【運動神經元疾病 - 肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家，等把拔和馬麻】：「脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人）不多見，這些小朋友雖然肌肉萎縮、卻有個神祕的現象，他們多半非常聰明，而且特別貼心、甜蜜」，「榮總關渡醫院神經內科-高克培醫師」不由地回想起幫一個小病友做緩和醫療（hospice）的經過。
　　
■我跟病童說了一個祕密
30多年前，我有一個7、8歲患者，他的可愛令人憐惜難忘。小病人3、4年中被帶來門診幾次，他爸媽很信任我，充分了解小朋友的未來。最後一次來，他早已不清的口齒變得更斷斷續續，他沒氣、沒力地說：「晚上總是做噩夢、好可怕啊。」
　　
媽媽也說，他近來心情很不好、不大肯說話，而且身上老是冒冷汗，稀飯只能一小口一小口、好慢地勉強吞，更不敢喝水，我看他心跳超快，我知道小朋友不會太久了，他爸媽看出我的無奈，在輪椅後面露悲傷、無助…。
　　
突然我靈機一動，要他爸媽暫出診療室，因為「我要跟他說一個祕密」。
　　
我問他：你愛不愛你們家？
　　
他說：愛啊！
　　
我再問他：你們家是誰找到的？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我又問：是你、還是你把拔和馬麻先來這個地球？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我說：那好，萬一你先去天堂，怎麼辦？
　　
他想了好一會兒，一字一字咕咕嚕嚕地說：
　　
好啦，我一定會在天堂找一個可愛的家等我把拔和馬麻。
　　
道別幾個月後，他爸爸打電話到診間，很平靜地謝謝我，說兩個星期前夜裡小朋友走了，走前一直很高興，常常對他和媽媽說：「這次換我先去天堂，我去那裡要找一個家，等你們來。」【註1】
　　
■還記得曾經紅極一時的「冰桶挑戰」嗎？
當時冰桶挑戰讓俗稱「漸凍症」的「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS）獲得大家的認識與關注；而同樣是運動神經元疾病的「脊髓性肌肉萎縮症」（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人），也是一種遺傳性的疾病，但跟ALS不一樣的是，ALS通常在成人時才會發病，但SMA多半在嬰兒時期、兒童時期就會發病。【註2】
　
■運動神經元疾病(漸凍人)
提起運動神經元疾病，一般人或許會覺得很陌生，但如果說是「漸凍人」，可能就恍然明白。運動神經元疾病（Motor Neuron Disease，簡稱MND ），俗稱「漸凍症」，醫學教科書中常以其病變位置為名，稱之為「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS ）。
　
曾經有許多名人罹患運動神經元疾病這項疾病：1939年美國洋基隊著名棒球明星Lou Gehrig被診斷出罹患此病，當時36歲的他曾經創下許多美國職棒史上空前的紀錄並4次奪得美國職棒大聯盟最有價值球員MVP獎；然而不論醫師如何努力醫治，他還是在四年後告別深愛他的全美球迷，因此在美國這個疾病習慣被稱為「葛雷克氏症」(Lou Gehrig's disease)。
　
在眾多患者中，最讓世人印象深刻的是：繼愛因斯坦後，目前全世界最偉大的理論物理學家─史蒂芬‧霍金 (Stephen Hawking) 博士，他出生於1942年，在他21歲就讀牛津大學三年級時便罹患「漸凍症」，且在短短幾年內便全身癱瘓。
　
然而四十幾年來他一直以完全癱瘓、無法言語的身軀從事世界最頂尖的研究，靠著電腦溝通輔具的幫忙，仍持續在實驗室從事天文物理研究工作，從不間斷，直至76歲之齡與世長辭。另外，中國共產黨主席毛澤東也是因罹患「漸凍症」過世，從毛澤東私人醫生所著的書籍中，就可以瞭解其痛苦的罹病經過。
　
「運動神經元疾病」是世界衛生組織公告21世紀重要困難治療的疾病之一，這種疾病最可怕之處在於患者中樞神經系統的運動神經細胞會快速進行性凋亡，患者在兩三年內逐漸出現神經肌肉萎縮、四肢癱瘓、無法言語、無法吞嚥、甚至呼吸衰竭，以致於必須長期依賴呼吸器維生，外觀看來就像植物人一樣。
　
然而他們的意識卻非常清醒，感覺正常，就像是活生生的靈魂被禁錮在一個的僵死軀殼裡，完全無法與外界溝通，我們稱之為「漸凍人」，但其痛苦更甚於「植物人」。運動神經元疾病是一種殘酷的病症，患者只能眼睜睜的看著自己的全身肌肉逐漸萎縮，症狀一天天惡化，卻無能為力。
　
■運動神經元疾病好發於中壯年人
根據最近一項調查研究發現，台灣每年約有500位運動神經元疾病新發生個案，近年來其盛行率更有逐年增加之趨勢。未來隨著人口逐漸老化，這種可怕的中樞神經退化性疾病勢必有增無減。運動神經元疾病好發於中壯年人，男性罹患機率約為女性的1.5倍。
　
■臨床症狀
人類的大腦就像一部超級電腦，統管全身的每一個器官，是人體中最忙碌也最權威的器官，它每分每秒都在發號司令，指揮身體各部門如何運作。
　
其中運動神經元細胞負責指揮全身的肌肉運動功能：
▶位於「大腦」中的運動神經元，我們稱之為「上運動神經元」
▶位於「腦幹及脊髓」中的運動神經元則稱為「下運動神經元」
運動神經元疾病的主要病變位置就是在這兩個部位。
　
▶當上運動神經元發生病變時
患者會有四肢緊繃、無法協調、肌肉僵直、甚至嚴重抽痛的現象，並且由於四肢神經反射異常增強，患者的膝蓋與腳踝經常只要一碰觸就會一直抖個不停。
　
▶若是下運動神經元發生病變時
多數會從手掌或腳掌開始出現肌肉萎縮現象，接著向上蔓延，影響到大腿、手臂、肩膀、頸部、舌頭及呼吸肌肉等，最後患者甚至會全身癱瘓，呼吸衰竭，只能依賴呼吸器維生。
　
罹患運動神經元疾病的患者主要是運動神經萎縮，其感覺神經並未受到侵犯，雖然患者的四肢無法動彈，也無法自行呼吸，但自始至終意識卻非常清楚，冷、熱、痛、癢等感覺亦像正常人一樣清晰敏銳，然而這也正是痛苦之所在。
　
■致病因素
罹患運動神經元疾病的病人常會無語問蒼天：為什麼我會得到這種病？
　
