台灣民眾黨立法院黨團
「吃的疫苗」營養三法帶動食安軟實力
民眾黨團籲：政府應盡速推動營養三法！
　　政府守護台灣民眾的健康其實除了推廣疫苗之外，也應該呼籲注重「吃的疫苗」，也就是增強自身免疫力，靠營養均衡來維持健康。台灣民眾黨團幹事長蔡壁如、副總召高虹安和立委賴香伶邀請台灣營養基金會創辦人黃青真、大享食育協會秘書長黃嘉琳、營養師公會全國聯合會理事長金惠民和長庚科大保健營養系副教授許青雲今（6）日共同召開記者會，盼推動營養三法：《國民營養與健康飲食促進法》、《食農教育法》、《學校供餐法》，讓全民「省錢賺健康」。
立委蔡壁如表示，我國健保支出健保支出總額以每年5%的比例成長，年增約300億元，是相當可觀的一筆支出，因此民眾黨團呼籲推動營養三法，吃得營養正是健康的第一要素。食安是國安問題，根據聯合國永續發展目標（SDGs）的宗旨，改善營養及促進永續農業是社會未來的首要目標，除了三月底民眾黨團開過的《國民營養與健康飲食促進法》公聽會外，對於《食農教育法》、和學生生活息息相關的《學校供餐法》也持續推動；這三個法案分屬衛福部、農委會與教育部，三者同樣重要、不能偏廢，國民的健康需要跨部會通力合作。
蔡壁如強調，《食農教育法》主要概念就是推動友善農業及食品產業，致力於全體國民取得安全、營養且足夠的糧食；其中「蔬食友善環境」、「地產地銷」與「剩食」是主要的三項核心概念，也呼籲減少浪費、吃得安心。食安與農業其實是相輔相成的，兩者對於現代人飲食都非常重要。隨時代進步，食安監測都達一定水準，更應該從如何吃得更好的角度來思考，增進國民福祉。
立委高虹安強調，政府有責任給予學生一個健康、安全的成長環境，尤其學校營養午餐這一環更不容忽視；但相較於早已制訂有關學校飲食健康，並將飲食納入教學的日本、韓國，台灣在學校供餐上並無完整的規範，僅在學校衛生法中訂定五條規定，不僅無法涵蓋學校供餐所面臨的問題，也未能推動飲食營養教育或健康促進的觀念，反而是讓地方政府各自為政，導致學生膳食品質參差不齊。全台在學期時間每日供應近180萬份的學校午餐，卻僅有538位營養師替學校供膳把關，相當於一位營養師需要負責3345位學童的營養午餐，營養師、廚工人力不足、待遇有待加強等，均直接影響到學生用餐品質；更不用說偏鄉地區學校履次面臨辦伙規模小、經費不足，導致供餐廠商流標的困境。
高虹安呼籲政府應訂定明確且全國通用的供餐規範與標準，避免一國多制的營養標準，造成不同地區學童發展不均而耽誤學生成長。在資源分配上，也應訂定因地制宜的價格機制，增加對弱勢、偏鄉學子供餐的補助比例和總額，才可能對全國的學生都提供優質的膳食，讓他們營養、健康、快樂的成長。
立委賴香伶則表示，日常生活中如未充分攝取維持健康身體所需的必要營養素，就會陷入「低營養」，長期下來容易因為體力和免疫力降低而受到感染，甚至引起低蛋白血症；甚至到了高齡期，人體用營養打造身體的能力，比不上分解身體組織以獲取熱量的能力，就會發生肌力和肌肉量減少的肌少症。肌力下降就容易感覺疲累，活動力下降，導致身體功能衰退，又造成活動量減少，食慾更差，低營養問題更嚴重，陷入惡性循環；75歲以上的高齡者需要照護的原因之中，低營養等身心活力下滑所占的比重，已經高於腦中風等疾病了。
賴香伶強調，行政院永續會於108年7月亦提出「臺灣永續發展目標」，其中的核心目標為「確保糧食安全，消除飢餓，促進永續農業。」政府應該要制定國民營養及健康飲食計畫，並遵循台灣永續發展目標。2020年7月健保署公布2019年10大燒錢疾病，慢性腎臟疾病再度居首，39.7萬人共耗費533.16億元；其次是糖尿病309.6億，齒齦炎及牙周疾病花費180.03億居第三。這些慢性疾病的發生很可能與飲食有關，若國家致力於促進正確健康飲食觀念、攝取均衡的營養食物，都能緩和或降低國人的慢性疾病負擔。此外，訂立政府機關（構）應支持或協助辦理實物給付之團體，要將營養問題納入考量；政府也應擬定國民營養及飲食建議攝取基準。
台灣營養基金會創辦人黃青真表示，在國家發展進步神速的當今台灣，政府居然沒有整體的政策與規劃，四十年前的衛生署已警覺這項業務需要具專業之專責單位，而提出「國民營養法」立法之議；立法未成，此業務隨著組織變遷，持續由早期「食品衛生處」、「食品藥物署」至目前之「國民健康署」兼辦，遑論其他相關機關單位。相對於日常生活中常見之菸害防治、癌症早期篩檢等宣導，提高「飲食健康識能」與推行「健康飲食環境」之宣導極為少見，呼籲政府「營養與健康飲食促進法」立法不能再在等下去！
大享食育協會秘書長黃嘉琳表示，全民免疫力提高不只在於打疫苗的保護，更是應該從胎兒到銀髮的全人健康營養照顧檢視，Covid-19疫情下，這幾個月凸顯我國飲食、健康和教育相關的公共政策十分脆弱。台灣孩子的齲齒比例高、體位不佳、飲食營養失衡、學校午餐亂象等種種問題，在欠缺學校供餐法、國民營養法的情況下，正說明了錯誤或遲滯的政策，已經將台灣孩子們的未來帶到險境。執政者必須立即作為，不僅僅是農委會推出《食農教育法》而已，更應由中央層級來跨部會推動攸關著下一代台灣人的健康三法，從根本為兒童和國民的全人身心發展通盤規劃。
民眾黨團表示，行政院應盡速將《國民營養與健康飲食促進法》及《學校供餐法》的草案送至立法院審議，並在本屆第四會期完成三讀立法，以增進國民健康，強化防疫韌性。.

