#糖尿病治療藥物對心肌代謝的影響 (2)

#心肌代謝和心臟功能：對心臟病的臨床意義

心肌效率(Myocardial efficiency) 指的是在各種負荷條件下心肌耗氧量（MVO2）與幫浦工作之間的線性關係。當心臟氧化FAs而不是葡萄糖時，任何給定的心臟工作（壓力-容積區[PVA]）pressure-volume area [PVA] 的氧氣消耗量都會增加，形成MVO2的曲線的左移和向上移動。也就是血液中的FFA濃度增加所形成MVO2的曲線。值得注意的是，如果提供碳水化合物而不是FA時，曲線的斜率保持不變，亦即證明心臟做功增加所必需的的ATP，非特定於某一基質。

葡萄糖氧化比氧原子每個氧原子產生更多的ATP。當使用純葡萄糖作為基質時，僅基於P/O比的心肌效率將提高約12％至14％。但是，效率的真正差異要大得多，這表明當優先使用脂肪時，其他因素也會導致能量不足。FA氧化增加了非收縮性，即空載/基礎耗氧量，而不影響收縮效率。

與燃料利用偏好相關的心肌效率在導致HF發生的病理生理狀態中具有臨床意義。影響任何這些成分的疾病都可能改變心肌效率，並容易損害心肌收縮力。

#肥胖，胰島素阻抗和2型糖尿病

肥胖、T2DM與FFA及 LDL過量生產有關，進餐後脂肪組織存儲缺陷，以及對胰島素的抗脂解作用的抗性導致循環血漿FFA和甘油三酯濃度升高有關。心臟脂肪變性，肥胖患者和T2DM通常觀察到，合併有舒張功能障礙。已知FA代謝的先天性異常會引起早發性心肌病。

糖尿病心臟的特徵在於：
1）基質趨向增加脂肪酸利用率；
2）CK反應異常；
3）當面臨心肌缺氧或增加的工作量(代謝缺乏靈活性)時，無法將FA轉換為葡萄糖使用。

在胰島素阻抗狀態（例如T2DM和肥胖症）中，心肌代謝也有異常的改變。與正常的葡萄糖耐量個體相比，患有糖尿病前期者的心肌FA攝取量增加了63％，亦即糖尿病心臟增強了FAs對於總能量產生的貢獻，而付出葡萄糖，乳糖及酮的代價。心肌的FA吸取之增加，是由於血漿FFA濃度升高，但糖尿病心臟對於FFA的粹取也有所增加，說明了FA轉運和β-氧化酶上調。

從耗氧的角度來看，糖尿病心臟中高的FA /葡萄糖氧化比是不經濟的，因為燃燒FA所需的氧氣比碳水化合物需要更多的氧氣。此外，胰島素阻抗使糖尿病心臟在代謝上缺乏靈活性，當面對缺氧壓力時，無法將燃料利用偏好從脂肪轉換為葡萄糖，從而導致糖尿病患者發展為HF的風險增加。

HF和心臟肥大的代謝特徵
HF是多發性CVD的終點，與缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy) 約佔在西方國家總HF發病率的三分之二。心臟肥大是在長期高血壓（全心臟肥大）和/或後急性心肌梗塞（節段性肥大）。隨著時間的流逝，肥大部分的能量消耗增加會導致細胞損傷和死亡，最終導致失代償性衰竭。目前用於收縮功能障礙的藥物療法僅限於通過利尿劑和降壓藥抑制神經內分泌活性和減少心臟工作負荷量。

當心臟暴露於不斷增加的工作量時，心肌耗氧量呈線性增加，形成利用氧氣產生收縮功的化學機械效率。與健康受試者相比，HF患者的MVO 2 -PVA關係曲線的斜率一直減小(圖3)。HF患者難以將FAs，葡萄糖和其他基質的能量轉換為可收縮的工作，尤其是在壓力和/或容量超負荷狀態下，並且心臟衰竭的特點是能量代謝的3個水平受到干擾：基質利用率，氧化磷酸化(oxidative phosphorylation) 和肌酸激酶反應(creatine kinase reaction)。

