒它就睡不著了，這種慘事時有所聞。

因為容易上癮，它就成為健保署特別管制的藥物之一；請大家不要以身試法，到處想拿這個藥，一定被會盯上的。

--
§ 山上有多少人在用安眠藥？

在一篇2016年，於法國白朗峰的研究指出，依據他們留到的尿液檢體，發現12.9%的登山客，有安眠藥的反應；如果單看Zolpidem（史蒂諾斯，Stilnox），則占全體登山客的8.4%。〖果然是山友心中的第一名呀！〗

不知道有沒有人要做做台灣的研究呢？

§ 是哪一篇新的文獻支持我不愛開安眠藥給山友的理念？

這一篇2018年8月的文章，是法國學者在霞慕尼的南針峰（Aiguille du Midi），所做的研究。目的是看在平地和高山上，使用Zolpidem，4小時後，對於「認知功能」&「肢體協調」是否有影響？

而研究為什麼會訂4小時呢？其實很多登山客為了在好的時間登頂，常會在半夜就出發，而上山又可能捨不得睡，打屁聊天到很晚才就寢，睡眠時間就可能很短。（看來不管哪一國的山友，都有這樣的情況呀⋯⋯XD）

之前的研究，幾乎都是評估用藥之後8小時的身體狀況，作者覺得這樣和現實情況有所落差，所以做了上述的研究設計。

（是說可以在山上輕鬆睡滿8小時，應該是佛系登山客吧？不攻山頭、不看日出、不趕時間⋯⋯機緣到了，自然就有大景了）

結論是：「認知功能變差」、「反應時間拉長」、「錯誤率上升」、「肢體協調性變差」。

不過也有好處，「睡眠的品質變好」、「不影響睡眠中呼吸的狀態」、「不會降低血氧飽和度」。

如果要我總結一下，就是要吃安眠藥，就要睡好睡滿！行程排太滿的，睡覺時數沒超過6小時的，都可能會影響到高海拔活動時的表現。（Zolpidem半衰期為1.5~2.4小時，我喜歡抓3個半衰期以上，個人意見）

§ 好的，一定有人說我怎麼一直罵Zolpidem；現在來平衡報導一下。

2009年有一篇很推崇這種短效的安眠藥物，在軍隊的高山訓中扮演的角色；可以讓士兵維持更好的身體狀態。(睡得好、體力恢復也快)

有個研究團隊在一系列的研究中，提出了Zolpidem的好處：
1. 減少急性高山病的症狀，還不會影響認知功能 (使用舊版的路易絲湖高山症評分表 ~ 還保有睡眠障礙評估)
2. 改善睡眠品質，還不會影響到睡眠時的呼吸參數。

§ 那在山上想睡覺，不吃安眠藥還有哪些藥可以用？

這個命題錯誤，除了藥物你還有很多選擇，如：做瑜珈、塞耳塞、自己帶頂單人帳去睡外面、用棒子把自己打暈(X)。

有人提到來喝個酒，應該可以幫助睡眠吧？酒精類和BZD類安眠藥物的作用機轉類似，都會有呼吸抑制的效果，可能會造成睡眠中的血氧下降；在美國CDC出版的旅遊黃皮書也特別提到，在高度適應期 (前48小時)，不建議使用酒精，因為會讓高山症的機率上升。

另外，我自己愛用的是會有嗜睡副作用的抗組織胺，如：Diphenhydramine (俗稱 Vena)，帶在登山藥包中，有時蕁麻疹還可以拿來壓一下，覺得很方便。

§ 最後總結一下：

希望大家能對高海拔使用安眠藥有比較全面的了解，而不是人云亦云；沒什麼是一顆安眠藥不能解決的失眠，如果有...那就吃兩顆。(這樣保證會藥物濫用)

說正經的，如果是高山症所造成的失眠，那狂吞安眠藥不能解決任何事情，往往只會解決你自己。在希望醫師協助你改善高海拔的睡眠問題前，你能不能自己評估是否有高山症的情況呢？在使用藥物前，有沒有考慮過其他的解決方案呢？

