【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

今天是2021年5月27日，距離奕含解脫痛苦，已經有四年又一個月之久。
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這些年來，我認識過小鹿（奕含）的朋友，也認識過奕含自殺前最後一次住院，住在她病床對面的病友，更認識了奕含的學妹，一一點名了小說中的人物正是她當初在補習班遭遇的老師們，每一個，都可以對應到特定的對象，毫無差錯。
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當然，我也認識了些許經歷過房思琪式強暴的倖存者。
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我所謂的倖存，乃是苟延殘喘的帶著痛苦的心靈，被迫在無法安樂死的國家，一次又一次自殺失敗的人們。
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這就是倖存。
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現代的心理治療，確實很難很難拯救經歷過房思琪式強暴的人。所以坦白說，那些自殺離去的人們，雖然留下來的人可能很悲傷，但我是由衷祝福她們是真正得以解脫的。
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我不想談形上學的問題，乃是單就這個物理世界的角度來看待這件事情而已，就如同《進擊的巨人》當中，兵長選擇讓艾爾文解脫一般，沒有救活他。
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正因為這個世界太過殘酷，所以我相信著奕含已經到了一個充滿喜樂與光明的世界了。
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可惜的是，房思琪式的強暴，也就是所謂的誘姦，永遠無法被定罪。
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#林奕含【逐字稿】「這是關於《房思琪的初戀樂園》這部作品，我想對讀者說的事情。」（節選）
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但我不是在說我在做什麼很偉大的事情，我覺得我的書寫是非常墮落的書寫，它絕對不是像波特萊爾的惡之華，變得很低很低，然後從塵埃中開出花來，絕對不是那樣。我們都知道那句話：「在奧斯威辛之後，詩是野蠻的」我的精神科醫師在認識我幾年之後，他對我說：妳是經過越戰的人。然後，又過了幾年，他對我說：妳是經過集中營的人。後來他又對我說：妳是經過核爆的人。Primo Levi說過一句話，他說「集中營是人類歷史上最大規模的屠殺。」但我要說：「不是，人類歷史上最大規模的屠殺是房思琪式的強暴。」我在寫這個小說的時候會有一點看不起自己，那些從集中營出來，倖存的人，他們在書寫的時候，常常有願望，希望人類歷史不要再發生這樣的事情，可是在書寫的時候，我很確定，不要說世界，台灣，這樣的事情仍然會繼續發生，現在、此刻，也正在發生。我寫的時候會有一點恨自己，有一種屈辱感，我覺得我的書寫是屈辱的書寫，這個屈辱當然我要引進柯慈所謂的「disgrace」，用思琪、怡婷、伊紋她們的話來翻譯，這是一個不雅的書寫，它是不優雅的書寫，再度誤用儒家的話，這是知其不可為而為之的書寫，因為這麼大質量的暴力，它是不可能再現的。
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這個故事其實用很簡單的大概兩三句話就可以講完，很直觀，很直白，很殘忍的兩三句話就可以把它講完，就是，「有一個老師，長年用他老師的職權，在誘姦、強暴、性虐待女學生」，很簡單的兩三句話，然而我還是用很細的工筆，也許太細了的工筆，去刻畫它。我要做的不是報導文學，我無意也無力去改變社會的現況，我也不想與那些所謂大的詞連接，也不想與結構連接。在這邊，在外面的套子裡，我想要叩問的是：身為一個書寫者，我這種變態的、寫作的，藝術的欲望是什麼？這個稱之為藝術的欲望到底是什麼？我常常對讀者說，當你在閱讀的時候，感受到痛苦，那都是真實的，但我現在更要說，當你在閱讀的時候，感受到了美，那也都是真實的，我更要說，當你感受到那些所謂真實的痛苦，它全部都是由文字和修辭建構而來的。這是我要叩問的問題。
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我的結論是，我曾經是一個中毒非常深的張迷，無論我有多麼討厭胡蘭成，我還是必須承認，《今生今世》的〈民國女子〉那一章，仍然是古往今來描寫張愛玲最透徹的文章之一。我的整個小說，從李國華這個角色，到我的書寫行為本身，它都是非常非常巨大的詭辯，都是對藝術所謂真善美的質疑。我想用一句話來結束，怡婷她在回顧整個大樓故事的時候，她有一句心裡話，她說：「她恍然覺得不是學文學的人，而是文學辜負了她們。」
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（完）

