【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

【催生司法精神醫院 彌補台灣社會治安破洞】
2019年嘉義鐵路員警李承翰去年被鄭姓嫌犯刺死，地方法院一審宣判被告因行為時處於精神障礙狀態，對於違法與否欠缺辨識能力，判決無罪，施以監護5年。


「李承翰的父親 - 李增文」審理期間都到場關心，日前一審判鄭嫌無罪，李父無奈直言「孩子犧牲不值得」鬱鬱寡歡，於(6/4)上午因病送醫，經急救無效，於晚間逝世，享壽67歲。(資料來源：【註1】 )


■刑法第19條
◇「第1項規定」：行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。

◇「第2項規定」：致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著降低者，得減輕其刑。(資料來源：【註2】)


■近年來多起殺人案，多數因嫌犯患有「思覺失調症」而躲過死刑
精神疾病屢成罪犯免死金牌，已引發社區安全憂慮，台灣至今卻無一座高安全規格的精神醫院，未來催生司法精神醫院，建構納入精神病患的社會安全網，將是彌補社會治安破洞的第一要務。


▶(2019年1月)
台南虐童案扮演虐死女童案「大魔王」角色的薛彗昀，在審判過程，一度以患有思覺失調症要求法官輕判，2審雖維持1審原判，仍讓她逃過死刑一關，證明嫌犯懂得利用自身精神疾病，削減刑責。(資料來源：【註3】 )


▶ (2020年3月)
23歲男子王秉華與新婚妻子吵架後情緒失控，手持利刃對無辜路人痛下殺手，一刀捅死正在路邊等姊姊下班的林姓電單車司機。王被捕後供稱所持刀具是防身用，王男稱因精神病發作、「忘記吃藥」才「理智失控」犯案而殺害無辜。(資料來源：【註4】 )


■「台南市立安南醫院精神科醫師 - 張俊鴻」表示
思覺失調症患者的自我病識感程度，會隨腦部受損加深，病情越重，越覺沒病，不需要就醫。


思覺失調症患者經治療後，有3分之2可改善，有3分之1難治癒，這群人出院後，台灣並未有足夠人力每天固定提醒這群患者服藥。


張俊鴻提醒，在隨機殺人的案件中，思覺失調症患者僅占5％，要小心的是占95％的「反社會人格者」，後者甚至不在精神衛生法內定義的精神病患中。


張俊鴻認為，現有一般醫院的精神病房，醫護並沒有強制力與公權力去強力制止病患行為，未來催生一座具有公權力的司法精神病院，勢在必行。


另應將現有只納入家暴、兒虐的社會安全網，擴大納入精神疾病者，這群人才能再回歸社會時，獲得更嚴密的關心。(資料來源：【註3】 )


■推動司法精神醫院難度高，衛福部：案子不會不了了之
設立司法精神醫院議題討論多年，因殺警案而再受關注，「法務部長 蔡清祥」於(5/6)在立院表示，會盡快與衛福部配合推動設立。「衛福部次長 蘇麗瓊」也說，這個案子不會不了了之，只是內部還在規劃期程。


蔡清祥說，設司法精神醫院涉及問題很多，包含地點、經費、人員與將來運作情形都還要細部討論，但既然大家有期待，會盡快規劃，但現有體制還是可以支援。


蔡清祥在答覆立委質詢時則表示，各單位過去對司法精神醫院有不同立場與看法，他最近與衛福部長陳時中溝通，大家有共同目標全力以赴。


■設立司法精神病院的定位與法源為何？
蔡清祥回應，基本上還是醫院的性質，定位在精神病院，不需要修法；目前在監執行有重症者，現在送到外面醫院治療，戒護上有困難，司法精神醫院可直接收容、戒護。


蘇麗瓊也說，國外司法精神醫院起源在於在監服刑病患，一般醫院收容有困擾，才送來司法精神醫院，本質還是在醫療照顧。


蔡清祥說，這是要做的目標，當然一定要完成，絕對努力去做，時程盡量縮短。(資料來源：【註5】)