運動神經元疾病究竟是如何發生？多年前科學家就發現運動神經元疾病患者的神經細胞中常有麩胺酸(Glutamate) 過度堆積的現象。麩胺酸存在我們的中樞神經系統裡，是一種非常重要的興奮性神經傳導物質，負責快速神經傳導，與個體的認知、記憶、運動等功能有關。麩胺酸在正常情形下是無害的，但若是累積過多，就會在運動神經元細胞內產生毒性，並造成神經細胞壞死。
　
關於運動神經元疾病的致病機轉，以往有過許多假說，包括：病毒感染(如：小兒麻痺病毒及愛滋病毒皆可導致成人發生類似運動神經元疾病的症狀)、食物毒素(如：關島土著傳統食物中的毒素BMMA可以導致運動神經元疾病)、其他還有重金屬中毒(如：錳中毒、鉛中毒)等學說，但後來的研究發現這些都不是主要的原因，且無法解釋大多數的運動神經元疾病。
　
近年來拜基因科技發達之賜，我們漸漸瞭解：基因功能異常才是其真正的致病原因。 十幾年前科學家便發現一種稱為SOD1的基因可以造成運動神經元疾病，科學家利用突變的SOD1基因植入老鼠體內，證實可以引發典型的運動神經元疾病。
　
科學界一度以為已經找到最根源的解答，然而當應用到臨床研究上時才發現，這只是個次要的基因，因為只有百分之一的運動神經元疾病患者有此基因異常，這個結果一度令科學界沮喪。
　
所幸經過不斷的努力，最近英國國王學院(King’s collage)的科學家在運動神經元疾病研究上取得重大突破，他們已經找到一種與大多數運動神經元疾病直接相關的基因變異，並發表在2008年2月的科學雜誌(Science)上，這種基因稱為TARDBP基因。
　
之後的研究也發現這個基因所造成的神經細胞內一連串分子變化確實與這個疾病的致病機轉有著密切的關連性，這對於該疾病的研究是一個重要的里程碑，這些發現可以幫助我們瞭解運動神經元疾病的真正發病機轉並進而找出根治的方法。【註3】
　
■漸凍症基因療法臨床試驗 帶來治癒曙光
2020年，《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine; NEJM）最新發表的2 項重要研究，為 ALS 病友帶來了一絲治療的曙光：基因療法有效抑制了致病基因的表現，改善了與疾病相關的指標！
　
對於具有SOD1 基因致病突變的ALS 病友而言，調節 SOD1 突變基因的表現進而降低突變基因所製造的毒性蛋白量可能具有治療的作用。在SOD1 突變的ALS 動物模型中，這類療法減緩甚至逆轉了運動神經元的退化死亡。最近，兩個獨立的研究團隊分別通過兩種基因療法，在攜帶 SOD1 突變ALS 病友中研究抑制 SOD1 基因表達可能帶來的治療益處。
　
■漸凍人症目前有很多未知之謎，其中包括發病的原因尚不明朗
根據美國國立衛生研究院（NIH），現有證據表明，基因和環境因素可能是導致漸凍人症的原因，55～75歲的人和男性是易發群體。
　
罹患漸凍人症的病人，可以通過藥物、物理治療和營養補充等方法，來延緩疾病的進程，但沒有治癒方法。根據美國漸凍人協會（ALSA），漸凍人的平均存活壽命是3年，只有5%的人可以存活20年或以上。
　
然而，霍金卻在被診斷漸凍人症之後，活了55年之久，不僅超過了當年醫生的預測，也超過了迄今為止的紀錄。
　
漸凍人協會的首席科學家Lucie Bruijn對《時代雜誌》表示「漸凍人症是很複雜的案例，每個人情況都極為不同」，霍金的長壽也許與他的基因、接觸的環境因素，以及無微不至的臨床護理有關。
　
霍金自己則認為，讓他能夠抵抗病魔的，是活躍的思維和幽默感。
霍金說：「至少這告訴了人們，人不能失去希望。」【註4】
　
【Reference】
1. 來源
Miller T, Cudkowicz M, Shaw PJ, et al. Phase 1-2 Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS. The New England Journal of Medicine. 2020 Jul;383(2):109-119. DOI: 10.1056/nejmoa2003715.
　
Christian Mueller, James D Berry, D McKenna-Yasek, et al. “SOD1 Suppression with Adeno-Associated Virus and MicroRNA in Familial ALS.” The New England journal of medicine 383 2 (2020): 151-158 .
　
➤➤資料
∎註1
(元氣網)「肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家 等把拔和馬麻」：https://health.udn.com/health/story/5960/4249033?from=udn-referralnews_ch1005artbottom
　
∎註2
(Heho健康)「肌肉萎縮是嬰兒死亡率最高的遺傳疾病！孕前預防、檢查、治療一次看懂」：https://heho.com.tw/archives/87376
　
∎註3
臺北市立聯合醫院忠孝院區「神經內科-運動神經元疾病(漸凍人)」：https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=73F717BEABAB7172&s=8B753E510FF8BAD8
　
∎註4
大紀元 epochtimes.com「霍金患致命漸凍症 卻多活50年 原因為何？」 ：https://www.epochtimes.com/b5/18/3/15/n10218912.htm
　
➤➤照片
∎ (研之有物)當體內的油電混和車「電池壞了」！運動神經元退化：https://research.sinica.edu.tw/motor-neuron-diseases-mir-17-92/
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　
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抗拒力不足就會被吃掉，自然定律