心臟肥大和HF的特徵是FA氧化下降，而有利於增強葡萄糖的攝取和糖分解及糖分解和葡萄糖氧化之間的解偶聯(uncoupling)。與此相符的是，與心臟移植相比，嚴重HF患者的人心臟中與FA氧化有關的酶的基因表達，脂質存儲和carnitine transport往下調整。衰竭的心臟使用FA轉換到碳水化合物利用的燃料偏好，有益於心肌效率。

衰竭的心臟會增加其酮的氧化。於心臟移植期間對嚴重心衰竭患者進行LV心肌活檢中，發現β-羥基丁酰輔酶A (β-hydroxybutyryl-CoA) 含量的增加和心肌酮利用途徑中限速酶SCOT(succinyl-CoA:3-oxoacid CoA transferase)的表現。另外，在心臟肥大和心衰的小鼠模型中，發現BDH1(β-hydroxybutyrate dehydrogenase-1)表達增加了3倍。然而，心臟特異性的BDH1缺陷型小鼠在壓力超負荷/缺血性激活情況下比同窩的對照組更易發生嚴重的LV功能障礙，這說明衰竭的心臟利用酮作為對FA（甚至可能是葡萄糖）容量降低。一項利用冠狀靜脈竇導管插入術的大型研究（87名左室射出分率[LVEF]> 50％的受試者和23名LVEF <40％的受試者）的研究指出，禁食狀態下LVEF降低的患者的消耗量幾乎增加了三倍。酮（16.4％比6.4％），脂肪是另一種主要的氧化燃料（71.4％）。值得注意的是，LVEF <40％的受試者中脂肪氧化率從85.9％降低至71.4％，主要被酮替代。與FAs（β-OHB的P / O比為2.50）相比，酮的氧化產生每摩爾氧更多的ATP，並且心肌中酮的提取率很高。基質偏好的這種變化被認為代表了心臟衰竭的適應性機制。

與健康心臟比較心衰竭的心肌切片檢查顯示ATP含量降低30％。與健康人相比，輕度至中度HF患者的人心肌中CK能量通量降低了約50％。擴張型心肌病在2.5年的隨訪中，心肌PCr/ ATP比的降低是心血管死亡的重要預測指標。

這些研究表明：
1）衰竭的心臟能量不足，易導致心肌細胞死亡和幫浦衰竭。
2）改善ATP產生和高能磷酸鹽代謝的方法是改善心臟衰竭患者心功能的潛在方法。
值得一提的是，與能量生成無關的新陳代謝也可能與某些形式的心肌病有關。

#藥物和代謝療法對心臟預後的影響
心肌功能障礙與生物能變化(bioenergetic changes)有關，在某些情況下可能會適應不良，並導致心臟肥大/損害。因此，標靶治療以心肌代謝為減少糖尿病性和衰竭性心臟的病理性左室重塑和心臟功能惡化提供了一種潛在的替代治療方法(中央圖）。可以將這些代謝干預措施添加到指引的藥物治療中，以提供全面的代謝血液動力學干預措施來減慢心臟病的進展。

#碳水化合物與FA的氧化比和心臟收縮功能

心臟對碳水化合物的氧化提供的每摩爾氧氣比脂肪具有更高的ATP產量，並使糖分解與葡萄糖氧化重新結合。因此，將心臟代謝轉向利用碳水化合物並將糖分解與葡萄糖氧化結合起來可提供一種改善急性環境中心肌效率的潛在策略。但是，僅當通過PDH的通量與糖分解通量匹配，從而(厭氧)糖分解的產物(如乳酸，NADH +和氫離子)不會積聚在心肌細胞中時，此方法才算成功。因此，這些方法可能不適用於慢性缺血性心肌病。

在NYHA Fc III的心衰竭病人，於冠狀動脈內輸注丙酮酸(pyruvate)，可以改善38%之心搏出量，及降低36%之肺楔壓。此外，NYHA Fc III-IV的心衰竭病人中，輸注30分鐘的二氯乙酸鹽(dichloroacetate)(一種PDH激酶的特異性抑製劑)可增加心肌乳酸的攝取和心搏出量，並將心肌耗氧量從19.3 ml /min降低至16.5 ml /min。這些數據表明，提供能量匱乏之衰竭中的心臟，使用代謝效率更高的燃料可以改善心肌ATP含量和LV收縮功能。值得注意的是，通過刺激丙酮酸的氧化(pyruvate oxidation) 而增加的心臟功能與使用傳統的血管增壓劑所觀察到的相似，但是沒有任何負能量消耗。