【Reference】
■ 系列貼文1：(論壇FB)【精神障礙者犯罪時的刑責又是如何？在電影《小丑》中，小丑犯的罪有什麼法律責任？】：https://bit.ly/2XwNBbM


1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：udn.com 聯合新聞網【殺警案判無罪...李承翰父親鬱鬱寡歡 傍晚因病去世享壽67歲】： https://bit.ly/2AIK553
∎【註2】： 法務部「全國法規資料庫」刑法第19條第1項、第2項：https://bit.ly/2Y8ZUue
∎【註3】： 中天新聞 / 快點TV 「催生司法精神醫院 彌補台灣社會治安破洞」：https://bit.ly/3gOlL2m
∎【註4】：蘋果新聞網「與妻吵架，稱忘吃藥情緒失控，台男隨機捅死路人」：https://bit.ly/2z5cW3b
∎【註5】：udn.com 聯合新聞網「推動司法精神醫院難度高 衛福部：案子不會不了了之」：https://bit.ly/2Ub1RVK


➤➤照片
∎【註4】：蘋果新聞網「與妻吵架，稱忘吃藥情緒失控，台男隨機捅死路人」：https://bit.ly/2z5cW3b
∎ (報導者 The Reporter)【徐淑婷／可憐之人或可惡之人？「精神鑑定」鑑定的是什麼？】：https://bit.ly/2Y5Kerh


2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: http://forum.nhri.org.tw/forum/book/


3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/


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精神醫學
【思覺失調症】支持聯盟


法務部調查局
中天新聞台
中天新聞52家族

【司法精神醫學體系改革1：從疾病到犯罪，如何超前攔截？】

今天，高雄市楠梓分局加昌所4名員警，協助精神病患強制就醫時，遭受病患持刀攻擊，所幸無生命危險，嫌犯亦被警方開槍還擊制伏，送醫戒護治療。此一案件，以及前陣子勇警李承翰殉職事件的一審判決，以及近日父親在失望中不幸往生的悲劇，都讓社會大眾再次的要求司法與衛生體系作出改革與回應。


在這個會期中，我和團隊非常關心這個議題，也特別提出了三次質詢，主題分別是：「監護處分制度增設置專責醫院並有妥善之預防與加強防護制度以保護醫事人員」，「精神障礙犯罪者應針對刑後處分與社區治療之整體計畫修正以及資源充分投入」，以及「衛福部與法務部將合作設立之司法精神病院，應釐清場地、人力、經費來源，其定位與服務項目」。


儘管立法院進入休會期，本辦公室，都還在與相關部會溝通質詢回應，以及後續修法或行政執行的細節，我們團隊也特別整理了一系列司法精神醫學體系的現況以及國內外實證，希望來向各位報告，以及討論後續改革的方向。


首先，我們先來看這幾年震驚社會的幾個精神障礙犯罪者案例，儘管媒體往往把焦點放在兇手如何兇殘，但我們看一下第一張表格，扣掉鑑定結論為「正常」的鄭捷先不提，其餘案件的病患，在犯案前，都有明顯的症狀，大多曾接受治療，但在犯案時，都是「沒有病識感、沒有規則回診、沒有服藥」的狀態。我們要注意的一點是，「沒有病識感」本身，就是思覺失調症患者的一個特性，根據不同流病學統計，沒病識感的病患比率可能達到一半，而病患接受治療康復但又停藥的狀況下，據統計，超過90%患者會在1年內再次發病。


那麼，大家接著會問，精神疾病就等於暴力、等於犯罪、等於危險嗎？


這個問題要分為兩個面向，我們分別用兩個知名的研究來回答，根據1980年代，美國全國性的ECP研究，和正常組相比，患有「嚴重精神疾病患」這組（如思覺失調症、雙向情感疾患等），確實暴力的終身盛行率較高，但「物質濫用」這組盛行率又更高。而根據110篇研究的統合分析，共病物質濫用，可以再讓精神障礙患者的暴力發生勝算比（Odds ratio）上升1.8~2.8倍。而根據另一項收案量也很大的MacArthur研究，在從精神科病房出院的個案中，有物質濫用的個案，確實暴力風險較高；但若沒有物質濫用者，暴力風險和一般人無顯著差異。


