右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

1090801.運動心電圖
早安
我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人

本診所有減重門診
雷射靜脈注射
全身健康檢查

預約諮詢電話06-6892-269
純醫分享第128篇
1090801A篇

這一篇我們要來介紹運動心電圖

首先聲明本診所並沒有運動心電圖
只是談到心電圖在這個地方順便為各位朋友介紹

平常在使用的靜止心電圖在診斷心臟病時是有缺失的，
它無法了解心臟接受運動挑戰時候的變化。

所以對於胸痛或者胸悶的病人有時候需要進一步的檢查運動心電圖。

運動心電圖另外也可以評估運動耐受力

也可以瞭解心律不整誘發因子
甚至
也可以用來心肌梗塞或者心導管手術後的評估

但是因為是在運動當中所做的心電圖，
心臟在接受運動的時候，
所呈現的跟靜止的時候不一樣，
所以有它的風險性。

一定是要在醫護人員的陪伴之下才能夠完成此項檢查

檢查的時候可以進食空腹超過4小時不適合做，怕血糖過低。

這個檢查事先在胸前貼上心電圖更連接導線，
同時手臂上會綁壓脈帶用來監測心電圖及血壓的變化。

檢查過程如果任何不適的話一定要馬上通知護理師中止檢查。
如胸痛，胸悶，頭暈，頭痛，腳酸無力。

檢查完之後要至少休息5分鐘沒有任何不適才能夠離院回家

如果有任何不適的話應立即告知診間人員

心臟的檢查除了以上這些項目之外還有24小時心電圖，
心臟超音波
經食道心臟超音波，
心導管是比較侵入性檢查，以上這些檢查都是對心臟的整個功能及結構有更深了解的必要檢查。

而且檢查大部分都在大醫院裡面才有

本診所和全省大醫院都有雙向轉診的制度，歡迎您多加利用。

《文茜的世界周報》免疫細胞療法特別專輯系列

如果是身處癌症的狀況，你可能很困擾。因為台灣目前擁有質子治療的是長庚，在細胞療法最先進的是中國醫藥大學，在免疫療法裡頭最有經驗的包括台灣大學的醫院，中國醫藥大學的醫院，有一部分在長庚，這幾家醫院到底對一個癌症病患來說，如果你要治療你的疾病，要跑多少家醫院?而且你要擁有非常好的常識才有辦法了解這個病。

質子治療要去長庚，這個病免疫療法要去台大或是中國醫藥大學的附屬醫院，你可能會跑錯了其他醫院，然後過去這個醫院在其他領域非常的出色，但是在這個領域裡頭，他相當的沒有經驗，你成了他的人體實驗，也在他不夠有經驗裡頭實施免疫療法，因而不幸的產生嚴重的副作用，在沒有癌症發展到最後期的時刻，你就活得生不如死，或者你的家屬 親人 好友 因此死亡。

所以我們今天特別大家製作這個專題，就是告訴各位，整體不同的知識之外，還告訴各位一個好消息，台大醫院過去本來就是台灣遙遙領先的醫療機構，在12月19號將有一個台大癌症醫院在基隆路三段正式的落成。

一剛開始只是試營運，真正的開始完全對外開放是2019年的7月4號，台大癌症醫院過去這一段時間，可以說是花費了前台大醫院的院長跟台大校長楊泮池十多年來的心血。

當年鴻海董事長郭台銘因前妻乳癌死亡，加上他的弟弟也因血癌死亡之後，他決定捐金額高達150億台幣，這裡頭很多人以為都是興建硬體，但不是的，因為他們相當了解一個癌症的治療，不是一個質子機器放在那裡，你需要人才，你需要真的會質子的人才，你需要真的會做免疫療法的人才，會做細胞 他的病原抗體的病理實驗室的人才，所以他有生物專家 有傳統的醫生，甚至營養師的整合，放射專家也要完全的提升到可以打質子。

因此人才的訓練，在過去十年裡頭，是台大醫院跟台大校長最重要的工作之一，他要選擇是哪幾個好的醫生，他已經具備足夠的背景送出去國外交流，台大醫院照常的給他的薪水，但是由永齡基金會贊助這個醫生，可以得到國外一流的醫學交流，跟足夠的受訓。

僧多粥少之下 爭議非常的大，但是他們都挺住了，目的是為了什麼?目的就是為了要讓台灣的癌症病人，不是最富有的人才可以得到治療。這就是整個台大癌症醫院，希望能夠建立的初始目的，因為郭台銘說它不是給有錢人的。