引起唇皰疹等疾病的皰疹病毒家族成員，自去年開始已經有越來越多的證據顯示，它們與阿茲海默失智症之間千絲萬縷的關係。
皰疹病毒為神經侵入性病毒，會終生逗留在我們的神經元與免疫細胞當中伺機而動，當人體因為體力不足、壓力或過度疲憊時，這些病毒便會活躍起來，經由神經系統轉移到皮膚，進行病毒的複製與釋放，生成水泡引致皮膚或黏膜疼痛。
據估計，90%的人到70歲以前都曾被皰疹病毒感染過，且病毒可潛伏在體內數十年。像是HSV-1皰疹病毒喜歡潛伏在三叉神經節，HSV-2皰疹病毒則比較喜歡待在仙骨神經節。
目前已知至少有兩個皰疹病毒物種與阿爾茲海默症的關聯最密切，包括病毒HHV-6A和病毒HHV-7。
而且病毒相關的證據也蒐集的越來越多，這和二十多年前阿茲海默的病毒學說不可同日而語(以前病毒學說都是被自發性退化等理論所壓制著，而且缺乏足夠的資料證據，現今也拜各類分子生物技術的日益發展，病毒學說累積了較充分的數據而抬頭了)。
還是期望阿茲海默能有預防疫苗或是免疫療法這類技術的出現，讓銀髮族與週邊親友免於阿茲海默患病的恐懼。