⭕️ 降低心血管風險的新型降脂療法

Statin類藥物是一線藥物：推薦所有接受二級預防治療的患者、家族性高膽固醇血症患者以及基本上所有 40 至 75 歲的糖尿病成人患者開始使用statin類藥物。對於接受一級預防治療且估計10年 ASCVD 風險為 7.5% 或更高的患者，或估計風險低於 7.5% 且存在風險增強因素（例如，慢性腎病、低密度脂蛋白膽固醇>160 mg/dL、早發 CVD 家族史或慢性炎症）。

在過去的 10 年中，降脂藥理學取得了重大創新：藥物選擇、作用機制、使用適應症、相互作用和禁忌症。這篇 JAMA Insights 文章討論了廣泛使用的藥物（Statin、Ezetimibe）和新療法，包括 PSCK-9 抑制劑、bempedoic acid、icosapent ethyl和 inclisiran

⭕️ Statin
1. 降低 LDL-C 最常用的藥物是statin，因為它們可廣泛獲得、成本低、已證明有效，及可信賴之安全性。statin類藥物抑制 HMG-CoA 還原酶，並降低肝內膽固醇，導致肝 LDL 受體 (LDL-R) 上調並增強從血液中清除致動脈粥樣硬化的脂質顆粒。

2. Statin類藥物治療可使大多數患者的 LDL-C 降低 20% 至 60%。

3. 在大多數患者亞組中，LDL-C 每降低 39-mg/dL, （1-mmol/L），ASCVD 風險相對降低 20% 至 25%

4. 橫紋肌溶解率較低（每年 1/10 000 ）和糖尿病事件（1-3/10 000 人年）。

5. 大約 5% 到 10% 的患者會出現Statin類藥物相關的肌痛或其他骨骼肌不良反應，這是一種在大多數情況下可以輕鬆處理的劑量限制性後遺症。

6. 一些患者在使用最大耐受劑量的statin類藥物後未達到足夠的 LDL-C 降低，因此有時需要額外的或替代的藥物來治療血脂異常。

⭕️ Ezetimibe
1. Ezetimibe可減少腸道對膽固醇的吸收，這會導致肝臟 LDL-R 增加，並使血清 LDL-C 平均降低 10% 至 20%。由於作用機制的互補性，Ezetimibe通常是Statin治療的合理首選輔助藥物。

