《心血管疾病患者疫情期間之照護應變策略建議》
📣心血管病患須知：
心血管疾病患者或具有心血管疾病危險因子的病患在感染 COVID-19 後的嚴重程度較高，甚至是死亡，已廣為證實。
　
SARS-CoV-2 不僅會導致病毒性肺炎，對心血管系統也有重大影響。心血管或腦血管疾病患者和具有心血管危險因子的族群，如：男性、老年、糖尿病、高血壓和肥胖的病患，已被證實在感染 COVID-19 後發生併發症和死亡的機率會增加。此外，罹患COVID-19的人有相當大的比例可能會發生心臟損傷，而這也預示著院內死亡的風險增加。新冠肺炎造成心臟損傷的情況，除了血栓併發症，如：急性冠心症和靜脈栓塞，心肌炎亦是造成之後心衰竭的重要因素。此外，研究指出廣泛的心律不整會使 COVID-19 的病程複雜化，包括針對 COVID-19 和相關疾病的治療藥物其潛在的促成心律不整作用。由於醫療資源的重新分配，像是再灌注(reperfusion therapy)等的緊急治療可能會受到當地疫情嚴重程度所限制。此外，患者害怕在疫情期間就醫造成心血管緊急狀況的延遲出現逐漸受到關注。
　
基於上述理由，歐洲心臟病學會 (ESC) 召集了一群具有 COVID-19 照護經驗的專家和相關從業人員為疫情期間心血管照護等各方面提供相關指導文件。
　
📣心血管病患照護：
眾所周知，感染 COVID-19 的心血管病患於院內預後不佳的風險更高，這也是為什麼必須有效保護他們避免與COVID-19無症狀或輕症感染者接觸的原因。根據研究建議，因急性心臟病而入院且排除病毒感染的患者，在檢查及住院的過程中應徹底避免與COVID-19病患接觸。門診慢性心臟病患者應盡可能留在家中，而心臟病患者的住院天數應控制在可接受的最短時間內，並強烈建議限制訪客進出。
　
在疫情期間應避免非緊急處置，以維持醫療量能並降低疾病傳播的風險。現況下，為有效降低 COVID-19 傳播的風險，使用遠程醫療有其必要性，特別是針對免疫力較低的族群，如：老年患者。另外，遠程醫療提供各方專家進行共同會診的機會，從而使患者待在家中即可獲得完善的處置。遠程復健(或稱居家復健)亦是出院患者的復健選擇之一。隨著對心衰竭和使用心律調節器患者的遠程醫療越來越標準化，未來將可成為病患列入考慮的醫療照護選擇。遠程醫療有助於控制病毒傳播，同時防止心血管疾病患者因誤診或誤治而導致其病程惡化。
　
除了遠程醫療，在醫師及護理師佩戴適當個人防護裝備的前提下，“居家護理”和“移動診所”亦能讓患者在家接受治療。這兩個方案可防止許多臨床不穩定性的心臟疾病（如：慢性心衰竭）的產生，並確保患者得到長期治療，且有助於形成“以社區為中心”的照護形式，這可能比純粹的“以患者為中心”的照護更有利，如此一來，受感染的住院患者能擁有足夠的醫療資源。
　
當心血管病患因診斷或治療而需要進出醫院時，患者應全程配戴口罩、保持社交距離並以酒精清潔雙手來保護自己。
　
📣在COVID-19疫情期間的治療：
■ 感染COVID-19和長期口服治療的中斷，都有可能對長期心血管疾病的病患造成病情的不穩定，所以在做任何治療的調整之前，應該要先尋求醫生的指示。
■ 用於次級預防動脈粥狀硬化的阿斯匹靈沒有消炎的效果，除非有特殊原因(例如: 持續出血的併發症或是進行手術)，否則有心血管疾病的COVID-19病患，在治療期間不應該自行中斷阿斯匹靈的使用。
■ 有感染COVID-19風險的心血管疾病患者都有使用抑制腎素- 血管收縮素系統(Renin-Angiotensin System, RAS)的藥物，包括：血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)類型的藥物。但是ACEI和血管張力素受體阻滯劑(Ang II type I receptor blockers)並不會阻止或是促進COVID-19病毒透過細胞表面受體蛋白ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2, ACE2)進入到細胞內。所以綜合以上因素，病人不應未經醫生指示而隨意停止治療。
■ 當病人進行COVID-19的治療時，對於原本心血管疾病的治療可能需要做調整。
　
📣關於心血管疾病患者的重要資訊：
■ 與他人的互動方面：
☑避免接觸生病的人。
☑人與人之間儘量保持兩公尺的社交距離。
☑勤洗手，並且使用肥皂搓洗至少20秒以上。
☑咳嗽或是打噴嚏時，要用紙巾或手肘內側摀住口鼻。
☑避免用手碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
☑用消毒劑時常消毒手會常碰觸到的地方，例如：門把或是手把。
☑出現發燒、咳嗽症狀，或是有呼吸道感染時，應自我在家隔離。
☑儘量待在家中。
☑維持身體活動以避免靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE），同時也保持身體健康。
　
除了以上幾點之外，有心血管疾病的病人應該要遵照當地的衛生局或是醫生的指示來保持身體的健康。
　
■ 健康的生活習慣：
維持健康的生活習慣，例如: 均衡飲食、戒菸、不要過度飲酒、每天有充足的睡眠、維持運動習慣。長時間在家隔離和身體上的限制，使得運動量減少，可能會導致靜脈血栓栓塞(VTE)或其他併發症的發生風險增加，所以建議在家中也要有基本簡單的運動，或是在戶外有足夠的空間維持社交距離時運動，也建議可以利用網路進行遠距的社交活動。
　
■ 醫療照護建議：
☑有心血管疾病的COVID-19病患要持續的服用常規治療心血管疾病的處方藥物。
☑如果有胸痛或是其他症狀一定要趕快就醫，不要忽視症狀。
☑不要停止追蹤心臟的狀況，當心血管的狀況有惡化的情形時，應立即尋求心臟科醫生的專業建議。
　
📋參考資料
歐洲心臟醫學會 ：
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
　
📋參考論文
1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, Brown TS, Der Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;75(18):2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.
　
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
　
3. Lee IK, Wang CC, Lin MC, Kung CT, Lan KC, Lee CT. Effective strategies to prevent coronavirus disease-2019 (COVID-19) outbreak in hospital. J Hosp Infect 2020;105(1):102-103. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.02.022
　
4. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020;382(18):1679-1681. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539
　
5. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, Goisis G, Bonacina D, Fazzi F, Naspro R, Longhi L, Cereda M, Montaguti C. At the epicenter of the COVID-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. Catalyst non-issue content 2020;1(2). https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080
　
6. Rombola G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020;33(2):193-196. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y.
　
7. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020;75(6):1382-1385. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082
　
8. de Simone G, ESC Council on Hypertension, On behalf of the Nucleus Members. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (March 13, 2020; date last accessed).
　
9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, Group ESCSD. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315-2381. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
　
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
　
👉更多照護指引文章：
https://forum.nhri.edu.tw/covid19/tag/guideline/
　
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國立清華大學
　
衛生福利部
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新北開辦5G遠距智慧醫療 提升偏鄉醫療照護品質

