【司法精神醫學體系改革2：司法鑑定的漏洞比想像還多！】

首先，感謝各方專家前輩紛紛賜教，讓我深深覺得用功還不夠，且這個領域要改革的項目實在太多，我們團隊會盡快將這些精闢意見整理，以作為我們推動修法與監督行政單位的依據。事實上，精神醫療的最大洞，是在社區預防與復健項目，這涉及錢在哪裡？資源如何分配？跨領域如何整合？等問題，我們會繼續來推動這條漫長改革的路。


今天的系列二，我們會稍微聚焦到法律問題上，先來探討在昨天「系統化攔截模型」中「攔截點3」從法庭與監獄的問題，這也是民眾最關心的，可不可以讓精神犯罪者得到適切的處遇。在勇警李承翰殉職事件一審判決後，許多民眾對精神醫學鑑定，以及法官判決感到失望，我這邊還是要來快速帶大家看一下精神犯罪者的鑑定重點為何，而哪邊應以專家意見為主，哪邊法官又需做定奪？


首先，幾乎世界所有國家，都需要有責任能力才能受刑罰，舉一個很極端的例子，上個月美國有個五歲男童開休旅車想「去買藍寶堅尼」。假設此男童在路上失控撞死路人，那他要負過失殺人罪刑入獄嗎？ 而若是他朝向路人衝撞，那要判死刑嗎？想當然，在此狀況下，監護人須負起民事賠償責任或可能的兒福法令刑責，然而，我們卻無法將五歲兒定罪。


因此，各國的法律制度經過兩個世紀的演變，大多把犯人（以下以精神障礙犯罪者為例）分為「完全責任能力」（依法判刑），「部分責任能力」（酌減其刑+保護治療），「無責任能力」（只需保護治療）三類，而判別準則經過演變，大陸法系與英美法系在20世紀下半後，不論是美國的模範刑法典或1975年德國刑法，都走向「犯罪時要有精神疾病」+「因此辨識能力&控制能力有問題」的雙重檢定法則。


但問題來了，司法鑑定，不是只有「責任能力鑑定」，在犯罪者被司法體系攔截時，為了與醫療體系互相配合，我們需要的是「三重能力鑑定」：


1. #受審能力鑑定：所謂受審能力，是指「幫助審判進行」以及「幫自己做重大決定」的能力。犯罪者必須知道自己是被告、知道被告什麼罪、知道刑事法庭是「檢察官起訴被告，律師辯護，再由法官判決」這個過程，最後要能有幫自己做決定（例如要不要上訴、認罪協商等等）的能力。


你可能覺得，管他受審能力，人抓來審就對了。然而，沒有受審能力的混亂病人，最大問題可能是無法釐清犯罪真相，導致判決不準確，譬如其實是別人殺的但堅持相信是自己殺的等等怪異思考。當然，為了個人的尊嚴與其權益，也需要他神智清楚的就審。舉個非精神疾病的例子比較好瞭解，日本「京阿尼縱火案」的犯人，由於縱火燒到自己難以言語，因而是把他醫到一定程度後再正式抓上法庭審判的。


而精神病患很多發病時，充滿幻覺、妄想，言談缺乏連結與邏輯，在法庭上根本不知道在幹嘛。因此這時就要先強制治療一段時間，評估穩定後再去審判。這也能減少「裝病脫罪」的機會，因為抓到以後先送進精神科病房治療，失去自由以外，24小時接受三班護理觀察，每天會談，還要做各種檢查，藥物治療，如果再裝就關久一點，一般人根本不可能維持24小時戒備好幾週到能騙過專業團隊的。


2.#責任能力鑑定：《刑法》19條在2005年修法時，修法理由中提到，關於責任能力多「認以生理學及心理學之混合立法體例為優」，「生理原因」指的是「有無精神障礙或其他心智缺陷為準」，「實務即可依醫學專家之鑑定結果為據」，而「心理原因」則是「行為人之辨識其行為違法，或依其辨識而行為之能力，是否屬不能、欠缺或顯著減低。」這部分「由法官就心理結果部分判斷」。