最後，祝大家在高海拔活動，都平安順利；旅遊醫學就是為了這個存在的。

〖高海拔睡眠的特色〗

在尚未適應高海拔環境時，睡眠的變化有以下幾個：
1. 陣發性呼吸（Periodic breathing, Cheyne-Stokes breathing）
2. 睡眠結構上的改變，如：快速動眼期的時間拉長、易驚醒、不易進入深度睡眠（第1, 2期的睡眠拉長）

註：陣發性呼吸模式：漸強→漸弱→沒有呼吸→漸強→漸弱……（反覆循環）；常見於腦傷或心衰竭的病人。多發生在清醒時以及非動眼期淺睡期 (第 1, 2期的睡眠)，在動眼期及非動眼期深睡期(第3, 4期的睡眠)則不易見到。

主要因為缺氧，而造成過度換氣，使得血中二氧化碳分壓下降至於呼吸停止的閥值 (apnic threshold) 以下，呼吸就停止，通氣量減少，血中二氧化碳逐漸累積，一直到高於apnic threshold以上，又再度引起呼吸動作。當二氧化碳分壓上升到正常換氣的閥值 (eupnic threshold)以上，就會引起換氣量明顯增加，二氧化碳排出增加，血中二氧化碳濃度下降，直到二氧化碳分壓低於呼吸停止的閥值 (apnic threshold)，又再度引起呼吸停止。

〖高海拔睡眠的呼吸形態〗

就是上述的陣發性呼吸，成因為
「高海拔造成缺氧」 → 「過度換氣」 → 「二氧化碳過低」 → 「睡眠中呼吸停止」 → 「更缺氧」

也就是因為這樣的呼吸狀況，造成睡眠的品質更差。在之前有關使用藥物預防高山症的研究中指出，使用安慰劑的族群中，約有71%-93%出現睡眠的問題。

〖Acetazolamide (丹木斯，Diamox) 在高海拔睡眠的角色〗

研究指出，Acetazolamide可以顯著減少週期性呼吸的比例，有篇論文的結果還減少大約50%！也使得睡眠的品質變好，深度睡眠的時間增加，在主、客觀的睡眠評量中，都有所幫助。

但是，Acetazolamide不也會造成過度換氣嗎？為什麼沒有走進陣發性呼吸的死胡同中？目前還沒有一個確定的答案，常被提出來的論點有兩個：
1. 藥物產生的過度換氣，不是在身體缺氧時才出現，而是一直過度換氣，所以不會出現睡眠時的週期性呼吸。
2. 在實驗動物中使用acetazolamide，可以讓呼吸停止的閥值 (apnic threshold) 下降，所以即便二氧化碳被清掉很多，還不至於會出現呼吸中止的狀況。

也因為如此，有些文章中，把acetazolamide當成是高山上的安眠藥來解說；其實藥物本身沒有安眠的效果，只是減少在高度適應過程中出現睡眠中週期性呼吸。

〖BZD類安眠藥的研究〗

有關這類藥物的研究很少，主要也是因為在藥理機轉上，可能會造成呼吸抑制，血氧下降的風險；這樣的實驗設計，在現在要送人體試驗委員會（IRB）可能就會被打槍了⋯⋯

目前找到的有3篇是使用temazepam這顆藥，但一般的治療劑量是30mg，研究中都使用10mg。而結論分別如下：
1. Dubowitz (1998) ：睡眠品質變好，無顯著血氧下降，早上起來沒有昏昏沈沈
2. Roggla et al. (2000) ：降低動脈氧分壓，升高動脈二氧化碳分壓。
3. Nickol et al. (2006)：主客觀的睡眠狀況都改善。

另外有一篇 (Roggla et al., 1994)，是使用diazepam，也是降低動脈氧分壓，升高動脈二氧化碳分壓。（怎麼這個人做的研究都會降低氧氣分壓？）