(新聞人黃旭昇粉絲專頁28日報導)

新北市結合產官學資源，以國衛院「5G智慧科技改善偏鄉醫療環境計畫」串聯醫學中心級的亞東醫院，以及遠傳電信與萬里、石碇衛生所，以「糖尿病共同照護網」為臨床主題，藉由5G高速（speed）、低延遲（latency）、廣連結（connections）的特性，實現遠距醫療應用。

新北市偏鄉長者人口居多且醫療資源極度匱乏，影響就醫意願。原住民族、離島及偏鄉區域因地理位置因素，醫療資源相對不足，往往衛生所就是當地唯一的醫療單位。然而單一院所不僅欠缺專科、次專科的診察能量，所內配置之醫療設備也遠遠不及都市醫療院所，難以診斷病因。

另外臺北市萬芳醫院透過「OneTeam+智慧共享平台」連結坪林衛生所，攜手建構萬坪醫療照護網，使資訊透明共享，醫療資訊即時傳遞，配合綠色通道轉診服務，提供全人完整照護。

新北市府指出，偏鄉醫療資源相較不足，居民就醫需依賴當地衛生所。以坪林為例，衛生所是唯一僅有的醫療機構，65歲以上人口比例又高達26%，即使到鄰近的大醫院看診，單程就要耗上近1個小時，身上有病痛的長者還要歷盡就診路途遙遠的折騰，讓人於心不忍。

根據中央資料，65歲以上國人糖尿病盛行率達40%。其中有27%的病友視網膜病變。透過眼底鏡檢查才能及早發現，及時給予治療。而新北市糖尿病友每年一次的免費眼底檢查卻僅有34%，偏鄉地區的比率更低，病友到醫院須長途跋涉，是主要的原因之一。

