<生殖內分泌科的第6.5堂課 – 新型口服排卵藥 : 不孕症治療的現在的現在>

各位好

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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在去年的聖誕節前夕

我曾寫過一篇傳統口服排卵藥的文章

(沒印象的歡迎再次複習)

<生殖內分泌科的第六堂課 – 傳統口服排卵藥問世50週年紀念 ： 現代不孕症治療的最初的最初>

https://www.facebook.com/mrwilliams999/posts/236895536895830

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然而，隨著時代的演進

隨著飲食習慣的改變

越來越多年輕、肥胖、多囊的患者出現。

數量之眾，數不勝數。

單純使用傳統口服排卵藥 (C開頭的那個藥)

似乎已經漸漸的無法滿足這個世紀的需求。

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因此

新型口服排卵藥(Letrozole) 的出現與廣泛使用

已經是現代這幾年的重點與趨勢

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新型排卵藥的原理跟傳統口服排卵藥類似

利用對抗體內生成雌激素的酵素 (芳香環酶)

來達到下降體內雌激素的效果。

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降低的體內雌激素會身體以為雌激素很低

誤以為卵泡還很小

所以拼命的讓自己分泌更多的促濾泡成熟素 (FSH，也就是天然的排卵針)

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新型排卵藥本來也是用來治療乳癌的一種藥物

因此也是取了一個乳癌相關的名字 – “復乳納”

但後來發現在治療不孕症上

也有著相當理想的療效而被廣泛使用。

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針對多囊的族群

2014年醫學界第一名的期刊：新英格蘭醫學期刊(NEJM)

就針對多囊族群

做了一個新型排卵藥 vs. 傳統排卵藥的大規模隨機雙盲實驗

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所謂隨機雙盲試驗

是我們醫學界目前最好的實驗方式

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醫生和病人都不知道這次領到的藥是什麼

也是抽籤決定吃A藥還是B藥

可以有效的減少所有醫生刻意為之的誤差

也可以有效的減少患者的安慰劑效果。

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在什麼都不知道的情況下

研究人員去分析吃A藥和吃B藥的人的結果。

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這是目前用來證實一個藥物的有效性最好的方法。

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針對750個多囊性卵巢的患者 (18 - 40 歲)

隨機抽籤決定吃傳統排卵藥還是新型排卵藥

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這兩組的平均年齡差不多 都是28.9歲。

都很胖，平均BMI都在31左右。(大約是160公分，80公斤的體型。)

這些人都至少有一邊輸卵管暢通、正常的子宮腔、以及正常的精蟲狀況。

兩組都嘗試最多五個週期。

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結果顯示

使用新型排卵藥的懷孕率是41.2%

而使用傳統排卵藥的懷孕率是27.4%。

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多胞胎的比例

使用新型排卵藥是3.4%，使用傳統排卵藥是7.4%。

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而最終的活產率的比較上

使用新型排卵藥的懷孕率是27.5%

而使用傳統排卵藥的懷孕率是19.1%。

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從以上結果可以發現

對於年輕的胖多囊患者來說

相對於使用傳統排卵藥

使用新型排卵藥可以有效的提高懷孕率、活產率、以及降低多胞胎的比率。

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從2014年的那一天起

新型排卵藥忽然打響了名號。

對於年輕(29歲) 的胖多囊患者

(附帶條件是：至少有一邊輸卵管暢通、正常子宮腔、以及正常精蟲的族群)

新型排卵藥似乎是一個既方便、又安全、費用又不高的好方法。

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在2017年歐洲生殖醫學會又再次重複了一次這樣的試驗

一樣是針對胖多囊的患者

一樣是比較傳統排卵要跟新型排卵藥

一樣是隨機雙盲試驗

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差別只是他們這次吃到六個週期。

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這次試驗一樣是年輕族群，平均年齡在28.2歲

這次稍微瘦一點，但還是胖多囊族群，BMI在27.5左右。

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結果顯示：

懷孕率： 61.2% vs 43% (新型排卵藥勝！)

活產率： 48.8% vs 35.4% (新型排卵藥勝！)

排卵率：75% vs 67% (新型排卵藥勝！)

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這次實驗還新增的另一個更有趣的內容：

“理想內膜”的比率： 46.5% vs. 36.2 % (新型排卵藥勝！)

*所謂的理想內膜，定義為接近排卵期時的內膜出現完美三條線者。

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因此，可以從這兩次的數據中得知。

針對年輕胖多囊的族群

新型排卵藥有著較低的多胞胎風險，較理想的內膜，較高的排卵率

以及較高的懷孕率與活產率。

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唯一的缺點，就是藥價從每週期台幣100元，提升到每週期650元台幣左右。