也基於沒有明確的證據支持，我對於這類藥物在高山上使用是很保守的。（好啦，我是所有安眠藥都很保守⋯⋯）

〖結語〗

在用藥上，每個醫師都有自己的考量，也因為訓練背景的關係，會造成藥物熟悉度上的差異；以我來說，真的很不愛開安眠藥，總是覺得，如果吃吃丹木斯就可以改善，就不要多吃一種藥。（當然有人會說，吃個藥，睡飽飽、精神好，有什麼不好？就像我之前文章說的，只要你充分了解藥物的資訊，醫師也願意開立，那也很好；畢竟選擇沒有對錯，就是取捨罷了）

而一些以登山為業或爬山狂熱者，如果每次上山都需要使用安眠藥物，我都會和他們聊聊，那麼常上去，卻還是不能習慣山上的狀況，是不是應該想想有沒有除了藥物之外的解決方案。（當然也有人會說，就像做粗工的，幾乎都要吃止痛藥或是下班後到診所打個針；我只是上山吃吃安眠藥也沒什麼問題吧？）

最後，因為安眠藥這塊不像一些高山症預防藥物有明確的指引，所以大家在使用上的差異一定很大，在用藥前可以多和你信任的醫師談談，了解藥物的好處/壞處。

--
2018新版路易絲湖急性高山病評分，主要移除了之前的『失眠』項目；新增了『臨床功能評分』

【移除睡眠障礙評分的原因】：

Hall等人 （2014年）使用來自292名接觸3650至5200米海拔高度的研究志願者的數據的網絡分析，來證明睡眠障礙與AMS的其他症狀相關性較差。
重要的是，40％的嚴重頭痛病例沒有睡眠障礙。

麥克尼斯等人 （2013年）應用因子分析法對路易斯湖AMS 491名尼泊爾健行者，在4390米處的分數進行了分析，結果顯示睡眠與分數中的其他四種症狀的關係不大。

Milledge在自己的研究中（2014年），表示懷疑睡眠障礙是否是AMS的症狀，或者說是缺氧本身的影響。

許多關於AMS的研究僅使用白天暴露，使得睡眠組分不相關。在這些研究中沒有睡眠評分，可能是因為這個評估比較不易執行。基於這些擔憂，共識委員會建議將失眠分數從路易斯湖AMS評分中刪除。

【新增臨床功能評估】

這應該是為之後的高山症研究鋪路，再來整合症狀及功能的相關性，所以在新版的使用上，仍是以症狀的總分來評估；而臨床功能則是獨立在外面的一項。


資料來源:
@家醫/職醫_陳崇賢醫師

https://www.facebook.com/FMOMdoctor/

因原文分為三篇粉絲頁貼文不易搜尋
故摘錄重點為一篇方便大家閱讀
關於藥物大家還是要諮詢一下醫師唷
這邊只是分享我個人經驗及網路搜集資訊

《有病沒錢醫的美國中產階級》

Grace 有幾次在網路上跟別人議論健保的議題
不過不是因為網路上最夯的議題
「僑民是否該禁止用健保？」（註）
而是因為台灣人是否該以健保為傲

Grace來美國前在醫療業待了四年多
我的主張是台灣醫療第一真的沒什麼好自豪的
因為台灣的醫療業真的太血汗了呀⋯⋯
過低的勞動工資跟過多病人、過長的工作時間
以及趨向廉價服務業化的工作環境
導致青年不願意投入護理或照護甚至調劑工作
這產業不但面臨原廠藥紛紛撤出的危機
二十年後也會產生可怕的年齡斷層
再不改善 未來全體台灣人要共同承擔

這些感觸在我實際定居後美國越發得到應證
美國醫療以精緻和昂貴聞名
為了給予每位病人最良好的服務
預約各科門診通常都要等上兩週至一個月
因為所有人都是預約制
當你到達醫院或診所時
你不會像台灣一樣
在候診室看見滿滿的人
頂多有一兩位跟你預約同時間但不同醫生的病人

也因為如此櫃檯通常都已經知道你是誰
在你到達後很快的把你迎到單獨的診間
由護士進行基礎的檢查後
醫生會出現並且幫你做後面的問診跟治療
幾乎所有的診療都只會在診間裡進行
病患能感受到充分的隱私

