#融合代替恐懼康復代替隔離
#期待精神障礙長期照護政策持續改進
文/陳信諭 醫師

近幾年，如台北的小燈泡案、隨機擄童案、高雄兄長殺害精障妹等精神病患或照顧者涉及的社會案件均受到媒體大幅報導，但輿論往往只強調「這些人是不定時炸彈」，甚至炒作「精神病患犯罪能否判死，是否裝病脫罪」等辛辣話題，但對於實際上病患與家屬的負擔，多半冷漠看待。

實際上，長期來看精神障礙者的犯罪風險並不比一般人來得高，反倒是在缺乏適當照顧與資源協助下，健康風險更高，往往讓病人很早失能、家屬燃燒殆盡，造成更多社會成本耗損。不論你從健康人權或社會安全角度切入，都是政策上要優先解決的。

上週五，在衛生局有場精神病患健康權利與長照政策研討會，會中提到許多現存社區照護體系的侷限，非常值得主政者參考。

#精神障礙者對家屬的照護負擔
台灣的醫療與公共衛生水準，屬於世界前列，遠超過國家經濟水準。而台灣精神醫療經過百年發展，醫療水準也屬世界一流。然而，生理-心理-社會層面的全人照護，大家都朗朗上口，但實際資源的投入，卻有很大的落差。

2017年，全國有1,167,450人為身心障礙，其中10.8% （約12.6萬人）為精神障礙，以高雄人口來說，大約1.4萬人為精神障礙者（失能嚴重到一定程度者）。傳統上，家庭是精神障礙者最大的後盾，但在病人出院後資源無法妥善銜接，而屢屢反覆發病下，照顧者往往有體力、情緒、經濟耗竭的問題，最後只想把病人遠遠送離家庭。

儘管台灣未經過「去機構化」階段，至1980年代仍持續利用社會褔利基金擴建治療床及養護床。但「龍發堂」到21世紀仍然繼續存在，顯示現有精神醫療體制仍未滿足病人與家屬的精神醫療需求。 這時，我們不該單純站在「你不負責任」、「遺棄病人禍害社會」的立場指責家屬，而更該思考照護者為何沒有得到足夠支持。

#現有社區照護體系的不足
雖然在身心障礙者權益保障法中規定，各級政府應提供個別化、多元化服務，涵蓋家庭、工作、就學、社會福利、社區資源、照護系統等需求。但針對不同的障礙，服務方式不同則無並未分化。

而在照護體系權責劃分中，也存在曖昧之處，例如不同分級精神病人醫療復健和社福主管單位不同，存在行政協調不一問題。而有些機構如康復之家，雖然屬於「復健機構」，但常有病人長期滯留也沒真的在復健的問題，到底屬於醫療還是社會福利？ 在理論和實務上也會有所落差。

另外，現行雖已有「制度」，但不一定獲得執行。例如精神衛生法修法後雖已納入強制社區治療的制度，但對比強制住院來說，實際執行件數相當低（2017年強制社區審查58件，強制住院818件）。在心理-社會層面，由於資源不足，對於特定疾病有實證療效的許多治療模式無法照搬到台灣實行（如主動性社區治療，ACT）。而精神障礙者長照雖已納入長照2.0體系，但仍面臨照服員短缺（不到滿額一半），經費短缺等問題。

#差異化精神長照策略
在研討會中，台灣精神醫學會前理事長周煌智教授提出台灣精障者長照策略，特別強調精神病人社區長照應有與一般長照的「差異化策略」並應包含：世代互助、家庭共照、社區融合、與職業重建等四個大項。

目前許多慢性精神疾病面臨的是照顧者（父母）和病人的「雙老」現象，當父母老化，不但不能照顧病人，本身還需要長照資源。若能訓練病人在家生活，照顧父母，年輕時雙親照顧精神病人；雙親年老時訓練病人照顧雙親的日常生活，雙親則注意病人的服藥。則可大幅替代照服員的人力需求，將資源直接挹注於病家。這就是世代互助、家庭共照。

