麻醉風暴2

#PCMan 的解說(有雷)

上次幫大家解析了 公視-麻醉風暴 2 的醫療場景，許多網友覺得有幫助，還有朋友建議能否每集解說。本來的確想做，但是公視實在播太快了！每集都滿滿的細節，訊息量太大根本來不及寫啊... XD
目前播到第四集，不過我落後了，今天只好先來聊聊第二集的「捷運爆炸案」了。(以下有雷)

Disclaimer: 我主要專長為內科，外科外傷非本科，若有錯誤還請同業先進不吝指正。

第二集演到捷運發生爆炸案，造成大量傷患。一般來說，急重症的處理原則，是要檢傷分類，從最嚴重緊急的最優先處理，其他比較不嚴重患者可以等待，以嚴重度判優先順序，而不是按照掛號順序。這就是急診室進門時候，先量體溫血壓心跳，門口的檢傷護理師在做的事情，依照緊急程度分級，排定看診優先順序。但是....

這就是要幫公視鼓掌的地方了！當大量傷患發生，現場的處理方法，跟急診室是不一樣的！因為傷患過多，超過醫療系統正常負荷，所以並不是嚴重就先看，而是要用簡單方法，快速找出命危，但是「還有救」的傷患。一般會看能否走路、是否有呼吸心跳，接著評估意識。劇中蕭醫師和熊崽採用的處理方式，正是這樣的評估。看病患能否走路，能走路就不太需要額外處理，簡單加壓止血。接著評估呼吸，熊崽臉部貼近患者口鼻，是在偵測呼吸，如果失去呼吸，且呼吸道無法暢通，或是腦部已經外露等明顯沒救，或已死亡的病人，就直接果斷放棄不救，節省時間，反而要從還有救的相對輕症優先。真要挑剃，也許是每個患者花了比較多的時間，這時候應該要趕快找出垂危但有救的病人，反而不太能詳細問診。

現場截肢我不懂，不敢隨意評論。這邊使用的麻醉方式，蕭醫師口中說的專有名詞是 "femoral block"，亦即使用麻藥，局部麻痺掌管腿部感覺的股神經。
雖然「身為一個汽車維修員，有個鎚子在身上也很正常 (by 少林足球)」，但身為一個醫師，身上會有麻醉藥品跟手術刀，這不正常。麻醉藥物依法為管制藥品，雖然醫師都有使用執照，但一般是不會帶出院外，用完空瓶還要繳回的，管制相當嚴格。(更正：經急診科同學指正，戲中使用的是 lidocane，這款局部麻醉沒管制，我回去重看影片，確實是 lidocane 沒錯，而且當時救護車已經到了，所以可能不是蕭醫師帶的 XDD)

手術室的戲碼，真的看得十分過癮! 小時候去外科實習的感覺都回來了，逼真到我在電視前大叫！不論器械，人員配置，動作，手勢，傷口的樣子，外科醫師的術語，都跟真的手術沒兩樣，劇組的用心真的讓人感動！

手術台上的綠色布單，以及身上的綠衣，都是經過消毒無菌處理，避免患者傷口感染。平常皮膚上細菌雖多，但是不會輕易進到體內，但手術切開，體內直接對外暴露，大量細菌可以直接長驅直入，所以手術部位和所有器材，一定要完全的徹底消毒，人員的雙手也必須全程保持在腰部以上，頸部以下的範圍，不能亂碰其他東西，確保無菌。所以經常可以在這類電視劇，看到醫師兩手舉在胸前的動作。
一般手術主刀會專注在自己的手術視野，助手幫忙「拉勾」把遮住手術部位的器官或是肌肉撥到旁邊，並且不斷把湧出的鮮血抽掉，避免擋住視線。主刀需要各種器械，會直接伸手，喊出器械名稱，由助手協助遞上。熊崽喊的 "teeth" 其實是 "teeth forceps" 有齒鑷子的簡稱，就是那種尖端有鋸齒紋路的鑷子。