而且Grace自己的經驗是
一個看診通常長達半小時至一個半小時
完全不會有醫生趕著要看下一位的感覺
而且由於醫生問診時間較久
他們會像認識新朋友一樣自我介紹並問你問題
他們會記得你的姓名、家庭成員、喜好等資訊
並且在下次你去看診時從裡面找話題
此外在下次看診前
你對你這次看診有任何疑問
是可以打去診所找醫生問
而且醫生真的不用翻病例也記得你是誰

既然一次看診要消耗醫生一小時的寶貴時間
醫療費用當然所費不貲
在Grace有醫療保險前
有一次不得不帶女兒去看眼科量視力
自費竟然花了$256美金
痛的Grace一週吃花生醬吐司度日

後來Grace有正職工作開始有醫療保險
決定在美國看牙醫洗牙
Grace本身因為是公務員保險已經相當好
而且Grace因為有小孩給付保到最高
去看牙醫的結果是洗牙要分三次洗
而且每次自付額還要$49.60元
如圖一 而且如果保險不給付
帳單竟然高達$248元

相較於Grace上次回台灣自費洗牙
帳單竟然只有1200台幣
相同的服務在美國的價格竟然是近二十倍

後來Grace還去做了保險給付的身體檢查
檢查完醫生給我開了一個月份的藥
右圖 拿十五顆藥再扣除醫療保險給付後
竟然也還要自付$23元 是不是很驚人

Grace自己認為這裡的物價跟台灣比較
頂多是兩至三倍左右
更顯得台灣的醫療廉價的不合理

那麼在美國誰看不起病呢？

一般人會認為是底層的窮人
但其實美國收入低於政府標準的族群
是可以享受美國的紅藍卡 (Medicare) 和白卡 (Medicaid)
他們只需付非常少的月付金額
就可以享受各種療程吃到飽

在美國真正看不起病的
其實是收入超過標準又低於平均值
家裡還有老小的中產階級
這些人往往家裡有人生疾病或重病
只能抵壓房產治病或是欠下一大筆債務
付了大錢換得的治療卻不到窮人的一半

Grace就聽過有人得了癌症
卻沒錢把一整個化療療程做完
或是明明有心臟病卻得花兩三年時間存錢動手術
一個疾病可以把原本小康的家庭經濟拖垮

所以在很多世人努力移民美國的同時
有一群美國人是拼了命想要移民加拿大
為著加拿大有免費的醫療卡制度

當然這裡也有慈善的免費醫院
Grace去過一次
候診室裡面滿滿的人
空氣混濁 感覺很糟雜
不過當時因為Grace不符資格
所以沒看診就離開了

還有另外一種診所叫urgent care
是由護理師開的
收費低廉很多
但是他不能做很多醫院可做的處置
特別是慢性病跟外科手術
這邊不多討論

Grace喜歡美國的自由空氣
因此覺得付貴森森的醫療費用也覺得還可以
只希望六十五歲之前不要生太多次大病
（美國六十五歲之後有社會保險基金支付大部份醫療）

總之 隔岸觀景總是只會看到好的一面
實際搬到新的國家生活前
記得調查好當地風俗民情確定自己喜歡
對優缺點徹底分析免得之後後悔
最後在行前做好萬全的準備
才不會花了大錢只換得後悔

註：僑民其實不會沒事就回台灣用健保，因為大部份的人跟Grace一樣，都是上班族且自己在當地有醫保，沒時間也沒閒錢特別為了小病坐飛機回台灣治療，真的生大病更不可能有體力坐飛機回去治療。根據健保局的數據顯示，僑民付的健保費其實是高過僑民申請的健保給付，所以僑民容許加保其實對台灣健保是有好處的。健保會入不敷出其實是因為慢性病患跟洗腎患者的龐大醫療費用。至於僑民用健保為什麼被污名化，大概是因為少部份的僑民言行舉止讓人討厭吧。

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