如果你覺得統計很煩，簡而言之，嚴重精神疾病患者不治療暴力可能性高，治療後跟一般人一樣。但真正可怕的是物質濫用（酒、毒）。


有了這一大堆研究資料，我們的公衛體系應該做的，其實是「提前攔截」這些可能會導致疾病的個案，所以我們就要來看看兩種模型，分別是預防醫學模型，以及結合犯罪學概念，用來處理精神障礙犯罪的「#系統化攔截模型（Sequential Intercept Model）」，這兩者有異曲同工之妙，但在國內的立法與政策討論中較少被廣泛提及，因此這邊就野人獻曝一番。


在最早期，系統化攔截模型的「攔截點0」與預防醫學的「初級預防」，都是要在社區就降低精神疾病盛行率，我們知道，精神疾病全是多重因素疾病，其致病原因包含遺傳因子與環境影響，在發展早期，父母的教養方式、照顧者時常更換與否、家庭的社經地位、是否曾遭受兒童虐待，都會影響未來罹患精神疾病乃至出現暴力的風險，因此，這方面的社區心理健康促進投資就相當重要。


再接下來，系統化攔截模型的「攔截點1」，指得是精神障礙犯罪者初次遭遇執法人員，此時可能已出現一些亞臨床症狀，或是已經因精神症狀行為脫序而就醫，要做的就是將患者留在醫療體系內。根據統計，所有犯罪者中，15%的人在過去一年內，27%在犯罪之前的人生中曾經使用過精神醫療服務，這雖不一定和他的犯罪有關，但若能在此時確實施予治療，則未來的暴力危險便能大大降低，這也是針對高風險族群「特殊防護」的目的。


系統化攔截模型的「攔截點2」則是精神障礙犯罪者已經被拘留，例如鬧事被強制送醫，緊急安置強制住院等狀況，那麼，能否做好出院準備服務，改善病情控制就很重要，這也是病患因精神狀況惡化而犯罪前的最後一道防線，已經算是次級預防中的「早期介入」。


到了「攔截點3」，患者已經因某些罪行需要上法庭，判斷其責任能力，是否需要監護處分等治療模式，這樣的「評估」、「分流」就是重點。而到了「攔截點4與5」，就是病犯要從司法精神體系再過渡到強度較弱的司法社區治療或一般醫療的過程，如何維持穩定避免再犯，同時協助復歸社會就是重點，我們也就需要例如積極性社區治療（Assertive Community Treatment）、強制社區治療等等模式，這算是三級預防中的復健。


講了這邊，要跟大家報告的：

第一點：精神障礙者，沒治療時終身暴力風險升高，但治療後與常人無異，問題是沒病識感就是病徵一環，需要從社區裡去攔截。



第二點：若我們不從系統的層面看，不從研究的證據去看，只想重罰伸張正義，大概無法嚇阻、更無法減少犯罪，特別是精神障礙者的犯罪。


第三點：要做系統性的改革，特別是前期投資，成本很大，但你不做，社會的代價更大。


第四點：台灣的社安網，光是在司法精神醫學這塊，就缺了「很多很多東西」，不只是司法精神病院，不只是延長監護處分可以解決。那麼什麼是證據告訴我們應該要有，但台灣沒有的？ 什麼又是我們團隊要推動的修法？ 明天會繼續和大家討論！

＃思覺失調症 ＃應思聰

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各節重點：
00:57 什麼是思覺失調症？
02:49 思覺失調的症狀
04:13 疾病研究：診斷標準、病因
05:52 為什麼有人會不吃藥？
07:10 吃藥以外的治療方法
08:23 強制住院的兩難
10:13 我們的觀點
12:27 提問
12:45 掰比