藉由遠距會診導入眼底鏡，並透過5G智慧科技提供多科別同步的共同照護，不僅省時省錢，連家屬都不用請假陪診了。

亞東醫院眼科部主任王嘉康表示，今年就曾透過遠距會診的方式，判讀石碇區一名病人眼底鏡的即時影像，懷疑病人患有中度白內障與老年性黃斑部病變。透過王嘉康主任的診斷，病人特別從石碇山區下山，經治療與配戴眼鏡後，成功避免走上視力惡化、開刀一途。

萬里及石碇衛生所與亞東醫院合作，由亞東提供新陳代謝科及眼科醫師，糖尿病友依約診時間來衛生所，透過視訊由兩方醫師進行會診、營養諮詢、衛教、開藥；到宅服務時，則由衛生所主任攜帶眼底鏡進行遠距聯合問診、共同判讀眼底相片。另提供病友血糖機，將平常居家血糖量測值自動上傳雲端，若出現異常值個管師即可進行糖尿病衛教。

推估，新北市石碇區、萬里區約有3000多位糖尿病患者。亞東醫院新陳代謝科主任陳華芬指出，糖尿病是一種複雜的慢性疾病，若控制不當，會衍生出許多慢性大小血管合併症狀，如心臟病、腦中風、洗腎、截肢、失明及認知功能障礙等。

但對醫療資源缺乏地區的糖尿病患而言，每次求診都要舟車勞頓到大醫院拿慢箋或到衛生所就醫，追蹤不易。此外，許多偏鄉衛生所雖有醫師，但專科上也難以滿足糖尿病患照護的問題，不僅難以追蹤因糖尿病引起的視網膜病變等共病症，非新陳代謝專科之衛生所醫師，在複雜性病人藥物調整上亦有難度。

陳華芬主任表示，新陳代謝科團隊在遠距會診前一天會請糖尿病衛教師，針對個案飲食、生活起居及運動習慣等進行詢問，後再藉由醫師的診斷，對血糖控制不佳的案例，做藥物調整及飲食運動指導。

亞東醫院與新北市衛生局、石碇區衛生所自今年6月開始合辦遠距會診，目前服務當地糖尿病共照網近百人次，減少民眾960小時往返醫院的通車時間，並於11月開始於萬里區衛生所提供眼科及新陳代謝科等診療服務，期許未來透過遠距醫療的形式，提供更多偏鄉居民優良的照護資源。

坪林衛生所則與萬芳醫院合作，透過萬芳醫院開發之「OneTeam+智慧共享平台」，攜手建構萬坪醫療照護網，使資訊透明共享。同時針對新陳代謝科及皮膚科跨團隊遠距會診，提供衛生所藥物整合及處置意見，若需要進一步檢查，衛生所醫師輕鬆點選，即可完成綠色通道轉診優先掛號，透過轉診簡訊通知、醫學中心與診所完整病歷互相查閱，節省許多資料調閱與溝通時間，有效提升診療品質。

坪林區衛生所結合行動健保特約藥局，為當地民眾提供定點送藥服務以解決往返市區交通不便問題，另針對不方便出門或需要居家審視用藥狀況時，藥師亦會送藥到府並做藥物諮詢服務。

新北市為彌補偏鄉專科醫師資源不足，108年底已擇定貢寮衛生所與汐止國泰醫院、烏來衛生所與耕莘醫院合作，透過視訊方式由合作醫院提供專科醫師診療服務。今年增加萬里、石碇、坪林；110年預計規劃平溪、雙溪、三芝及石門衛生所，期望在111年將新北市所有13個偏鄉全部納入遠距醫養照護，以改善偏鄉醫療環境，提升醫療能量與品質。（照片提供：亞東醫院/ 陳華芬主任遠距會診）

您今天7了沒？

「糖尿病患將糖化血色素(HbA1c)控制在7%以下，能有效降低併發症發生風險！」

阿昌哥除了提醒糖尿病患者注意自己糖化血色素(HbA1c)控制在7%以下，也要表揚本縣在健保署 #108年糖尿病照護品質評核 獲品質卓越獎及進步獎的醫療單位，感謝他們戮力守護鄉親健康。