深入閱讀～～
https://reurl.cc/E204x1

資料來源：
J Am Coll Cardiol 2021, 77(16) 2022-2039#

📣「消費覺醒」BuyLocal倡議論壇熱烈開講，一起攜手用消費來改變世界

中衛發展中心結合消費者文教基金會，為響應2021年3月15日全球消費者權益日（World Consumer Rights Day），於華山1914烏梅劇場舉行「消費覺醒」BuyLocal論壇，更跨海邀請了國際消費者組織聯盟(Consumers International,CI)會長Dr. Marimuthu Nadason線上表達對於活動的支持與讚聲，同時還有200位以上關注永續發展議題的產官學界專家與來自全臺各處地方微品牌業者一同參加此次盛會。

🌍運用AR科技跨越時空距離，共同簽署數位倡議
積極配合防疫特別使用AR、臉部辨識科技與世界各地熱情響應者一起跨越時空的限制簽署數位倡議，正式啟動了這個消費覺醒運動，可望帶動更多消費者、生產者、政府單位、企業、通路等共同關注永續消費，以落實聯合國SDGs第12項指標「責任消費與生產」。

⭐論壇現場，邀請政務委員唐鳳等產官學專家，如東海大學、屏科大、主婦聯盟、循環台灣基金會、上下游獨立媒體等代表，以及家樂福文教基金會、王道銀行、鮮乳坊、八百金、綠藤生機、卓也藍染等單位，從生產端到通路端如何思考及運作更符合消費者期待的永續產品，進而發揮良善的社會影響力。各個與會講者更是以精彩的論述，來為「消費覺醒」BuyLocal議題加上完美詮釋。

⭐國際消費者組織聯盟會長/Dr. Marimuthu Nadason
線上跨海表達支持「消費覺醒」BuyLocal，強調今年全球主題是減少使用塑膠。

⭐中衛發展中心董事長/謝明達
陪伴國內企業成長三十年的財團法人中衛發展中心，長期致力於臺灣產業發展。中衛除了輔導地方特色產業，朝向聯合國SDGs第12項指標「責任消費與生產」轉型，也特別成立「Buy Local地方買」平台，連同有四十年保障消費權益運動經驗的消基會提出「消費覺醒」倡議，宣揚「環境友善、公平正義、在地發展」的價值主張，希望消費者能運用手中Buy Power驅動生產端改變，迎接新消費世代來臨，「這是中衛邁向第二個三十年，獻給社會的禮物。」

⭐消基會董事長/黃怡騰
重新思考（Rethinking）商品是否需要包裝、拒絕 （Refusing）過度包裝、減少（Reducing） 塑膠材質包材、重複使用（Reusing）包裝容器、循環利用（Recycling），建立有效回收機制、修復（Repairing）損壞物品取代另購新品、改用替代品（Replacing），以行動實踐環境永續。

⭐行政院政務委員/唐鳳
集結消費者力量影響供給端，消費與倡議是一體兩面，每個人在各行各業都是有貢獻的生產者，同時也是消費者，莫以善小而不為，應思考如何在各自領域盡量做到節能減碳，選購對環境正面影響的商品。BuyLocal不只是買在地、減碳排量的表面意義，更重要的是能讓台灣在永續發展的努力被世界看見。

⭐卓也小屋/鄭美淑
「用心做最喜歡、最愛的事，就能做厲害！」堅持發展在地文化特色，創造藍染產業一條龍，用自家種植藍染植物散發的天然色澤，創作出時尚美麗的文創商品，以自然農法種植的蔬菜，吃得健康，穿得天然，與大自然共生共存，將大眾遺忘的臺灣藍染帶回生活中。

⭐鮮乳坊/龔建嘉
支持有理念的酪農用想要的方式生產，2019年獲得米其林亞洲地區唯一指定乳製品伙伴，不僅樹立社會價值，也塑造品質差異，提供消費者更營養，且符合公平交易的高優質鮮乳。