【 製作團隊 】

｜企劃：土龍
｜腳本：土龍
｜編輯：轟天雷
｜剪輯後製：絲繡
｜剪輯助理：范范
｜演出：志祺

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【 本集參考資料 】

→ 【思覺失調症三部曲】第一章－思覺失調症是什麼？：https://bit.ly/2LcAjuc
→ 【思覺失調症三部曲】第二章－穩定治療可以如何幫助我？：https://bit.ly/2L7w82R
→ 思覺失調症｜維基百科：https://bit.ly/35JzXEB
→ WHO 精神分裂症：http://bit.ly/2Jj6qaU
→ 杏語心靈診所：思覺失調症：https://bit.ly/3dreHq3
→ 初探思覺失調症：https://bit.ly/2zqJwfW
→ 三軍總醫院　思覺失調症：https://bit.ly/3cd1Qrf
→ 可怕！每百人就有一位思覺失調者：https://bit.ly/3fAAahU
→ 照護線上：破解思覺失調症八大迷思（懶人包）：https://bit.ly/2LdJzhE
→ 精神分裂症為何要正名「思覺失調症」？有辦法治療嗎？：https://bit.ly/3cdoG1U
→ 思覺失調症患者也有春天：https://bit.ly/35Jg14V
→ 為什麼都病的這麼嚴重了，還不能住院治療?（精神病人強制住院相關規定簡介）：https://bit.ly/2Ld8MJ5
→ 社區精神病患強制送醫(緊急護送就醫)的條件為何?：https://bit.ly/2YKE166
→ 精神衛生法：https://bit.ly/2YHUwQy
→ 精神病友按時服藥就好？新店隨機ＯＯ案，政府沒做到的事：https://bit.ly/2Wgrshr
→ 人權是一句髒話？「強制住院」是精障家屬的救贖還是患者的權利傷害？（上）：https://bit.ly/2SPlwtu
→ 單靠國家補不起社會安全網的破洞：https://bit.ly/3fqYRxk
→ 建立「社會安全網」才能拉遠《我們與惡的距離》：https://bit.ly/2SQPaP5

【 延伸閱讀 】

→ 真的假的？思覺失調是由病人參與「投票正名」的疾病？：https://bit.ly/2SPsBKH
→ 當精障者與家庭都累了，難道我們只剩下「強制住院」這個選擇？（下）：https://bit.ly/3baWYSc
→ 【P觀點】與思覺失調症共處的護理師：https://bit.ly/2Wgrw0F
→ 與惡不遠？初探「思覺失調症」：https://bit.ly/3cjicP0
→ 思覺失調靠藥物、復健穩定　患者盼獲支持：https://bit.ly/3dvu6Ws
→ 他，一輩子的願望就是希望「普通」：https://bit.ly/2YNYdUW
→ 「我們」與正常的距離　思覺失調症患者的創傷與擔憂：https://bit.ly/3dGlPPB
→ 思覺失調症Ｏ警無罪 強制就醫條件研擬修法：https://bit.ly/2yFot9f


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內湖在上個月底發生女童命案震驚社會，全台民眾宛如驚弓之鳥、人人自危，而有關精神病患強制就醫的議題也引發討論，衛福部日前開會研擬修正精神衛生法，衛福部心口司長諶立中接受媒體採訪表示，過去精神病患強制就醫門檻過高，未來只要第一線警消認為條件符合就可強制送醫，並認為「強制就醫不等於限制人身自由」。

不過就在修法還在討論時31日政大「搖搖哥」就遭強制就醫，北市府挨轟執行過當、踐踏人權，更有律師組成「戰鬥法律人」平台，在網路上發起「呼籲公民響應提審搶救政大搖搖哥」，透過提審法來營救被強制送醫的病患，根據公視新聞網PNN的報導，經過台北地院新店簡易庭以視訊方式提審，「搖搖哥」表達不願住院，法院雖未做出放人的裁定，但收治「搖搖哥」的台北聯合醫院松德院區表示將盡快讓「搖搖哥」辦理出院手續。

還是現行《精神衛生法》，對於強制就醫的標準真的過高？
？強制就醫真的可以解決台灣社會精障者的所面臨的情況嗎？是否反而會照成病患家屬的負擔？強制就醫究竟是美意還是歧視？本集燦爛時光會客室將邀請來賓與您一同探討！

來賓：台灣社會心理復健協會理事長 滕西華

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