2. 在7年的追蹤研究中Ezetimibe與中等強度的Statin類藥物合用，可將接受二級預防治療的患者的 ASCVD 風險降低 2%。

3. Ezetimibe單藥治療是否會降低 ASCVD 風險仍未知，但大多數患者對其耐受性良好。

⭕️ PCSK-9抑制劑
1. PCSK-9 是一種標記 LDL-R 降解的蛋白質。抑制 PCSK-9 會導致 LDL-R 密度增加，隨後血清膽固醇降低。

2. 目前可用的 PCSK-9 抑制劑是人類單株抗體，每2至4週以注射方式給藥。

3. 當作為單一療法或添加到statin類藥物療法時，PCSK-9 抑制劑療法可將 LDL-C 降低 50%至60%。在結果試驗中，在LDL-C值高於70 mg/dL 的高危患者中加入statin類藥物治療後，PCSK-9 抑制劑的相對風險降低 15%（4 年時絕對風險降低 1.5% 至 1.6%）

4. PCSK-9 抑制劑耐受性良好，唯一常見的不良事件是注射部位紅斑（約5%）和注射後一兩天的不適。成本可能是一個限制因素（平均價格為 457 美元至 523 美元/月，患者的自付費用變化很大），並且健保給付限制使用之方便性。

⭕️ Bempedoic acid
1. Bempedoic acid 是最近批准的口服化合物，可抑制與statin類藥物相同的膽固醇生物合成途徑，導致 LDL-R 密度上調。

2. Bempedoic acid 可將LDL-C 降低約20%，並且肌痛的發生率較低。因此，對於不能耐受足夠劑量的statin類藥物或無法通過statin類藥物實現最佳 LDL-C 降低的患者，bempedoic acid 似乎是一種很好的替代或輔助藥物。然而，目前還沒有關於這種藥物的 ASCVD 結果研究。而且價格昂貴，目前的平均價格約為 360 美元/月。

⭕️ Icosapent ethyl
1. Icosapent ethyl 是一種高度純化的二十碳五烯酸eicosapentaenoic acid (EPA)，是 EPA 的合成衍生物，EPA 是魚油中主要的 omega-3 脂肪酸之一。Icosapent ethyl降低 ASCVD 風險的作用機制尚不清楚。

2. 將135-500mg/dl之三酸甘油脂進行二級或高風險一級預防的患者加入statin類藥物治療時，每天兩次口服 2 g EPA可使相對 ASCVD 風險降低 25%（4.8 年的追蹤風險降低4.8%絕對值）。

3. 它對 ASCVD 風險的影響似乎不能以下降之血脂數的變化來解釋，這表明替代機制可以解釋其心臟保護作用。

4. 主要不良反應不常見，心房顫動風險略高（絕對風險為 1.4%）。目前的平均價格為 83 美元至 277 美元/月，患者的自付費用變化很大。

5. Icosapent ethyl的作用似乎並不適用於所有魚油制劑，因為魚油和 EPA/DHA 制劑的其他試驗並未證明將其添加到statin類藥物治療時可降低 ASCVD 風險。這可能是由於 icosapent ethyl 的化學成分不同，或者更可能是由於與魚油或其他 DHA/EPA 制備方案相比，icosapent ethyl 的較高有效劑量（4 g/d）存在差異，後者提供大約 2 g/d EPA。

⭕️ Inclisiran
1. Inclisiran 是一種反義寡核苷酸(antisense oligonucleotide)，是一種靶向特定mRNA 序列以破壞特定蛋白質的翻譯和生產的藥物。Inclisiran 僅針對肝內 PCSK-9 RNA。

2. 這種藥物尚未用於臨床，但目前正在考慮獲得美國食品和藥物管理局的批准。臨床試驗顯示，在3個月內註射1至3次，隨後每6個月給藥一次，可使 LDL-C 持久降低 30% 至 60%。

3. 大型 ASCVD 結果和安全性試驗(如 ORION-4 研究NCT03705234)正在進行中，迄今為止，不良事件很少見。給藥頻率低(給予load dose後，每6個月一次)使 inclisiran成為一種值得研究的潛在脂質治療策略，與每日口服藥物相比，它可以提高藥物依從性並導致更持久的 LDL-C 降低。

結論

優化脂質代謝的新療法正在迅速發展，並提供了降低廣泛患者 ASCVD 風險的新選擇。有限的結果數據和高昂的成本降低了廣泛採用其中一些新療法的熱情。生活方式改變和statin藥物治療仍是以降脂質為重點的 ASCVD 預防的第一線治療。然而，當生活方式和statin類藥物不足以充分降低 ASCVD 風險時，應考慮使用新型藥物。考慮有效性、安全性、成本效益和患者可接受性的其他方式。新的結果數據和指引即將推出。

Ref:
1. ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
2. JAMA. 2016;316(12):1289-1297. doi:10.1001/jama.2016.13985
3. JAMA. 2021;326(3):266-267. doi:10.1001/jama.2021.2244

圖片來源：
J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, 77 (12)1564-1575

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