⭐家樂福文教基金會/蘇小真
全臺門市設置「非籠飼友善雞蛋專區」，推出全臺第一個導入區塊鏈的豬肉、第一隻永續漁業罐頭，引進屏東手工日曬麵、花蓮百年醬油等在地品牌上架，2019年更設立全世界第一家影響力概念店，用通路的力量，促成更多消費者重視永續議題。

⭐循環臺灣基金會/陳惠琳
應從傳統的「線性經濟」轉為「循環經濟」，未來循環經濟，賣給消費者的不再是產品，而是「服務」，不只減少垃圾量，也有助於鞏固消費者對品牌的需求。此外，對某公司是無用的廢棄物，也許是其他企業的可用資源，透過產業共生提高資源循環利用的機會，效益將更擴大。

⭐屏東科技大學野生動物保育研究所鳥類生態研究員/林惠珊
2015與全聯等組織合作推廣「老鷹紅豆」，鼓勵農村友善播種與發展產銷履歷，設立棲架讓老鷹捕捉老鼠，種紅豆不再需要灑重農藥，漸漸地老鷹、白鷺鷥等鳥類又出現了。有了成功前例，近幾年致力於其他鳥類保護，為臺南官田菱角田水雉成立品牌「官田菱雉菱」，研究鳥類保育十多年的她深信，唯有友善農業是永續發展的希望。

🌳「消費覺醒」BuyLocal論壇午餐以永續為主題，設計4款餐盒，租用可多次使用的餐具，使用當季在地食材及來自部落以友善或有機耕作的蔬菜、薑黃等，調味料，飲品有國產豆奶與小農直送鮮乳，從餐具到食材的選用體現了友善環境的用心。

✅成立「BuyLocal地方買」平臺，推地方微品牌
期盼能藉由消費覺醒BuyLocal倡議，促使國人能從自我消費權益的保護轉而用消費選擇來彰顯身為世界公民的權益與責任，進而成為驅動生產改變、世界改變的力量。

#ConsumersInternationalPresidentDrMarimuthuNadason #中衛中心謝明達 #消基會吳榮達 #中衛中心詹偉正 #上下游古碧玲 #屏科大林惠珊 #主婦聯盟黃淑德 #行政院唐鳳 #消基會黃怡騰 #家樂福蘇小真 #循環台灣基金會陳惠琳 #中都農業馬聿安 #王道銀行張倫瑋 #綠藤生機鄭涵睿 #消基會蘇錦霞 #鮮乳坊龔建嘉 #臺灣藍鵲茶林宜平 #卓也藍染鄭美淑 #東海大學王崇名

【決策的兩難：教你一流領導者的思考邏輯】

每天都要做好多的決定，
舉個例子：到底要不要和A合作
提到這個問題，腦子裡可能會馬上跳出這幾個問題：
預算夠嗎？會有效益嗎？能帶動銷量嗎？

不管你煩惱的是國家大事，還是個人工作上的困難
我們都時常遇上決策的兩難
其實，我們可以培養「整合思維」來應對

整合思維者的決策過程：
✅考量重點
✅因果關係
✅決策架構
✅解決方案

尖人士決策背後不自覺的心智習慣，其實人人可學！
好書推薦《決策的兩難》http://bit.ly/31e2ijd
威融TryTalk #決策的兩難

【一流領導者的思考邏輯~~決策的兩難】

「釐清複雜問題，你需要整合思維。」

你好，我是威爾遜，歡迎收看我的學習之路。

一開始，我想講述一段你一定耳熟能詳的歷史，二戰後的「美蘇對抗」。💥

面對共產主義的入侵，二戰殘破等待重建的歐洲與亞洲地區，美國必須做出回應！當時，美國主流有兩派看法：一是發動全面戰爭解決問題，看似一勞永逸，但其風險是擦槍走火爆發核戰，帶來的惡果是世界毀滅不可挽回的浩劫；二是承認蘇聯帝國，和平共處，但它的代價是可能讓美國失去全球霸主的地位，甚至失去資本主義在世界的話語權，違背了美國精神。🇺🇸