也就是，犯罪時有精神疾病並不能「脫罪」，而是要看他是否處於「無法辨識行為違法」，或「無法依其辨識控制行為」，要達到如此混亂的程度，其實是不多見的。就算符合刑法19-1，我們應視為「有罪但有心智疾病」(guilty but mentally ill, GBMI)，亦即「無刑事責任」（Not criminally responsible, NCR），仍須根據刑法87條監護處分。


3. #再犯風險鑑定：判斷病人的責任能力後，對於責任能力下降或失去，需要監護處分的病人，其實還需要判斷其「危險性」與「再犯風險」，來覺得後續處遇的位置，例如，「高暴力、高再犯風險」，就需要到戒備森嚴的「司法精神病院」去，若治療效果不佳，可能要長期拘留於此。而「中度風險」，則一般送到精神專科醫院的「司法精神醫學病房」。一些犯下輕罪，同時「低度風險」的患者，則是在一般精神科住院甚至社區服務治療，譬如我就聽過我們團隊的醫學顧問講過，有一個失智症的阿婆偷拿一塊豬肉被監護處分六個月；或是從小智障+聾啞人士，被拐騙去搬漂流木，結果違反森林法監護處分一年，同夥都放出來了他還在住院，這類的患者或許接受有強制力的社區治療還對他們比較有幫助。


至於風險鑑定的工具，大致分為非結構臨床分析，精算風險分析(ARA)和結構性專家判斷(SPJ)。其中，非結構分析較為主觀的，預測能力較差；而精算風險分析則是納入一系列的風險因子，根據統計提供一個數據化的預後估計值，來預測未來暴力的可能性；結構性專家判斷則納入部分專家專家彈性調整整體的風險程度。大體上，ARA和SPJ有相同的預測準確性。但某些證據累積較多的領域，ARA的預測力比SPJ好，但SPJ對於治療後的追蹤預測效果較好。


我們來看看實務層面的例子，以我國為例：


1. #受審能力：

我們的法律其實有受審能力的概念，這是來自《刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」


問題在於，刑法已在2005年修正時拋棄「心神喪失」的傳統責任能力概念，但刑事訴訟法第294條卻未一併進行修正、仍保留半世紀前「心神喪失」的文字，因此，大概只有「對外界全然缺乏知覺理會及判斷作用」的患者（如昏迷、嚴重譫妄、嚴重失智症）才符合。對於精神病極度發作，認為自已是有八隻腳和100個眼睛的外星使者的患者，並不能符合這條，使得刑訴294很難運用。


因此，實務層面我們會發現很多沒有受審能力的個案仍然被審判、被判刑，例如北投殺童案主嫌，在法院上堅持自己沒病，辯護律師主張精神異常抗辯，是國家機器派來迫害他，誣賴他有病的壞蛋，這種混亂狀態，除了讓法庭增加喜感，並不利釐清真相，追究責任。把他醫到穩定再來審，並非讓他脫罪，而是讓他能神智清楚的知道，自己必須誠懇的面對受害者與司法，無法逃避！


2. #責任能力：

我們上面講過，根據修法意旨，生理原因由醫師鑑定，而心裡原因則有法官充分根據各方證據判斷後判定，然而，實務上法官也常把後者丟給醫師，導致完全由醫師決定審判的過程，和立法精神明顯不符。


再者，許多輿論認為鑑定過程過於草率，其實一部分是沒有足夠鑑定時間與資源，或是在病患急性發作期，就趕著要求做出結論。給予鑑定團隊充分的時間，足夠的法律授權，提升刑事案例之鑑定費用，都是實務上需要的措施。反倒在同一審中找不同團隊多鑑定幾次，並不是最急迫的需求。


最後，對於「有罪但有心智疾病」的個案，目前修法方向朝向打開《刑法》87條的監護處分時間天花板，這點我也贊成。但須注意，過去立法時會設監護處分五年，是根據一些證據顯示（白話的說）「五年醫不好大概也很難好了」，問題是，延長監護處分後，對於高再犯風險個案，或是部分合併人格疾患，在精神症狀改善後，犯罪風險仍難以降低個案的長期拘禁場所如何規劃？ 在長期監護處份期間，是否能隨著病情調整治療模式？ 監護處份結束後，如何在社區追蹤（目前沒有具有約束力的機制）？這些配套措施，是延長年限以外，需要規劃的！