其實好像也還好，跟動輒3-4千的排卵針相比的話。

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很多人會質疑說

似乎有人說新型排卵藥會增加胎兒異常的比例。

現在估狗也還找的到類似的說法。

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至於是不是這樣呢？

2017年歐洲生殖醫學會針對這個問題也特別再次發表了說明

他們比較了3136個自然懷孕的人 跟792個吃新型排卵藥懷孕的人

(平均都是36.3歲)

結果發現

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以嚴重異常來說

(包含染色體異常、肌肉骨骼異常、先天心臟發育異常等等)

自然懷孕組是1.6% , 使用新型排卵藥組是1.5%

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以任何一種胎兒異常 (無論嚴重或輕微)

自然懷孕組是2.0% , 使用新型排卵藥組是1.9%

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當然絕對不是說吃新型排卵藥可以下降胎兒異常比率

只能說跟自然懷孕組的不相上下。

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並沒有新型排卵藥造成胎兒異常比例上升的問題。

我也用這篇文章的標題做為這次文章的主圖片。

“No increased risk of major congenital anomalies or adverse pregnancy or neonatal outcomes following letrozole use in assisted reproductive technology”

翻譯： 沒有任何證據顯示，使用新型排卵藥(letrozole)會增加胎兒異常的風險。

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也許你會很好奇

為什麼新型的跟傳統的排卵藥比起來

會出現這樣的差異呢？

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目前認為的原因是因為傳統排卵藥的半衰期太長

藥效長達兩週。

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也就是說，

從月經第2或第3天開始服用

到了排卵期還在藥物的效果之中。

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因此，對抗雌激素的效果如果在排卵期還存在

當雌激素的明顯減少，

會致子宮頸黏液少和子宮內膜變薄的影響

結果是排卵率上升，但懷孕成功率反而下降了。

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這是新型排卵藥可能較為適合的原因

雖然排卵數比較少

但內膜和子宮頸黏液比較好

所以有著比較高的懷孕率與活產率。

也有著較低的多胞胎率。

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但要特別注意的是，

這次舉的文獻都是針對”胖多囊”的族群

其他族群我會慢慢找機會跟各位分享。

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參考資料：

1.Human Reproduction, Vol.32, No.1 pp. 125–132,2017
No increased risk of major congenital nomalies or adverse pregnancy or
neonatal outcomes following letrozole se in assisted reproductive technology

2.Human Reproduction, Vol.32, No.8 pp. 1631–1638, 2017
Double-blind randomized controlled trial of letrozole versus clomiphene
citrate in subfertile women with polycystic ovarian syndrome

3. NEJM, 371;2 july 10, 2014
Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome

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“如果妳是年輕胖多囊的患者，運動+小美+新型排卵藥，是目前最理想的組合。”

By Mr. Williams
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< 生殖內分泌科的第四堂課 - 為什麼懷孕這麼難? >

< 不孕的原因與評估-基本篇 >

各位好,

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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我發現很多很多人對於不孕症還是沒有一個全盤的了解

還是常常聽到病人在網路或門診問我說

"為什麼別人就這麼容易懷孕，為什麼我就麼難?"

"先生死都不願意驗精蟲，精液分析真的一定要做嗎?"

"我知道輸卵管攝影很重要，但那個不是很可怕? 我不敢。"

"我一直沒懷孕，是不是因為我同房完都沒有抬腳的關係?"

"不是一堆藝人都45歲以上還能懷孕，那我現在39歲應該還好吧? "

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我想各位心中一定還有很多類似的疑問吧?

對於"困難懷孕"這個問題

中醫有中醫的說法

民俗專家有民俗專家的說法

婆家有婆家的說法

娘家有娘家的說法

我什麼樣的說法都聽過

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今天

小弟單純以西醫的角度來跟各位做簡單的說明

希望看完這一篇的文章的人

能夠跟您想懷孕的朋友說:

不容易懷孕不是嬰靈作祟，更不是少喝了幾杯黑豆水

如果您願意相信科學

世界衛生組織(WHO)跟美國婦產科醫學會

對於不孕症都有明確的指引

小弟提供這些資訊給各位參考。

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希望受不孕症所困擾的人們，能夠尋求正規的醫療途徑。

不要不願意就醫

也不要自己當自己的醫生喔!

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首先

不孕症的診斷定義為:

1. 對於小於35歲的夫妻，未避孕下超過一年沒懷孕者。

2. 對於超過35歲的高齡夫妻，未避孕下超過半年沒懷孕者。

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沒錯，超過35歲就是高齡，請不要再迴避這個問題。

這句話千真萬確。

那些超高齡仍然成功生產的

主要還是靠試管、過去有凍卵、甚至是靠捐卵借卵才完成的

當然他們絕對不會在電視上說 "喔 我其實是借卵的啦。"

畢竟可能除了自己和先生以外的婆家娘家人都不曉得。

這才是最有可能超過45歲還能懷孕的絕大部分情況

當然我不否認有自然懷孕的可能性

但那個機會真的太低太低了...

