【跟維持現狀說再見】
一、
針對美中關係，美國的國務卿龐皮歐昨天在尼克森圖書館發表了一個不是特別精彩，但是很重要的演講。

二、
我認為這個演講可以用龐皮歐自己的一句話來總結：
“They (China) know as well as anyone that we can never go back to the status quo.”
「他們跟所有其他人都知道，我們已經無法回到 “維持現狀” 的那條路。」

三、
過去四十年來，美中台三邊的關係都是建立在「維持現狀」的共識上。誰破壞了現狀，誰就是壞蛋，誰就是麻煩製造者。
所以台灣歷任的總統李登輝、陳水扁、馬英九、蔡英文都必須不斷的宣示要「維持現狀」。這個宣示，不只是是說給台灣人民聽的，更是說給美國政府跟中國政府聽的。

四、
但是現在美國跟中國都不想再維持現狀了，所以台灣被拿掉這個緊箍咒之後，終於有更大的自由來決定自己的未來。
但是這對台灣來說，也是更大的不確定性與風險。

五、
接下來幾年，台灣的學者、政治人物、網紅、名嘴們應該會很忙。因為過去四十年來，大家在討論兩岸局勢的時候，還可以偷懶，總是千篇一律的用「維持現狀」作為結論。
但是在未來的幾年，每個人都必須為這瞬息萬變的國際局勢提出解釋，並且幫台灣找出一條生路。
就怕大家突然看到這麼大的題目，嚇到一時說不出話來。

救援香港是「國際人道主義」還是「中華民族主義」？

兩位美國學者，寫了一篇文章，為台灣援助香港的行動賦予意義，放在亞洲的國際政治發展系絡下，給我們高度的評價。
文章英文版發表在「外交政策雜誌」，日文版發表在「新聞週刊」。
兩位作者是：
希娜切斯納·格里滕斯
德克薩斯大學奧斯汀分校林登·約翰遜公共事務學院副教授。
與
阿拉姆·胡爾（Aram Hur）
密蘇里大學政治學和公共政策助理教授。

以下是重點翻譯與全文：

Why Taiwan’s Assistance to Hong Kong Matters(Foreign Policy)
https://ppt.cc/fZk9gx

Taiwan’s government is signaling its status as a regional beacon for democracy and human rights—in contrast to South Korea, which frames assistance to North Korean refugees as helping ethnic brethren.
台灣撐香港不僅為了人道救援，亦意圖成為民主及人權之區域性指標

內文: 台灣的蔡英文總統表達支援希望離開香港的港人。台灣的支援行動表面上純屬人道考量，但實際上包含了更深層的意圖。台灣的行動強烈地反映了跟其他亞洲國家不同的民族主義，也有可能根本地改變亞洲的權力關係。

台灣的救援計畫以「人道」為考量。相對的，同為亞洲民主體制之南韓，接收脫北者則以「拯救民族同胞」為主要考量。

對比之下，台灣主動支持香港民主，確立台灣為爭取民主人權奮鬥的亞洲、甚至世界的最前線指標。

我要特別介紹：作者有一個獨特的角度，他們將蔡總統援助香港與韓國救援脫北者拿來比較，特別點出了：韓國的救援，是建立在「援助族裔弟兄」的民族主義，而 台灣將其援助計劃定為人道主義計劃，旨在幫助爭取民主與人權的鬥爭。
台韓的行動，呈現不一樣的身份認同。韓國建立在「統一家庭」，而台灣不像以前那樣採取種族或泛中華民族的方式，而是「將自己視為一個民主國家。」
作者特別說明在台灣內部，國共鬥爭歷史留下來的外省人和本省人之間的種族分裂已基本消失，人們越來越多地支持「維持與中國的現狀」以及「以台灣的民主地位為中心的共同公民身份。」
作者介紹：近年來，僅台灣人而不是中國人或兩者兼而有之的公民比例已達到歷史最高水平。 儘管這一身份跨越了政黨的界限，但在民主進步黨（DPP）中尤為突出。民主進步黨是推動國民黨實現民主化的長期反對黨，其領導人蔡英文（Tsai Ing-wen）現在擔任總統。 蔡的最新舉動進一步鞏固了這種身份的公民基礎：台灣不像以前那樣採取種族或泛中華方式，而是將自己視為一個民主國家。

這個獨特的角度，旨關重大，因為安置計畫將會面臨公民融合的挑戰，台灣「作為民主國家的人道主義救援」與「中華民族同胞統一之家」的救援，融合的身份認同會截然不同。作者的重點在點出台灣屬於「國際人道主義」的一環而不似韓國的途徑採「中華民族主義」的救援計畫，這對於將來香港人道救援後的融合挑戰，無疑是很重要的預知。

日本版

標題：蔡英文拯救亞洲的民主主義
【香港危機】台湾の蔡英文がアジアの民主主義を救う
Why Taiwan’s Assistance to Hong Kong Matters
https://ppt.cc/frIpGx

<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲，再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。

人生的幸福是健康與財富的相乘數，失去健康就一切歸零。但生病無法避免，人生最困難的決定之中，醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時，要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足，要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況，人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?

(一)有科技才有選擇

首先，病家有選擇是因為醫學的進步，一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術，主動脈狹窄在過去只能任它惡化，但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道，這是另一個議題，我們在下段討論，但絕大多時候有選擇才有機會，才有希望，病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo，以劉真事件看這是更聰明的選擇，但這是事後之明，人生最大的無奈就是無法早知道，下注離手，機會與風險並存。

(二)希望與權衡取輕

病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」，期望一牢永逸的擺脫病纏，但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」，而是依據「權衡取輕」trade-off，「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順，通常只剩壞與次壞的選項，醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。

(三) 風險無所不在

即使走路也可能車禍，人生的風險無所不在，所以說「醫師不是神，沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端，病人是否太衰老，有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病)，有免疫過敏血液問題等等，這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端，醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有誤，統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error，這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重，尤其是心臟與大腦手術。

(四) 醫誤的來源

醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」，舉例來說，病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯，而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國，統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例，平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高，即使你到最好的醫院，拜託到從不犯錯的神醫為你手術，還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯，更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書，排定開刀時間後，就已經在「手術賽局」裏，風險無法全知，不能完全避免，病家必須有這種心理準備。

(五)手術分成三種

首先需瞭解手術可以分成三類，第一類是「緊急手術」，不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊，第二類是「選擇性手術」elective surgery，能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出，白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮，風險再高也要做，至於第二類與第三類則值得好好考慮，因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。

(六) 保守療法

人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」，醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有，自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術，病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險，保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」

病家常不瞭解「併發症」，對手術抱持不切實際及一廂情願的想法，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」

像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀，但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究，調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術，83％醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛，手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病，74％醫師也不開刀；64％醫師不修補受傷韌帶；57％拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式，才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失，他們採取保守療法不願手術更值得深思。

(七) 醫師的道德風險

病家還需提防醫師的道德風險，醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科，他的業績壓力是每個月500萬，這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此，但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智，在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見，但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見，所以第二意見應該要包括內科醫師，第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。