3.#再犯風險：

我們上面講了很多專業的風險評估方式，但是台灣實務上的鑑定報告會不會寫呢？答案一般來說是：沒有！


唯一和再犯風險評估較有關的法條是《保安處分執行法》第46條：「因有刑法第十九條第一項、第二項或第二十條之情形，而受監護處分者，檢察官應按其情形，指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所。 」也就是說，決定風險高低的，竟然不是專家而是檢察官自己決定！ 各位可曾看過法官判監護處分，而檢查官送去慈善團體執行的？ 答案當然沒有，因此每個人都是送到地檢署簽約的醫院去，那就沒有所謂風險分級了。


這個目前或許還不是問題，但未來建立「司法精神病院」，或是監護處分年限可無限延長，病人病情改善，但仍有部分風險時，是否都仍需要昂貴的特殊單位住院治療？ 或是可以移轉到低強度的病房或社區治療？這就需要建立風險分級的制度！


所以大家就知道了，要改善我們的精神疾病犯罪鑑定過程，並讓病犯得到該有的刑罰，同時接受治療，這需要很完整的配套，除了《刑法》外，還要修《刑事訴訟法》、《保安處分執行法》以及其他配套法令，這也是我們要在國會繼續追蹤的！


明天，我們團隊會再跟大家報告英國、日本的風險分級方式，以及世界各國的司法精神病院狀況，還有台灣成立司法精神病院會面臨的實務層面問題，請大家繼續指教～

【想裝精神病？得先看看你忍不忍得住這些！】

過去曾有九年時間分別在都會與鄉下的公立醫院精神科部門服務過，跟大家分享台灣精神科病人的某些疾病與治療現況。
前提：醫師的專業在於診斷評估與治療，專業領域不包括公義爭論與法律審判喔！

1.【思覺失調症的病有多嚴重？】
「醫生！我的腦漿被吸到枕頭裡面了！」他表情恐慌地說，雙腿顫抖，站在我面前看著自己雙腳，「你看！地上也有東西從我的腳在吸！」他快哭出來。

T大電機碩士因病休學，儀表堂堂還掛副眼鏡，住院多次，很配合吃藥打針，卻還是控制不住病情。這時是凌晨一點多，他痛苦很久，最後護理通知值班的我從被窩中趕到病房，評估要不要約束打針，至少稍微控制病情，不要讓他那麼痛苦。

處理一陣之後，看到病房大廳有一個病人在跪地膜拜。護理說：「她最近好多了，不再認為鄰床病友是魔鬼，也不再會打對方巴掌了。」
「鄰床病友也很無奈吧？上週常常被呼巴掌。鄰床病友有要求換房間嗎？」
「換房間？換到哪？沒有空床呀！」

我走向跪地膜拜的病人問：「還好嗎？拜好就去睡吧！明天還要電療呢！」
病人點點頭起身回房了，我到護理站翻閱她的病歷：患病超過十年，藥物療效差的特殊案例，執行腦部通電治療超過500次！勉強將症狀控制住。

2.【住院環境是怎麼樣？】
「醫師，你都來了，要不要順便去看看單獨隔離保護室裡頭的發燒病人？」
場景換到鄉下的醫院精神科病房。
保護室已盡力維持整潔，異味不重。但因為是過時的設計，所以看起來是這樣的：

沒有對外窗。牆面、天花板、地板都是黑色。門不能自由打開，門上有一塊玻璃觀察窗。

只能透過對講機呼叫護理站，如果護理人員照顧其他30名病患者吃喝拉撒發藥發便當找電視遙控器忙碌之餘還有辦法分神接對講機的話，你可以要求空調調高一度。
沒有桌椅馬桶，只有一張薄薄的床墊。地上放著一個塑膠便盆，自己要小心不要打翻。