苗栗縣有42家醫療院所加入 #糖尿病共同照護網，在醫護齊心努力下，全縣糖尿病照護率已達73.6％。健保署公布了108年糖尿病照護品質評核，本縣獲得品質卓越獎的有詹求孚、祥安及劉樵霖3家診所，其中詹求孚與祥安更是連續8年，劉樵霖也連3年獲得此項殊榮；大千綜合醫院與通霄光田醫院，雙雙獲得品質進步獎。

11月14日為 #世界糖尿病日，阿昌哥提醒病友強化本身健康管理，也歡迎更多醫療院所加入照護網絡，扮演小鎮醫師控糖高手協助病友。

根據世界衛生組織（WHO）2016年首度發布糖尿病全球報告指出：近30年來全球糖尿病患人數增長快速，平均每11人中就有1人為糖尿病患。WHO 更示警，糖尿病大幅擴散，主要因為全世界發生「飲食、行動和生活方式」改變，並公開呼籲全球展開相對應的預防與治療。
因應如此，針對台灣目前約有200多萬名糖尿病的病友，國健署多年持續推動的「糖尿病共同照護網」，即是透過醫護團隊，提供營養及衛教諮詢，並叮嚀病
人定期追蹤，不讓糖尿病成為威脅國人的殺手。糖友們可選擇「糖尿病共同照護網」認證之診所，即可獲得專業醫療團隊所提供全方位的糖尿病整合照護及治療。
「糖尿病共同照護網」擺脫以往單用藥物，少衛教的觀念，以跨領域、整合式的專業照護為主軸。
坐落於桃園大溪的張輝鵬診所是桃園第一家「糖尿病共同照護網」示範診所，張輝鵬醫師表示，「糖尿病共同照護網是以病人為中心的多科別、專業整合照護，含括各科的醫師(新陳代謝科、心臟科、眼科、外科等)、護理師、營養師、藥師、甚至是心理醫師及運動教練等；以跨領域、整合式的團體照護來維護糖尿病患者的健康。」這樣的模式與以往看診差異性在哪？張醫師舉例說明，「過去糖尿病治療方式較繁複，若有其他器官病變不適，常常需要多科看診，如：眼睛病變需另外掛號看診眼科等等，現在有了糖尿病共同照護網，治療方式也躍升為升級版，以眼睛病變來說，像我們的病人，診所第一線就可初步幫病人進行眼底攝影檢查，不像以往還需要另外求診眼科，不但減緩舟車勞頓及等候時間，病友們也能透過全方位的衛教指導，提早預防併發症的發生。」而且根據台北市醫生公會2012年學術會刊記載，積極控制血糖，並且搭配定期眼底病變檢查，可以減緩76%眼底病變。(註:http://www.tma.org.tw/ftproot%5C2012%5C20121115_11_30_57.pdf)
另外，「診所服務範圍除了看診外，服務病友的活動相當多，有小團體4-8人衛教活動，含括胰島素施打衛教、飲食營養及運動衛教；還有，也會透過定期舉辦大型病友會的支持團體來建立與病患良好的互動。」張輝鵬醫師點出共照網的優勢。
醫：血糖一旦控制好 併發症就少
而且掛上「糖尿病共同照護網」的診所，都必須經過衛生福利部國民健康署的初階認證，因此糖友們加入糖尿病共照網，能透過醫師、衛教師、營養師及藥師等團隊共同照護，擺脫以往單用藥物控制血糖的觀念，強化飲食與運動端的重要性，而且根據研究證實，於糖尿病共照網診所就醫的糖友，可以大幅降低以下風險：死亡率下降約四成、截肢風險下降五成、並降低各種併發症發生之機率。
「共照網診所」+「糖尿病找共照網站」，實體結合網路，完整KO糖尿病
此外，除了「糖尿病共同照護網」診所外，為提升民眾對糖尿病共照網的認知，今年商業周刊-良醫健康網及賽諾菲共同架設『糖尿病找共照』網站，邀請知名藝人天心擔任宣導大使，民眾進入網站不僅可一次獲得糖尿病全方位治療、飲食、運動的資訊，且輸入住家區域即可搜尋到附近政府認證的共照網診所，相關資料請上網搜尋「糖尿病找共照」。https://health.businessweekly.com.tw/Event/2018/diabetes/
除此之外，為提升眼底病變檢查之重要性，現在只要到糖尿病共照網宣導網站觀看宣傳影片，且按下「我要捐贈」之按鈕，每一人參與，財團法人糖尿病關懷基金會將會捐贈，並購買盲人專用血糖機捐贈予盲人重建院。

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