【to 綁 or not to 綁】為何醫護人員要綁病人？

早前一位文科生認為好有愛心和醫德的醫護人員小毒男護士畫了一個綁病人的故事，可能背景資料不夠的關係令到有網民覺得醫護是為了節省時間和功夫而綁病人，引起不少的討論。

首先，文科生想比少少背景資料大家

—————————背景資料————————

在公立醫院，間中都會有病人在臨床評估後被醫生或護士建議穿上約束衣（俗稱綁），概念是替病人穿上約束衣並將衣服綁到床欄上以防止病人作出過份的活動或掙扎去保護病人、附近的病人和醫護人員。

那麼在什麼時候會穿上約束衣呢？以下為一些可能出現的情況（請記住穿上約束衣是最後的選擇）

1. 病人需要插上不同的導管和治療儀器，包括但不限於胃喉、尿喉、呼吸機、鹽水豆、中央導管等等，而同時病人經常性拔除導管，在屢經勸告後仍然繼續拔除。

須知道當病人不正確地拔除導管的話可引性受傷，例如尿喉如果在未放走導管的汽球空氣而直接拔的話，可引致膀胱及或尿道受損，增加尿道性和膀胱炎甚至腎炎的風險。而拔鹽水豆可引致靜脈發炎和感染，令可用來做滴注的靜脈減少。拔除呼吸機則可引致急性呼吸困難。

在這種情況下為了病人的健康和安全，或會使用約束衣。

2. 病人對其他病人或醫護人員具有攻擊性

特別在內科病房，很多年長的病年都會有不同程度的腦退化(dementia)，而患有腦退化的病人在感染後（例如肺炎和尿道炎）更容易同時出現急性的混亂（膽妄delirium superimposed with dementia)而變得具攻擊性。

在這種情況，病人一般會難以溝通，對維生的儀器和導管或醫療器材非常抗拒，有時甚至會襲擊身邊的家屬、其他病人和醫護人員。病人因此或會被穿上約束衣。

3. 病人有很高的跌倒風險(fall risk)而跌到後受到嚴重傷害的風險很高

在內科或外科病房，很多時候年長的病人都會有很高的fall risk，因為他們或有不同程度的長期疾病例如心臟衰竭、貧血、消化道出血、糖尿病等等，而這些病或會引起postural hypotension（大概就是從訓低的姿勢站起來時血壓會驟降，容易跌倒或暈倒）

如果病人同時患有骨質疏鬆的話，跌倒或會引致hip骨折，而在老人，hip fracture一年內的死亡率高達40%。就算沒有死亡，病人往後的生活質素、行動和自理能力亦會有好大的影響，康復的路非常漫長。

另外，老人很容易會有腦硬膜內出血(subdural hemorrhage)，一但跌到的高風險更高，而如果撞到頭再+/-頭骨骨折的話，腦硬膜外出血(epidural hemorrhage)的風險很高。這些腦硬膜出血的情況死亡率非常高。

所以如果醫護認為病人的fall risk很高而跌倒後的死亡風險非常的話，在溝通後病人沒有改善時，就可能會考慮使用約束衣以保護病人。
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講完背景資料，那麼在實際的情況下，約束衣是怎樣去用？一般護士會先確定病人真的有需要用約束衣，會先用盡所有其他方法，例如不斷溝通，解釋給病人聽為何不要拔喉、攻擊別人或亂爬床。護士或會通知家屬，叫家屬一起同病人溝通。如果全部方法都無效，或會通知醫生，叫醫生一起評估使用約束衣。

當醫生和護士都同意要使用約束衣的話，會通知家屬尋求同意。得到同意後便會使用約束衣，但在約束後，護士會增加巡查病人的次數，每一至兩小時去看病人以確保病人沒有出現約束衣的副作用和風險，例如綁得過緊，形成傷口或血流不足，令病人非常不安或情緒激動等等。

我們常常都會聽到很多病人和家屬會覺得醫護沒有醫德或人性，怎可以綁病人，病人被綁不單止沒有dignity，還可能會受傷，認為醫護但求自己方便去綁病人，好讓醫護做少點功夫。

但現實上，醫護在綁病人後要花更多的時間去觀察病人、文件的記錄、更多的功夫去避免約束衣的風險。但有時候，我們要兩害取其輕，當病人的神智非常混亂時，對當本人或附近的病人和醫護人員是有風險和危險時，我們便無可奈何地要約束病人。

這是很可憐的一件事，但同時是一件事實。我們可以很理想地去講不一定要約束衣，可以參考外國的做法，人家澳洲不綁還不一樣無事。在比賽兩國做法時，我們要同時比較實際執行的分別和現實環境的限制，否則只會是抽空現實，離地站在道德高地批判世人。

在澳洲，法例規定護士病人比例1:4
在香港，護士病人比例1:14-1:18

在澳洲，每個病房都有數間單人房
在香港，只有個別病房有單人房作隔離專用

在澳洲，醫院不會長期爆滿或加床
在香港，病房輕鬆加床至125-150%

在澳洲，混亂的病人的病床會被降低至地下
在香港，在爆滿的病房內怎樣降低病床至地下

在澳洲，病人家屬會非常理解不綁病人的後果
在香港，如果不綁，出事會開記招響你全名

在澳洲，有法例保護醫護人員不受病人襲擊或漫罵
在香港，病人或家屬襲擊或漫罵都好，PRO會叫你息事寧人

在種種的制肘下，香港的醫療環境到底容不容許我們做零綁零約束呢？
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儘管如此，我們仍然要不斷反省自己，到底在解釋約束衣的indication和副作用方面是否做得不夠，令到非醫護界的市民對約束衣非常反感和不理解。