而我們就在台大癌症醫院即將試營運的時刻，訪問了台大前任的院長跟台大前任的校長楊泮池，他本來就是肺腺癌相關的專家，也長期從事關於癌症免疫療法有關的研究，他也提出了關於免疫療法很重要的一些觀念，包括他應該在加護病房裡頭施打，而且過去台大醫院也曾經施打的時候有病患死亡，他死亡的原因是什麼?他從裡頭找到一些答案，而他們現在預防的方式是什麼?請看以下我們的報導。

{內文}

被譽為台灣醫界九大權威，專長細胞及發展生物學，曾任台灣大學校長 基因體醫學研究核心實驗室主持人，目前是中研院院士的楊泮池，一直是台灣治療肺腺癌的第一把交椅，但談到近期全球颳起的免疫療法旋風，仍不免感到憂慮。

(楊泮池/台大醫學院教授)
(免疫療法)一開始的時候大家覺得，我們好像又進到一個世代，是一藥可以治百病的意思，我這個治療通通可以有效，其實不對的，它還是必須要個人化，目前一定是比較晚期的肺癌，就是你開刀沒有辦法處理的，或已經復發了，第一個選擇還是標靶，所以它必須要知道，他有沒有可以用藥的突變，有突變的話標靶治療，標靶治療(時間)可以很長，再復發才考慮免疫療法，沒有標靶的藥，就必須要用化學治療，現在有一些機會是可以化學治療加免疫治療，特別是PD-1，但是一樣，它是必須有一些標誌，譬如說它的PD-L1的marker高的，有一些標誌高的，或者腫瘤的變異比較高的，這些人他可以免疫治療效果比較好

這是楊泮池第一次在鏡頭前公開談論免疫療法，這個癌症領域的熱話題，因為台大的龍頭地位，在台灣向來動見觀瞻，對於免疫療法的使用，他也特別著重於如何降低副作用，可能導致的高風險。

(楊泮池/台大醫學院教授)
其實那個免疫治療有很多種，現在比較大家覺得是比較成熟的是所謂的Immune-checkpoint ，就是免疫煞車的抑制劑，就是(諾貝爾醫學獎)本庶佑跟艾立遜他們講的這個PD-1 PDL-1，還有CTLA-4這個主軸 這部分的主軸是比較簡單，只是因為單一的一個分子去引起T細胞的受體，被活化以後，T細胞沒有辦法有功能，所以我把它阻斷 T細胞功能上來，它就可以殺死原來的癌細胞，但是你因為阻斷了以後，其實我們免疫反應跟發炎反應有關，跟其他的抵抗外來的病原菌感染也有關係，然後你把它阻斷以後，你的免疫的反應是高起來的，免疫高起來的時候有一些人過敏的體質，或者自體免疫的體質比較高的人 那就很危險，他這免疫系統高起來，它就攻擊自己的腦部的細胞，攻擊自己的心臟的細胞 腸子的細胞或者是造血的細胞等等，它就會受影響，所以它會產生很多副作用，最多的只是拉肚子 腸炎，但是有的呢?皮膚的變化可能最多，然後腸子的變化，有的會引起心肌炎，假如發生心肌炎的話，死亡率20到50%，一半的病人可能會死掉雖然不多，但是一發生你就很慘，我還有一個病人只打一針，他就呼吸衰竭 完全不能呼吸，他是因為他以前得過那個，我們一個自體免疫引起他肌肉無力的那種病好了，但是你一打這個藥，又激發讓它回憶起那時候的變化，自體免疫又開始攻擊他的肌肉，他完全就沒辦法呼吸，打一針就走掉，所以副作用不多，但是有的很嚴重，一般是你一定要 打的醫師要很清楚，然後你有很好的加護病房支援，有問題進來加護病房幫你處理，這是一定要知道 知道怎麼用類固醇去控制這個副作用也很重要，另外一個很重要是加護病房有整體的照顧，包括不只是抗生素 類固醇 營養，整個全身的照顧那很重要，要不然發生合併症的時候你很難處理，因為他 譬如說他心臟的合併症，他很可能短期要使用一些心臟的輔助器，甚至葉克膜都可能 T細胞的免疫治療或CART 那個又更複雜 那個副作用更大，其實那些很多，只是在臨床試驗到目前為止，這些細胞性的免疫治療，包括CART這一類，只有在血液腫瘤效果好一點，在實體腫瘤 我們講實體腫瘤就是譬如說乳癌 食道癌 肝癌 肺癌等等，還沒有臨床實驗成功的

楊泮池行醫向來視病猶親，新式醫療的採用更是不願犧牲任何一條人命，他特別提到免疫療法的副作用反應，有時候跟癌症末期引起的反應極為相似，這很容易會讓醫師診斷上出現盲點，增加病患治療上的風險，一個好的醫師不會貿然採用或者說在治療上，他會盡量在化療 放療使用效果不彰後，才和免疫療法一起整合施作。