https://www.bbc.com/ukchina/trad/vert-fut-46106733

延伸閱讀：

1.台灣完整病歷資訊，證明皰疹用藥可有效預防阿茲海默症 (科技新報)
http://technews.tw/2018/11/08/does-herpes-cause-alzheimer/

2.嘴唇冒泡不是火氣大　唇疱疹反覆發作兇手是… (華人健康網)
https://www.top1health.com/Article/52695

3.重大發現！阿爾茲海默症竟和常見病毒感染有關 (TVBS)
https://news.tvbs.com.tw/life/944261

4.A common oral infection may contribute to Alzheimer’s disease -QUARTZ
https://qz.com/…/a-common-oral-infection-may-exacerbate-al…/

5.Ask the Doctors: Study reveals possible link between herpes virus, Alzheimer’s (times-standard)
https://www.times-standard.com/…/ask-the-doctors-study-rev…/

【科學史上的今天】5/16——梅契尼可夫誕辰
研究無脊椎動物胚胎的梅契尼可夫，意外發現動物體內的吞噬細胞，這也正是我們體內的白血球消滅病菌的方式，他因此成為免疫系統之吞噬作用的發現者。但當時免疫學說的主流意見是以柯霍為首的「體液說」，直到後來更多支持的證據出現，他才獲頒諾貝爾生醫獎......

《幸福工作坊》當愛情卡遇見能力強項卡工作坊~2019/01/26 開課
課程資訊：https://www.koob.com.tw/contents/1903

【人際維基】桌遊體驗會～讓你一玩就懂別人的在乎～ 12/16(日）或 01/20(日）14:00
活動資訊：https://www.koob.com.tw/contents/3072

【熱門講座】溝通，和你想的不一樣~11/09(五) 19：30
講座資訊：https://www.koob.com.tw/contents/3241

【2019/3/8開課】《學「問」～高難度對話的望聞問切》～第15期
掌握達成共識的關鍵能力！
課程資訊：http://www.koob.com.tw/contents/232
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以下為本段內容文稿：

不知道你有沒有曾經想過一個問題？就是不管在我們的生理、還是心理上，因為各種外力，或者是疾病的原因，讓我們喪失了某些功能。

然而，這些功能的喪失，究竟是因為我們真的失去了這些能力，還是我們的大腦「學會」了，我們沒有這個能力，這什麼意思呢？

你可能有見過一些因為中風，可能造成他的手，或者是腳不方便的這些朋友。在我們一般直覺上面，會覺得他就是因為中風，而造成神經跟肌肉的功能，沒有辦法發揮。

然而，事實上這樣的說法，從某個角度來說它是對的。但是如果從近年來，大腦跟神經的研究，告訴我們的很多證據；那這樣的一個觀念，其實是可以被懷疑的。

近年來，大腦神經的研究當中，有一個最具革命性的發現，就叫做「神經可塑性」。「神經可塑性」的研究裡面，有一個很重要的學者，叫愛德華．陶伯。

在他一系列的實驗當中發現喔，不管是動物還是人，在中風之後，不見得只能過著，那些很悲慘的失去功能的生活。事實上，在後面的復健，只要方法正確的話，他要恢復原本的功能，而恢復的程度很高，這是絕對有可能，而且絕對做得到的。