馬桶廁所在保護室外的走廊，走廊外還有一道門，然後才是大廳。
你要用馬桶可以，護理用兩道鑰匙分別打開外門、保護室門、帶你去廁所，等你用好，再回頭把鑰匙一一鎖上。

50歲的患者因為發燒吊著點滴，躺在地上床墊，點滴瓶高高地掛在架上。
注意到了沒？這不符合安全規定！因為有長長的點滴管，應該要防範病人吊脖子不是嗎？

那好，我們推一張床進來，掛上點滴架，然後把病人四肢牢牢綁在床欄上，點滴吊三天，就要綁三天，關三天，是這樣吧？

3.【精神病患有沒有自由？】
「醫生，這個病人要關保護室多久？」開會時護理詢問另一個病人。
「他精神那麼混亂，又有暴力傾向，打針約束都不一定壓得下來，放出來大家不安心吧？」
「可是他整整三個晚上都在大叫、在床上扭來扭去、又一直尿濕床單，很難用耶！」
「不是有包尿布了嗎？昨天也有調藥了呀！」
「醫生你想想辦法，這樣下去不是辦法。」護理說。
「好吧，我明天跟家屬談談，看要不要換藥，但換藥之後每個禮拜要抽血，還有潛在風險，而且用過最後一線藥就回不去了。但畢竟他也住院住了3年，病情反覆。生病20年，家人都累了。就用吧！」

「醫生，我還要住多久？」另一個瘦小的女病人，趴在護理站前的窗口前低聲問我。她平常會幫年老患者吹風機用乾頭髮，替鄰桌病人拿便當，沒出什麼大問題，日子一如往常平靜。
「你住多久啦？」
「十年。」
我翻翻病歷：原來自從她掐著女兒的脖子，被送進醫院，到現在已經十年啦...

「我這個病會不會好？」她又問。
「將來若有更好的藥發明，你應該會比現在更好，對吧？」我心虛地應著。

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先寫到這邊。

摘錄精神醫學會網站文章資料：
「依據100年度全民健康保險醫療統計年報顯示，台灣有113,183人診斷為精神分裂症(Schizophrenia)；佔全台灣人口比為0.4%。以此對照全球統計之精神分裂症終生盛行率為1%來說；我們推測仍有一半以上罹患精神分裂症者，未有接受醫療之行為出現。」

根據統計，推測全台應有23萬思覺失調症患者，而思覺失調症屬於精神科裡的重症診斷。
反之，不是每位患者的嚴重度都相同。基於人性本善，大多數患者也都如同你我般善良，只是他們生病了。

是的，百分之一的機率。

因此，不分你我他，到了二十幾歲，有百分之一的人在沒有任何徵兆之下，可能會發生這種疾病。

是的，「百分之一」。在我過去七年醫學院生涯中短暫觀察，前頭的學長姊跟後頭的學弟妹，每屆醫學生都有不只一位在漫長的求學過程中無端發病，然後被診斷，因病影響學習，掙扎地希望順利畢業，然後...沒有然後。

漫長的治療過程中，醫護人員也承擔巨大壓力。慢性病房每人每日700元的住院費要支付：病房費＋藥費＋治療費＋護理師心理師社工師職能治療師的薪水，結果就是連病房修繕都不足以支付。

是「賠錢貨」嗎？最後只有公立醫院勉強維持精神科急慢性病房。只有公立醫院的精神科醫師繼續在這泥沼中奮戰，然後絕大部分耗盡力氣後，轉換跑道，另找一個較有希望的領域安身立命。

問題：民眾能做些什麼呢？答案：盡可能地，多些理解。

不需急著贊成、支持或著反對，而是試著開始「理解現況」。開始理解，是試圖改變的第一步。有了第一步，也許我們就可以一起繼續走下去，讓整體越來越好。

【請分享給你還在護理界，以及將因媒體下標而誤會護理界的朋友】

護理師業務過失罪名成立，大概經過是失智病人洗腎管路脫落，導致病人失血過多不治死亡。判刑6月、得易科罰金18萬元定讞。民事部分，房婦子女提告求償7820萬元，一審判決高雄榮總與黃女連帶賠償374萬餘元