手術中因為脾臟破裂出血，而施行脾臟切除，這也是正確的處理。脾臟是個神秘的器官，在幼年和造血有關，也有部份免疫和代謝血球的功能，但成年後缺少對人體(似乎)影響不大，外傷破裂出血不止的話，確實會考慮切除。那顆切下來的脾臟，戲中道具很逼真，真的手術就是長那樣沒錯！

手術中因為麻醉，患者會無法自主呼吸，所以需要置放氣管內管，接上呼吸器用機器打氣幫助呼吸。蕭醫師在手術前幫患者進行插管，演員的動作十分到位且標準，一般會先抬起下巴墊高頭部，左手拿金屬做的「喉頭鏡」撥開舌頭挑起喉部，喉頭鏡前端有個燈泡，會照亮呼吸道，目視找到氣管開口之後，將軟管放入。接著請助手拔出軟管中間的固定物，就是劇中說的 "stylet"，然後綁住固定。
每個人依照體型放置深度略有不同，軟管上有刻度，此時需要記住放置的深度，這樣之後才知道有無滑脫，居然連這個細節也演出來了！逼真程度破表！

熊崽在手術時，基於手術需要，蕭醫師只給予單側肺部氧氣，而讓另一側肺部不通氣。(平常呼吸都靠兩邊肺部同時，但此時呼吸是機器控制，由管子打氣，所以可以控制)
兩位醫師溝通時說的 "one lung" 指得就是這個。後來病人出現缺氧，只靠單側肺部給氧氣不夠，所以蕭醫師要求恢復雙側通氣。如果讓患者持續缺氧，腦部可能會受損，就算手術很成功，救回一命也可能會昏迷不醒，所以熊崽這樣是很危險的，最後手術成功，這實在是主角威能 XD

在恢復雙側通氣的時候，畫面帶到蕭醫師調整呼吸器的設定，把 PEEP 值從 0 調上來，看到這裡我超級激動，無可挑剃的細節！肺部跟氣球是不同的，人呼吸的時候，吐氣吐到底，肺部氣體也不會完全排光，還是會需要有個壓力，避免肺部塌陷。呼吸器 PEEP 設定正是調整吐氣末的壓力。同時機器設定的 tidal volume (可以約略想像成每次呼吸的打氣量) 數值也是對的，真的是各種考究。
演員手法之熟練，讓我都懷疑演員是否真的受過醫學訓練! 無法再給予更多稱讚了....

很難想像要花多少心血，才可以把一部電視連續劇，做到這等讓專業人士也很難挑剃的細節處理。也很難想像演員要花多少時間練習，才能有如此充滿說服力的演出。

謝謝公視製作團隊，你們真的太棒了！(灑花)
希望大家可以一起支持國產優質戲劇

#麻醉風暴
#內行看門道

今(20)日本席與劉建國委員召開濫用安眠藥物問題記者會，會後相關資料如下：
政府管制藥品失職 國人「欲治失眠」卻「反成嗑藥」

使蒂諾斯類藥物(學名-佐沛眠Zolpidem)
近年來，我國對於第四級管制Zolpidem安眠藥用量逐年增加，新聞媒體亦時有服用使蒂諾斯後引發副作用導致意外事件發生，引發監察院對於該種安眠藥物遭人誤用及濫用情形普遍，甚至被當成迷幻藥食用，於101年8月8日對於此藥物提出一份調查報告，並且提案糾正當時中央健康保險局(現為中央健康保險署)，至今每半年度都會提出相關行政作為回報監察院，但僅有紙上談兵，不見有何立即改善的明顯成效，足見史蒂諾斯該藥物安全性以及對國人健康影響已是衛福部必須正視並立即提出解決之道