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對於35歲以下的朋友

您可以參考我的臉書

自己練習抓排卵日

努力個一年看看再說.

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對於35歲以上

38歲以下的朋友

試個半年就該趕快來看門診囉。

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對於超過38歲、甚至超過40歲者，

基本上

從決定要懷孕的那一天起

就應該準備掛明天的門診了才對

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所以，不孕症的第一個常見原因就是

年紀 (Age)。

這個不用任何檢查，也沒有任何改善的方法

人死不能復生、人老不能回春。

對於已經逝去的青春卵子

唯一的方法就是盡早接受不孕症相關的治療

(如排卵藥、排卵針、人工授精、試管嬰兒等等)

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除了年齡以外

根據世界衛生組織(WHO)統計了8500個不孕夫婦

得到以下結論

37%不孕症為女方的因素

8% 為純男方因素

35% 為男女雙方都有問題

剩下的20%為不明原因 (夫妻雙方都完全正常!)

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也就是說

檢查完全正常的夫妻不孕一點都不少見

有1 / 5 的不孕症是找不出原因的

所以不要再因為檢查全部都正常還是沒懷孕而感到沮喪

因為這世界上有太多人跟你一樣了。

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這個報告另外告訴我們一件重要的事

就是 將近43%的不孕症

都與男生有關。

困難懷孕絕對不是女生的肚皮不爭氣這麼簡單

其實將近一半的情況下

男生也是大有問題。

所以不要再抗拒接受精液檢查

這是一個簡單、無痛、便宜 (台幣300元)、快速、而且有效的檢查

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我完全了解對於一個男生而言

接受精液分析是一個有著非常巨大壓力的一件事。

小弟本人也做過

不是小弟有不孕的問題

而是以前小弟去捐精前必須完成的檢查項目

所幸，超過標準許多的情況下通過。^^

所以我知道那種壓力。

尤其要是被人知道是男生精蟲數目少、活動力不足造成的

男性的雄風跟面子往往受到嚴重的打擊。

但，這真的是很常見狀況。

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對於女生而言

不孕的原因分為以下幾種:

排卵的問題 : 25%

子宮內膜異位症 : 15%

骨盆腔沾粘: 12%

輸卵管阻塞: 11%

其他輸卵管問題: 11%

泌乳素過高: 7%

其他因素或多重因素: 20%

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一個成功的懷孕

男生只需要提供足夠數量、活動力的精蟲

進入到女性體內就可以了

所以治療上相對非常簡單而成功

基本上

只要身上還有活著的會動的精蟲

我們就有辦法解決男生的問題

當然完全沒有的只能靠捐精了

(小弟多年前曾經捐贈過，已經成功，現在大概快念國中了)

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但女生就比較麻煩

要提供好的卵，暢通的輸卵管，能夠著床的內膜，能夠懷孕的子宮等等

非常複雜

所以相對應的不孕症原因也非常多。

大致上簡單區分的話

排卵問題、輸卵管問題、其他問題、多重問題大概各佔1/4。

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對於女生來說

需要接受的評估較多且較複雜

以下提供幾個基本而必備的項目

0. 基本病史與身體診察: 如月經情形、身高體重、生活習慣等等

1. 排卵的確認 : 如基礎體溫表、排卵試紙、黃體期抽血等等

2. 卵巢剩餘功能的評估 : 荷爾蒙(FSH/E2/LH)、基礎濾泡量、或者最準確的指標 : AMH (不受月經週期影響，自費約800元)

3. 輸卵管的暢通與否 : 輸卵管攝影，或腹腔鏡下直接灌注顯影劑檢查。

4. 子宮本體、子宮腔、子宮內膜的評估: 超音波。超音波。超音波。 如有需要，可加做子宮鏡檢查。

5. 沒了

對，就這麼簡單。

一個最基本最基本最基本的不孕症檢查

必須包含:

病史、 身體診查、排卵確認、卵巢剩餘功能、輸卵管攝影、超音波、以及精液分析。

就這樣而已

其他零零總總超過一百項自費檢查項目

並不見得對於每個人都需要

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以上這些基本檢查的費用全部加起來不超過2000元

就可以得到完整的評估

或許只是初步評估

但對於8成以上的不孕症患者已經絕對夠用。

<參考資料: UpToDate、婦產科教科書>

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備孕最重要的一件事:

不是買一大堆的保健食品

不是加入一百個備孕社團

而是好好地接受一次"正確而完整的評估"。

然後才能對症下藥。

這才是成功率最高的作法。

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以上，

一點淺見

提供參考

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