(楊泮池/台大醫學院教授)
公元2000年之前當醫師很容易，我們都經過那個時代，因為你只有化療，化學治療，你就是可以開刀的，局部可以治療的開刀，不能開刀就是要放射治療或化療就是這樣，化學治療那時候的藥很多沒有錯，但是你選哪一個藥都一樣，就是它只有兩成到三成的病人有效，可是到了2004年以後，整個(癌症)治療以肺癌為例，它進到一個標靶的一個世代，標靶世代是這樣，它是有一個標誌，你這個標誌有你選擇這個藥它非常有效，譬如說肺癌為例，它假如有上皮細胞受體突變，然後用它的標靶的藥，70 80%有效，沒有的話完全沒效，到了2014年以後，新的一個免疫治療就開始出現，免疫治療其實是2、30年前就開始大家這樣有這樣的觀念，因為人一定有一些細胞不正常，一定是要靠你的免疫系統去把它清掉，但是這個不正常細胞，理論上你的免疫系統應該會認識它，它為什麼不被認出來，然後它可以躲過你的免疫細胞 T細胞去攻擊它，還可以腫瘤一直大，然後你用單株抗體把它，這個抗原跟抗體結合把它阻斷掉，阻斷掉以後這個T細胞就活化，就來攻擊它的癌細胞，就是用你自己的T細胞活化，去攻擊你的癌細胞，這是很聰明的方法，特別是在(治療美國前總統)卡特，黑色素瘤非常成功，大家才開始想說，很可能黑色素瘤有效，其他的腫瘤也有效，現在14個癌症可以用這樣的免疫的療法

楊泮池說，免疫療法的誕生確實帶給癌末病患一線生機，但整套過程迄今仍未標準化，且粗估僅有三成病患能有效獲得幫忙，短期內應該不會成為癌症治療上的首選，頂多只是附加整合的一部分，至於醫院間競相採購的「重裝備」，諸如質子 重粒子放射治療儀器，對他來說，也只是癌症治療的一環，不必然能立刻在這場抗癌戰爭中吹響勝利的號角。

(楊泮池/台大醫學院教授)
其實每一個人身上或多或少都有一些不正常的細胞，就是我們可能外界的很多致癌源 輻射或者抽菸裡面也有很多致癌源，這些細胞變性了以後，然後開始可能幾顆細胞而已，這細胞很小，大概20個micron左右，但是它要累積到某一個量，你現在的電腦斷層 核磁共振 超音波才看得到，看得到是這些影像是人在眼睛在判讀，人的眼睛判讀是有他的侷限，所以你看到的時候，大概是都在0.5公分到1公分左右，這時候大概已經有10的9次方的癌細胞 10的9次方的癌細胞你才看得到，但是10的12次方的癌細胞的時候，這腫瘤大概是10公分左右，大部分這個時間它已經到處跑，那時候大部分病人就很多病人已經沒有辦法承受，很多已經過世，會有這種情形，所以我們能夠幫忙病人只有在那個癌細胞在10的9次方到10的12次方這裡，你越晚發現的時候你的治療就越困難，前面你根本看不到的時候，你也很難去偵測到，質子治療其實是跟開刀一樣，就是它還沒有擴散出去的時候，你是可以做的 你可以處理的 它局部的控制很好 不必開刀，質子可以跟開刀一樣 局部控制很好，但是一旦跑出去了，你可以用質子治療的機會就不大，假如很少數的轉移，你是可以把它拿掉或者局部用質子把它燒掉，但是你後面要追加治療，追加化學治療或者標靶治療，或者是免疫治療，這樣效果才會好，復發的機會才會減少

未來的癌症治療一定要靠全方位的整合，它是一場醫學治療的革命，楊泮池說，致勝關鍵，不僅要打造設備齊全的專科醫院，網羅富有經驗的各科專科醫師 包括病理實驗室專家，還要透過人工智能蒐集大數據進行AI治療。

(陳文茜/主持人VS 楊泮池/台大醫學院教授)
(所以是不是整個醫學教育也要進行全面的改革)，是是是 特別這些新的知識，他們一定要很快的更新，他沒有跟上時代是不行，不過是還好是整個醫學教育是最近一直在Reform(改革)，(所以他們得學AI)，一定要學，(他們得學生物化學)，對 新的治療怎麼進來一定要知道，(然後細胞的研究這樣)，對，(否則他只能變成在旁邊照顧病人的臨床醫生)，對，(所以繼續教育很重要)，繼續教育很重要 很重要