我拜讀了判決書主文，也畫了一下重點，供大家參考，看看還在當護理師的你，是身在什麼樣的環境之中，也歡迎分享給你在臨床的好朋友，大家一起感覺一下。

裁判全文，容我幫大家畫個重點：

http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/index_1_S.aspx…

1.法院說：「醫囑說要綁，妳怎沒有綁好！」

（有約束order、沒有同意書、有綁網球拍但沒固定到床上，護理師以為家屬會在旁邊。）

"醫囑上說要約束，但是家屬不同意，沒有填寫約束同意書，所以我沒有幫她綁約束帶，一般病房的護士跟我說，病人平時在病房也都沒有綁約束帶。我沒有綁約束帶原因是家屬會在旁邊照顧，我看房玉琴有扭動肩膀，但是不會把手抬高，我當時從一般病房護理師提到家屬不同意約束，所以我就沒有幫她綁約束帶，我現在在病歷裡面也沒找到約束同意書，如果綁住的話會侵犯病人的人身自由。」等語（見相驗卷第122 頁），明確表示因家屬不同意為被害人綁約束帶，且家屬會在旁照顧，故伊始未為被害人綁約束帶，而皆與其前揭於原審所稱：當時死者手上是有束帶及網球拍手套，只不過伊沒有將束帶綁到床上，所以才在檢察官偵訊時僅稱未將死者固定在床上等語，明顯有異，是被告首揭於原審所述，核非事實，無從採信。"

2.醫院說：「三床合規定，隔離也在同一區，妳怎麼顧不來？」

"本院血液透析室住院透析區規劃為每區3 床，每位護理師照顧3 位血液透析病人，其中病床分派原則以B-53、B-55、B-56病床為同一區域，以上配置均符合醫院評鑑標準。惟住院透析病人倘因疾病需要隔離，則調整至緊鄰的B-57隔離室"

3.廠商說：「管路不會自己掉，一定是妳沒鎖緊！」

"是以，該導管接頭螺紋卡榫旋緊固定後，衡情應不可能因導管內血液之流速、壓力等因素而自行脫落，亦不會因被害人輕微扭動而鬆脫，固堪認定。惟導管鬆脫並不同等必係被告未鎖緊該導管所致，且被告當日確有鎖緊被害人頸靜脈處之藍色導管，業經認定如上，是尚難僅因該導管客觀上有鬆脫情事，即為必係被告未鎖緊該導管所致之認定。 "

4.維護人員說：「機器沒叫是保養不當，妳使用怎麼沒發現？」

"過程中被害人血壓從116 ／65mmHg降為97／56mmHg，直至同日14時10分許，發現被害人臉色蒼白，該血液透析機器均未發出任何警示聲響，"

"因機器久未供電，電磁紀錄已不復存在，縱將該血液透析機送請鑑定，亦無從自機臺裝置紀錄研判當時血液透析機之實際運作情形"

"惟血液透析機器當時仍在運作，卻未即時偵測到導管鬆脫、被害人失血之情狀，立即於3 秒鐘內發出警報，直至被告為被害人進行灌生理食鹽水時，血液透析機器始發出警示聲響，則該機臺當時未能正常運作，然被告卻未及時注意並發現"

5.家屬說：「我只是去抽根菸啊！妳怎麼沒在旁邊看我媽？」

" 而證人張光偉於原審證稱：被告幫我母親裝
置導管與洗腎機連接後，就打開機器開始洗腎，我在洗腎室看顧母親，中間出去抽菸1 次，抽完菸進來，發現母親臉色蒼白，機器有在運作，但警報器未響等語"

6.判決說：「上班聊天！所以妳才把病人搞死啦！」

"再者，被告身為為被害人進行頸靜脈導管置入血液透析治療之專業護理人員，雖不必於被害人整個血液透析過程，均須立於被害人病床邊照護，但其亦須隨時注意被害人血液透析之進行狀況，而非在被害人進行血液透析時，與其他人在其他病床前談笑。

且其竟遲至偵查中仍不知被害人當日雙手有受到保護性之拘束，均如上述，可見其於執行業務時，就與其執行業務相關之重要事項，並未詳加注意，甚且可謂漫不經心，由之更可證證人張光前揭所稱直至伊通知被告，被告始過來做處理等語，應可信實。是被告當日確有未善盡照護被害人之過失，茲可認定。"

再說一次，你沒把握每個環節都做到百分之一百，請好好考慮自己是不是不應該當護理師了，全部都是妳的錯喔！