如果你領導者，面對這個棘手的兩難問題，你的選擇是什麼？

著名外交家喬治．肯楠，善用了整合思維，找出了新解：圍堵政策。

運用文化、外交、經濟壓力、軍事威嚇等手段(甚至太空競賽)，走出了戰爭跟認輸的兩個選項，採取複雜的動態系統，最終讓蘇聯走向解體。

整合思維帶給人們希望，創造無限的可能性；而傳統思維則傾向選擇難題，接受難堪的現狀。💡

那麼，整合思維者是如何思考的？他們如何考量眼前的選項，把結果導向新的可能，而不只是妥協或者不合適的選項？

今天我要介紹的書：決策的兩難!

讓你擅用整合思維，看透複雜世界，破解決策難題!,

↠↠↠

一、一般人的思考跟整合思維者的差異

一般人思考的習慣，會優先列出所有重要的考量點。比方說年底度假，我有三個選項：一是搭渡輪一個禮拜的探險、二是東南亞跟團旅行，三是日本自助旅行。

這個時候，你會列出以下問題🔍

★每個地點的旅費是多少？
★住宿的選擇？
★旅程中帶給我的新體驗？
★每個地點的安全性？
★景點停留的時間？
★交通來回所需時間？

以上等等問題都是你認為「重要的考量點」，其他思考角度在決策過程中可能沒想到：渡輪上的生活你是否能適應？同團旅客的素質如何，會有很多家庭客，小朋友在路上哭鬧嗎？🤔🤔🤔