而在未來精神照護體系中，落實社區精神病人管理及追蹤關懷，包含到宅定期訪視與評估，提供精神醫療資源，疾病衛教，資源轉介，家屬心理諮詢等服務，住院只做危機處理，延長病人在社區時間。並在社區銜接職業復健，和支持性就業機制，提供較長的收案輔導時間，不要一找到工作就結案。良好的就業支持，研究顯示不但能減少思覺失調症患者負性症狀，還能降低死亡率。這就是社區融合、職業重建。

#精神醫療資源再分配

周教授也提到，隨著藥物療效與社區照護資源改善，越來越多病患留在社區，精神醫療的健保門診費用已經超過住院費用。由於每個住院病人花費大概是門診十倍左右，若省下的錢可以投資自殺防治、家性暴、物質濫用等領域，將能協助處理更多社會困境。但因健保總額制度問題，現有耗費的減少無法轉至新興領域，專業人員吃力不討好，失去鼓勵醫學解決社會問題的制度誘因。

我們認為，面對長期窘迫的人力與經費，以及僵硬的健保制度，除了持續呼籲政府正視問題調整政策。我們也希望透過「#健康科技替代勞動力」（例如）以及「#社會企業替代政府支援」的方式，一方面在現有基礎上進行制度的轉譯研究，另一方面透過法令鬆綁和適當誘因，開闢新興商機，降低長照財政負擔，以達永續經營目標。

研討會舉辦地的衛生局，一旁正是西部最大精神專科醫院：市立凱旋醫院。目前，凱旋醫院附設新康復之家即將完工，興建中樓高8層的長照大樓也將囊括精神長照機能。凱旋醫院體系本身集住院、門診、日間病房、社區復健中心、精神護理之家等機能於一身，同時支援監護處分、多項成癮防治計畫、自殺防治中心等業務。一方面，我們樂見市立醫院成為高雄市民心理健康的專業後盾；但另一方面，我們也看到「社區復健」業務仍呈現高度集中化，雖私立機構日益增加，但品質難以與公有機構比肩。社區對精神病患的排斥仍在，更讓社區復健走不進社區。

心理健康是動態概念，對於慢性精神障礙者，運用優勢能力，正向態度，促進「康復」，而非單純與社會「隔離」，已成為精神醫學界的一般看法，但未必被社會充分了解。 政治人物不該再以「不定時炸彈」、「大數據監控」的社會病理化角度誤解濫用醫學與公共衛生。而該進一步協助盤點各級資源，做好行政協調，引入新想法新技術，增加社區治療人力，避免家庭功能耗竭，實現促進健康，在地老化的目標！

【元照書訊】
醫療倫理與法律15講／曾淑瑜
http://www.angle.com.tw/book.asp…

【完整介紹】
　　按近年來醫療有關法令規定的重點有三：第一，減少或免除醫護人員的法律責任，以呼應醫界五大科醫師缺乏之弊；第二，將病人置於醫病關係的中心，落實醫師說明義務，尊重病人的自主決定權；第三，醫療水準提升，在醫療實務上的作業準則自有所差異，應配合修正，以符現狀。然而，如同本書書名所揭示，「醫療」、「倫理」及「法律」三者雖謂相輔相成，緊密不分，但難免有所扞格，在衝突下究應如何調和？孰重孰輕？始符大部分人的利益。即使以醫學四倫理為最高指導原則，亦很難有正確的答案。換言之，兼顧各倫理的精神，以法律訂定醫療行為最基本應遵守的原則，僅是為平衡各方權益下避免醫療行為窒礙難行的標準。
本書為醫療法律用書，其內容分為十五章，探討醫療、倫理及法律間的關係及問題。除了有醫事人員相當關心的責任及義務範圍、民事、刑事、行政責任外，有鑑於高度醫療技術發展下，還包括人體試驗、器官移植及人工生殖等國人高度重視議題，由於其適法性及倫理爭議的研究文社會矚目的焦點，遂各闢專章討論。相信本書不但可提供法律學子為跨領域的學習，亦屬醫師、護理人員等醫事人員、醫學院學子充實專業學識的利器。