但文科生同時想帶出一件事，就是在香港這樣惡劣的醫療環境，如果完全不約束病人的話，我們要理解當中所涉及的風險。但暫時來說，基本上文科生可以合理地推斷在出事後，社區組織協會幹事彭先生會專家上身去批判醫生護士點解不看實病人、忙不是藉口、照顧病人醫療質素不容下降、道德高地漠視現實很好聽的話。

然後護士和醫生會被開記招鞭屍，就算你一早講清楚風險和indication，一樣會引來全城咒罵你無心、無醫德、獸醫等等。

在這個惡劣的醫療環境下，實在有賴各醫護專業且無私服務香港的病人。或許有些病人和家屬或網民仍然不理解我們，但在這行業工作，但求對得住天地良心，問心無愧。

共勉之

小毒男護士

其實 約束病人是每個醫護最不希望的
一個有腦退化症的婆婆被約束在床上
一邊扯著safety vest 一邊喊話
我無做錯野 做咩當我監等？
做姑娘都咪話唔心up
但我地成日都要衝量好多方面
例如
個fall的harm絕對比起restriant佢的harm大
有食開薄血藥（Warfarin)的老人家
如果fall左 internal bleeding個risk又會好大
Head injury咪ICH(intracranial haemorrhage)埋 唔好話個quality of life 連條life都無鬼埋

而且一個Acute Ward 40-60人
用另類療法我都有試過 在好得閒果陣囉！🙄

如果可以做到咁理想
不如增加人手 護士同病人的數量
咁咪可以睇緊D 做多D!!!

不綁病人的選擇

醫護人員因為擔心病人安全，約束病人的行動能力──「怎樣可以不綁病人？首先就是要接受病人跌倒有時是無可避免的。」上周寫到沙田醫院護理總經理徐若萍（Maria），二零零七年開始嘗試在兩間病房讓病人不穿約束衣，以為她會列出連串替代做法，沒想到她說：「我們要明白『零跌倒』是不可能的，就算綁了也不可能，我們只可以減低跌倒的風險，但總有意外，所以不應把目標定為無人跌倒，前線醫護人員和管理層都要清晰知道。」

可是病人跌倒，後果可以很大，尤其是長者？她回應：「我們不是強調要有實證和科研？無論我的博士論文研究和外國研究都發現，綁住病人不等於可以減低跌倒，病人用盡方法鬆綁，後果更危險。如果病人有風險跌倒，應該想辦法減低風險，我們只是迷信綁住就不會跌。」
接受病人有機會跌倒，不等於由得病人跌倒，她指出優次：第一，減低跌倒；第二，如果跌倒，要減低後果，然後才能和病房護士一起找出不綁病人的替代方案：「十隻手指有長短，一間病房都會有些護士比較正面肯嘗試，有些比較抗拒，但大家最擔心就是病人跌倒後要負責，如果知道就算真的跌倒，不會只是怪責、會繼續支援，那才會放心試新方法。」

Maria說最初護士們都講很多理由做不到，但當不能綁，才會想到其他可能，漸漸找出大量方法，關鍵是要了解病人，尤其是難以溝通的認知障礙症／腦退化病人。
「我也覺得同事很有創意。」她舉例：有一位認知障礙症的病人不斷想落床，同事無法看住，尤其夜更一個人要看二十多位病人，後來從家人知道他煙癮好大，但醫院不能抽煙，護士於是用紙捲了一支假煙，病人竟然坐下靜靜「抽煙」：「夜更的同事告訴日間的同事，日間的又再捲假煙，越捲越似，有些同事還用印章發出咔一聲，扮作點煙。病人不再『攞攞攣』，穩定下來後慢慢做復健練習，能夠走路可以出院。」
有病人喜歡中國茶，就給他一套茶壺，裏面其實是水，病人專心地在床上泡茶；男病房有馬經，病人讀得入神；女病房有一個洋娃娃，有些病人抱着就安靜；對應長者易跌，是加強步行訓練，「你陪我做嘢啦。」護士試過讓病人跟着巡病房，增加活動機會；還有調低病床、用乳膠墊圍住、地板鋪軟地墊，在椅子和地蓆安裝感應警報器，病人戴上護髖墊而不是約束衣……
「不是control，而是manage，若能和病人溝通，病人會合作。」她坦言也有病人用盡辦法後仍然需要被綁，但一更之後一定要檢討。
大半年後，沒有被約束的病人叫嚷，病房變得安靜，病人復康快了，平均住院日數減少，家屬很感激，醫護人員亦很鼓舞，二零一一年沙田醫院開始全院病人不穿約束衣。「當時也是每個部門都說情況不同，不可能做到，用了很長時間不斷嘗試。」Maria當時已由內科及老人科部門運作經理升為護理總經理。

效果是顯著的，2005年沙田的約束物品使用率達到32%，2006年每一千病人平均有六次跌倒，2007年嘗試不用約束衣，2008年每一千人只有一兩次跌倒，2010年約束物品使用率下降低於1%。
然而就在2011年全院實行，年底就有一位伯伯跌倒，幾天後死亡。
家屬怎反應？醫院怎面對？下期再續。

原刊
http://hk.apple.nextmedia.com/…/%E9%9…/art/20160116/19453498

圖片出處
http://www.theguardian.com/…/anti-psychotic-drugs-kill-deme…

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每次見到病人被綁都很心痛⋯⋯但往往就是因為病人做出傷害自己的行為 (包括拔喉) 才會被綁，當然拉姑上次自插過胃喉也知道插喉很辛苦。醫生護士一方要避免病人進一步傷害自己，一方又會被說虐待病人，剝削人權等等。當然若果公立醫院多點人手也不用綁吧！希望大家互相諒解啊！?

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