以果決行

「以果決行」是句很實用的話。你知道往北走會到舊金山、往南走會到洛杉磯，那麼，如果你想要去舊金山，除非有特殊原因非得繞個路，不然你當然會選擇往北走。倪海厦老師教導天紀時，常常拿這句話來提醒學生，譬如，如果你知道你明年很可能會因為貪財而招來嚴重的麻煩，那麼，即使在法律容許下，你也不該為了錢而失去了做人做事的原則，這不僅僅是個人道德的問題，更是不要讓自己往火坑裡跳，不但錢留不住，還賠上了大好的前程。當然，不是每個人算命都準，也不是每個人都相信算命，然而，很多事情不需要算命也可以清楚地知道未來的結果。

這位病人，男，十八歲，五六年前念國中的時候，開始有了幻覺，頭腦中不斷有奇怪的幻聽、幻影，「看到」、「聽到」一位女同學喜歡他、糾纏他，其他同學排擠他、說他壞話等等。逐漸沒有辦法專心學習，也無法與人相處，只好休學。病人在家養病，病情並沒有好轉，反而出現更多奇奇怪怪的幻覺，卻又不是眼睛聽到、耳朵看到，反而像是做白日夢一般，頭腦裡有許多的「感覺」，就這樣什麼事情都不做，在家裡待了好幾年。中間曾經服用過精神科藥物，也被迫住院過許久，沒有什麼改善。

幾個月前，病人媽媽請我遠程看診，也希望我鼓勵病人找回自己的人生。我仔細了解了一下病人的情況，其實，病人大部份時間是清醒的、有行為能力的，然而，病人不願意做什麼事情，更別說刻意幫忙自己走出來。病人早上起床，不想吃東西，媽媽從外面買五六樣早餐讓他選，他吃兩口就不吃了，中餐直接跳過，晚餐勉強吃一些。整天無所事事，一直看抖音、玩手機，爸爸媽媽不敢限制病人使用手機的時間，病人會大發脾氣，鬧個沒完。唸書、做運動等等，那就更不在話下了。雖然爸爸媽媽都在大學裡教書，對病人一點辦法也沒有，更像是管家、保母一樣，聽從病人的任性及脾氣。

幾次看診下來，我不斷地告訴病人及媽媽，醫生只能像教練一樣從旁幫忙，他們自己也得幫助自己，如果自己不一步一步地改變，人生是不可能回轉的。一開始，他們還挺合作，媽媽不再買五六樣餐點，有什麼病人就吃什麼，而病人腸胃本來就沒有什麼大問題，即使不想吃正餐，也能吃掉一半的份量。手機時間減為一半，其它時間出去走走，身體動一動。有幻覺就寫下來，病人自己分辨得出來，哪些是真實世界，哪些是幻聽、幻想來的。準時服用中藥，準時上床睡覺，多多少少幫忙做些家事，提供一些價值給身旁的家人等等。

看診的過程中，病人開始有些起色，正餐可以多吃一些，看一些勵志書籍，下午出去散步，自己控制玩手機的時間，幻覺開始減少些、變淡些。然而，病人和父母都無法堅持下去，病人又開始鬧脾氣，媽媽又開始寵溺病人，擺明著病人想要玩手機也就只能讓他整天玩手機，又是幫病人準備五六樣早餐，讓病人吃兩口就不吃了。

今天遠程看診時，我生氣了，把話講明白了。這樣下去病人的未來會是如何？我直接告訴他們，他們在大陸不是富二代、官二代，沒有足夠的錢讓病人一輩子這樣下去，爸爸媽媽遲早會老了、累倒了。如果事情不改變，病人未來只有一條路，那就是被送去精神病療養院，爸媽是不可能照顧他一輩子的，而以病人這樣的任性及脾氣，明的是被迫服用一堆精神科藥物，暗的是被療養院工作人員關起門來毒打。當爸爸媽媽過世了，或再也沒錢負擔療養院費用了，那病人就會被趕出去，沒有哪個親戚朋友會收留，只能流落街頭行乞過日。

病人媽媽聽了我的話，深深知道確實會如此，轉過頭對病人說：「兒子啊，你要聽醫師的話，不然以後 …..」然而，媽媽還是一副「求」病人的樣子，無法放下對孩子寵溺的心態。病人聽了我的話，一臉沈重的表情，似乎感受到了什麼，或許我的話會變成他幻覺的一部份，不斷提醒他得改變。如果自己不想改變、不去改變，什麼名醫幫忙都是枉然，還不如把看醫生的錢省下來，以後可以多住幾天療養院。

「以果決行」。很多時候，幾種不同的「果」已經明明白白擺在眼前，你現在選擇怎麼做，就已經決定未來會有怎樣的結果。大家都知道這個道理，實際執行上卻喜歡避重就輕、投機取巧、短視近利，到頭來還問為什麼會這樣、老天為何不公平，其實，你十年前就知道會有今天了。

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#當張仲景遇上史丹佛