【必讀推薦】
1. 本書內容相當豐富，不但有法令的介紹，也附有一般常見實例問題舉例，讓讀者同時瞭解理論與實務運作，搭配得宜。
2. 書中延伸閱讀的補充資料，包羅所屬議題的法令及表格檔案，均可由月旦法學知識庫中免費下載，促進讀者吸收、學習。

【相關書籍】
1. 醫療糾紛處理面面觀－－醫療糾紛處理之新思維（四）／ 陳學德
http://www.angle.com.tw/book.asp…
2. 醫療糾紛處理與鑑定／林義龍
http://www.angle.com.tw/book.asp…
3. 全球風險社會刑法新議題－－以食品及醫療為中心／張麗卿
http://www.angle.com.tw/book.asp…
4. 精神醫療社會工作／ 葉錦成
http://www.angle.com.tw/book.asp…
5. 醫療人權與刑法正義／張麗卿
http://www.angle.com.tw/book.asp…

【相關影音】
1. 醫學倫理與醫療法律的交錯與互動
http://www.angle.com.tw/media/GroupDetail.aspx?iMG=5
2. 重症醫療糾紛處理及實務判決評析
http://www.angle.com.tw/media/GroupDetail.aspx?iMG=59
3. 災難醫療與照護
http://www.angle.com.tw/media/GroupDetail.aspx?iMG=1006
4. 疫苗產業、公衛政策與法治原則
http://www.angle.com.tw/media/GroupDetail.aspx?iMG=307

更靠近自己的夏天 - 四個療育工作坊 帶來四種靠近自己的方式

在炎熱的八月中，知了劇團請了四位來自分別來自香港與台灣，不同領域的戲劇與舞蹈治療師，來為煩躁的八月安靜一下、療育一下，多靠近自己一點點。

（編按：而且超便宜的，怎麼有這麼好的事情！！）

8/8-10 角色方法戲劇治療工作坊 講師：吳怡潔

8/15-8/17 費登奎斯方法如何改善“身體形象”的自覺 講師：陳美心(香港)

8/22-8/24 舞蹈治療初探-從動作看心理世界 講師：楊琇玲

8/29-8/31 發展性轉化法戲劇治療工作坊 講師：余漢傑(香港)

*8/8-8/10 角色方法戲劇治療工作坊

戲劇治療是有目標地運用戲劇/劇場藝術過程來達到療癒。而紐約大學戲劇治療研究所主任Robert Landy的角色方法理論，是非常重要的戲劇治療理論之一，它認為人往往在生活與內在扮演不同的角色，這些角色有些是天生，有些則是我們與外在世界的聯結，而許多衝突則來自於角色們互相矛盾而造成的困擾。在這堂課裡，我們將透過體驗式活動，來探討戲劇治療中，角色與內在衝突的關係。參與者可以自由選擇觀看，或是分享生命經驗，做為共同成長的一部分。

講師：吳怡潔
臺北藝術大學戲劇系、紐約大學戲劇治療研究所畢業，曾在紐約市不同的醫療體系服務，含精神科急性住院部、心理健康計劃門診及學生健康中心等單位，與不同族群合作，包含家暴受害者、住院精神病患、國際難民、愛滋病患者、自閉症、亞裔族群與酷兒議題等。現為劇團”開始登機創作體”團長，並於台灣各中心帶領成長團體，推廣戲劇治療。

費用：15小時共2400元 (8/10僅上午授課)