每個人都有不同的考量，我們都有盲點，會遺漏了心中認為的「重要事項」。

你可能會想辦法簡化問題，或專注思考行程中的小環節，但最後，你容易忽略了對整體決策的影響。

👇整合思維者的決策過程是：

1.考量重點：把更多因素納入思考重點

採取更寬廣的看法，整合思維者不怕複雜，因為可以確保他們沒有錯過任何關鍵資訊，最佳的答案往往來自複雜。

2.因果關係：考慮多方向與非線性的因果關係

多數旅館業者認為房間數越多，則利潤越高；但實際上，房間數與顧客的感受度是負相關。再者，公司對員工有良善的犒賞機制，提升認同感，員工會更願意做超出工作份內的事。👥

3.決策架構：考量個別問題仍掌握整體的問題

整合思維者不會把一個問題拆解成幾個獨立部分、分別解決。例如在沒有考慮製作成本的前提，去設計產品，而是設計產品的同時，考慮產品是否值得製造。

4.解決方案：衝突對立中，找出創新解決方案

寶僑公司面對廉價品牌競爭，市占率節節下降。公司一派主張跟著降價，提升競爭力，另一派主張全力投入創新，做市場區隔。

執行長決議除了強化自己品牌，做高級產品提升價格做出區隔；另一方面推出與賣場自有品牌價格差不多的肥皂、洗衣粉等。新策略讓公司起死回生，四年股票翻倍成長。📈

↠↠↠

二、世界很難懂，你更要完善你的知識系統📖

孔子說：「生而知之者，上也；學而知之者，次也；困而學之，又其次也。」

事實上，除了人的本能(吃、喝、原始慾望)，並沒有什麼知識是你天生就會，都是需要後天學習的。學習，你需要了解你的知識系統。

每個人在知識系統的最頂層，就是一個人的觀點。觀點定義了你是誰，以及你想成為什麼樣的人。

你看待外界的方式，也是你看待世界的定位。🌏

你我都必須承認，你我身處的世界太複雜，複雜到沒有一個人可以保證自己在未來仍保有競爭力。

我們都有一個共同的秘密：大家都不夠好，沒什麼好丟臉的。

最怕的就是你不願意承認自己的盲點，蒙住耳朵，抱怨世界對你的不公，實際上你從未對你的人生多付出過什麼。

擁有開放的觀點跟心胸，你可以看見更大的世界，得到更多的人生體驗。👀

你可以為了錢而push自己不斷前進，你也可以為了熱情當燃料作為每天的推進器，但我更希望，你能明確自己的定位，發揮自己的價值。

知識系統的第二層，是你用來思考與理解世界的工具。工具可以是正式的理論，也可以是經驗法則。

我們常自嘲，台灣人是世界無知排行榜前三名，我不這麼想，但我覺得我們可以做得更好，我們必須盡可能善用不同的工具，請教每個優秀的人，蒐集到最全面的資訊。💻

理論再好，沒有實證都是紙上談兵，沙盤上的推演好了，請你實做驗證吧！

知識系統的最底層是經驗。經驗是我們最實用、最具體的知識。觀點和工具會引導我們產生某些經驗、遠離其他經驗。

如果你是個喜歡交際的人，你想了解消費者的需求，你可能會建立實地拜訪的工具或線上app，透過與消費者對話累積經驗；而不是用複雜的量化模型，去分析消費者行為。

總結一下，知識系統的三要素會彼此影響。觀點引導我們取得哪些工具，工具又會讓我們累積特定經驗；而經驗又會告訴我們要再學習哪些工具，反覆練習內化後，你就擁有辨認模式，有能力做出優秀的策略決斷。✅

↠↠↠

三、思考的升級：三大整合思維工具

南非創新學院(CIDA)創辦人布萊契，運用創意思考不斷產出無中生有，讓建築系學生幫忙蓋房子、觀光系學生協助經營旅館、地方企業主管免費教商業及創業課程等，讓每個學生每年教育費用降到1000美元，協助了60萬南非年輕人就學。

⬇布萊契運用的整合思維工具是：

1.生成性推理：

提問可能是什麼(Might to be)，為創新解決方案提供穩定的架構。

簡單說，就是判斷一個特定命題是否為真，常用演繹法和歸納法(這裡略過)。

我這裡特別想介紹的是溯因邏輯(abductive logic)。

溯因邏輯是針對不符合現行模式的新資料，尋求最佳解釋。以南非為例，傳統觀察南非黑人，會認為他們貧窮、未受教育、看不見未來。但是，布萊契觀察到只要在適當環境下，他們是可以改變的，於是建造大學，並透過企業家協助他們自立更生。💪

2.因果模式建構

系統動力學主張：我們忽略了重要的因果關係，或者錯誤解讀因果關係，會讓決策結果令人失望；而多向的反饋迴路，會加速各變數之間的關係。

以台北市為例，新建旅館後，房間定價後來多半會下滑(或折扣變多)。

原因是：新旅館提高住房供給量，其他同業通常的回應是降低成本跟房價，但這會傷害原本旅館的高級形象，影響入住率及獲利，讓旅館變成另一種形式的房價戰，惡性循環直到破產。💸

這就是「加速反饋迴路」。系統動力學工具可以協主整合思維者在建立模型時，考量複雜的因果迴路、著眼整體。隨時掌握整體，才能瞭解所有的因果反饋迴路。

3.肯定式詢問

肯定式詢問是誠懇的探索他人觀點(你可以幫助我了解你為什麼有這些看法嗎？)，以及試圖填補認知上的落差(你可以用舉例或圖表，幫助我釐清這個論點嗎？)

肯定式詢問不是在挑戰對方，而是方向明確的溝通，目標是明確探究自己與他人的觀點，了解他人的考量重點和因果地圖後，運用從中得到的洞見，為雙方模型創造新的解決方案。

↠↠↠

四、總結

我認為做決策，換個角度看，就是對未來做預測。👁🗨

你現在的決策，會不會讓未來變得更好，還是更糟？

隨機是世界的本質，十年前你要做youtuber你很有可能失敗，因為那個時候市場不成熟；今天你想開始做也很有可能失敗，因為市場太飽和。

歷史不可以被預測，因為歷史充滿偶然，而個體有機會被預測，因為你可以選擇持續的努力與投入。

一個系統的變數越大、越複雜，你就不太可能預測；但一個系統的變數少，可能性少，你就比較好預測了。

善用模型工具，發揮你的創意跟專業能力，從生活中提煉知識，並建立一個正向的知識系統！

相信我，你比你想像的更有潛力！👏

打磨出一根夠長的知識槓桿，你可以撐起自己的夢想！

感謝你的閱讀！喜歡我的文章請幫我按讚分享給身邊的朋友喔！

我是威爾遜，我們下次見。