其實，有很多實驗的證據告訴我們，這些中風的患者，如果在他們想要使用，那個已經癱瘓的手臂的時候，他發現自己舉不起來，於是在大腦跟神經裡面，就會很自然的「學會」不再使用那一隻手。

然而一旦如此，大腦當中，掌管那隻手的運動神經迴路，就退化了。因此呢，陶伯的做法，就是先教中風的病人，重新使用已經癱瘓的手。

他做法是什麼呢？他會先限制住、可能是綁住病人，功能好的那一隻手，然後去訓練那隻病人「以為」已經癱瘓的手。當功能正常的手，被限制住的這些病人，他就被迫得使用，那個功能已經受到傷害的手。

結果，最後那隻功能受損的手，恢復狀況越來越好。甚至於他還發現，即使這個病人已經中風了好幾年，這個方法也仍然適用。

愛德華．陶伯他首創的這個方法，稱為「限制引發治療法」。在執行「限制引發治療法」的時候，他們同步去做很多大腦掃描。

這些大腦掃描顯示，當病人使用陶伯的方法，去挽回失去的功能的時候，那些受傷部位附近的神經元，就會開始接手，受傷或者死去細胞的工作。

用一般人比較容易聽得懂的話來說，就是雖然你可能中風，你可能局部大腦功能的區域，的確是壞死了，或者是受傷了，或者是受損了。可是別忘了，那個受損區域的旁邊，還是有很多「大腦神經元」。

於是，這些周邊的大腦神經元，就慢慢的「接替」或者是「取代」原本神經元的功能。那當然談到這裡，我必須要特別提醒一下，如果你自己或你身旁的家人，有中風或癱瘓…等等的狀態。你還是得詢問你的醫師，看看怎麼樣去做相對適合的復健跟治療方法。

然而，其實不只是在「中風患者」的身上；事實上，這樣的一個實驗方法，還曾經把它用在老鼠身上。研究者把會引發出「帕金森症狀」的藥物，注射到老鼠的身上。

讓老鼠的身上，可能是左半邊，或者是右半邊，造成癱瘓的狀態。在引發癱瘓的病症之後，實驗者就把老鼠正常功能的那一邊，的前肢或後肢，把牠們綁住。而這個老鼠，就被迫使用癱瘓的那一邊。

結果，經過七天之後，把正常的那一邊鬆綁，結果原本癱瘓的前肢，或者是後肢，牠的功能發揮，就跟沒有癱瘓前是一樣的，沒有任何動作上的困難。

也就是說喔，這老鼠功能受損的那一邊，被迫要不斷的去使用牠，反而在牠大腦跟神經系統當中，受損的那個部位，周邊的神經系統，就會取代原本受損部位的功能。

所以聽到這裡，你仔細想想，我們的神經是不是很有可塑性？那如果「神經可塑性」是我們人類，或任何動物身上的特性的話。那麼你回想一下，那些你覺得自己很害怕、那些你覺得自己做不到的事情。

究竟是你真的做不到，還是你「學會」了自己做不到這件事呢？或許限制住你的，並不是你功能不足的那個部分，反而是你功能運用得很好，的那個部分。

因為它功能運用的很好，所以你就依賴了它，以導致於功能不好的那個部分，一直沒有機會發展出來。

所以囉，不管是生理還是心理的狀態，其實我們都必須要先確認，並且告訴自己一個很重要的觀念，這個觀念就叫做「老狗學的會新把戲」。

生命的可能性，無所不在，而你就是那個「可能性」的源頭。希望今天的分享，能夠帶給你一些啓發與幫助，我是凱宇。

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