*8/15-8/17 費登奎斯方法如何改善 “身體形象” 的自覺

費登奎斯方法(Feldenkrais Method)，是一套修復和重塑身心的身體教育方法，透過獨特的動作組合或觸摸模式，來重新學習如何使用自己的身體。這套方法在歐美已運用在訓練運動選手、特殊教育、藝術工作或其他以身體工作的人。美心長期運用費登奎斯方法與特殊需求的人士工作，這次特別分享如何運用它來改善個人“身體形象”，以增進對自我“身體形象”的覺察。

講師：陳美心 (香港)
香港演藝學院畢業，澳洲Griffith University 應用劇場與戲劇教育碩士，2000年獲獎學金前往英國學習The Feldenkrais Method，現為導演、演員與特殊教育者，長期在一般與特殊學校進行戲劇教育工作。先後為香港美術協會、香港社會服務聯會、香港演藝學院、香港展能藝術會、香港城市大學等機構策畫工作坊。

費用：18小時共3600元

*8/22-8/24 舞蹈治療初探-從動作看心理世界

舞蹈治療藉著探索眼神、表情、身體姿勢、動作等非語言行為，來探索動作底下的情緒經驗與內在歷程，本工作坊由資深舞蹈治療師帶領，以舞蹈動作、身體經驗為出發，幫助自己認識在關係互動中的反應與心理歷程，進而整合內在的各種面貌。

講師：楊琇玲
美國爵碩大學（Drexel University）創造性藝術治療所舞蹈治療碩士，多年來致力於身心整合療癒工作，目前於國內醫療機構從事舞蹈治療，擁有十年臨床實務經驗。除臨床工作外，並提供專業督導、以及帶領心理從業人員與教師之專業知能研習與一般大眾之成長工作坊。合譯《背叛》、《瑜伽的科學》

費用：18小時共2800元

*8/29-8/31 發展性轉化法戲劇治療工作坊

發展性轉化法(Developmental Transformations, 簡稱DvT)是一種由David Read Johnson所創造的戲劇治療模式，在這種模式中，所有成員隨著自由聯想而行動化，並且不停的轉換不同的劇情、場景、意象；它是一個透過動態作內觀的過程，也是一種奠基於遊戲、演繹和自由概念的行動實踐方法，透過身體動作、聲音、戲劇去覺察、感受、聯想及表達，以達致一個治療師與案主/ 團體成員相互影響而動態的穩定及和諧。三天工作坊會認識發展性法轉化作為戲劇治療的信念及理論背景，並透過親身經歷去體驗這個動態內觀的過程。

講師：余漢傑
英國中央戲劇與語言學校戲劇及動作治療碩士、英國註冊藝術(戲劇)治療師、香港註冊社工、美國戲劇治療發展性轉化學院(DvT Institute)認可治療師、並正接受心理劇治療訓練。現為言遇劇團藝術總監、香港小童群益會戲劇心理治療師、香港大學社會工作及社會行政學系榮譽講師及實習督導、私人執業戲劇治療師，服務不同需要人士如情緒困擾、精神病患、喪親、家庭/人際關係及特殊學習需要。

費用：18小時共3600元

主辦單位：知了劇團

上課地點：自然養生坊 地板教室　台北市中正區羅斯福路三段240巷7弄15
號B2，近台電大樓站

報名費用：報名兩梯9折，三梯85折，四梯8折；在七月1日前報名，可享早鳥再95折；兩 種優惠可合併。

報名方式：請將附件報名表回覆至小C　[email protected]，我們會網路確認是否錄取， 錄取者請在五天內匯款，並且將匯款號碼最後五位email至小Ｃ，確認報名完成

匯款資料：兆豐國際商業銀行　新店分行046-09-00504-5，戶名：知了劇團

備註：本工作坊並非治療團體；參與工作坊的學員不需有戲劇或舞蹈基礎。每個工作坊以20-22位學員為限

附註：本次工作坊為共同學習課程，並未授予教育部認證之研習時數，如有問題，請洽 小C 0919-307671