國人對此藥物先是依賴、進而濫用成癮
立委陳其邁表示，目前衛生福利部目前核准含Zolpidem成分藥品製劑許可證共20張(輸入4張、製造16張)，自該藥物於96年專利到期後，輸入及國內製造總量成長遽增，食管署為防制民眾濫用，還擬定專案查核計畫，另亦進行管制藥品一般稽核及重點稽核，然依據食品藥物管理署管制藥品管理資訊系統自95至101年的歷年使用量，Zolpidem國人的使用量仍然自95年1.16億錠逐年增加至101年1.6億錠，短短7年間使用量增加4,392萬錠，濫用通報人數也由55人增加到869人，今年1到9月之濫用人數699人已達去年人數的8成，顯示衛福部近幾年對於屬第四級管制藥品Zolpidem之查核與稽核並未有效發揮管理，民眾濫用的問題日益嚴重，進而影響國人用藥安全與身體健康。

行政部門管制藥物機制多頭馬車，一人一把號各吹各調
陳其邁指出，針對監察院調查報告所點出該藥物之問題，行政院分別於101年9月19日、102年1月17日以及7月16日函復衛福部(當時衛生署)之檢討改進情形，文中均僅就健保部分之VPN(健保對象特定醫療資訊查詢系統)資訊平台之裝設普及率與醫師查詢使用率之改善措施，以及在藥費部份執行不予支付指標逕予核扣等兩部分進行說明，對於如何改善自費比率過高以及有效管理可能因健保申報管控後所致自費比率增加部份則付之闕如。
然而，對於Zolpidem藥物管制問題，由食管署提供醫院、診所、藥局申報Zolpidem總使用量以及健保局申報使用量之自費比分析資料(附件)，自96年專利期過後，除醫院自費比率維持較固定的狀態，在診所以及藥局之自費比率皆是大幅成長，然對於診所藉由開立Zolpidem自費處方以及藥局收受自費處方給藥方式來規避健保合理给付，至今掌管國民身體健康以及用藥安全的衛福部，所屬相關單位仍是各管各的，健保局只管醫療院所申報健保给付部份，對於同院同病人使用申報超過每日劑量部份，藥費不予支付，但對於病人以自費處方領取藥物部份，則無法掌控，然食藥署對自費處方部份又只管處方領藥與管藥系統申報量是否吻合，以及對於自費用藥量數多之醫療院所才予以重點查核，且目前各縣市衛生局於每二年才會進行轄區內領證之製造業者、販賣業者、醫療院所及藥局進行實地查核，因此一個病人可由健保以及自費的部份(尤其是非健保特約醫院)重複取得超過合理使用量的Zolpidem，健保局、食藥署以及各地衛生局各自為政，缺乏彼此資料可即時橫向勾稽的聯繫，未能立即有效管理，造成至今民眾濫用導致藥物成癮，影響民眾用藥安全以及造成身體健康危害，甚至因該藥物的易於取得而發生多起社會危害案件。

該藥品有種族以及性別差異性，衛福部應對其安全性重新評估
陳其邁認為，食藥署曾在管制藥品審議委員會中，對於Zolpidem用量之大以及其副作用多所討論，由於該藥品標榜安全且速效，在醫師以及病人較無警戒下，其副作用如夢遊及藥物依賴逐漸產生，依據藥物不良反應通報中心分析，該藥物之不良反應症狀以精神異常最多，其次為神經系統異常，可能導致病患使用後意外事件增加，而長期使用者中處方藥濫用百分比來看，安眠鎮靜藥物除第三級管制藥品Triazolam最嚴重外，其次就是第四級管制藥品Zolpidem，而這兩者於藥物動力學上同屬於快速短效型，且過去認為服用該藥物安全且隔日清醒不會有昏昏欲睡的問題，但今年美國FDA因為有新的資料顯示，有患者在使用Zolpidem後的隔日清晨，可能會造成注意力不集中之危險性，例如開車以及操作機器等工作，而且因為女性風險高於男性，因此FDA建議Zolpidem仿單針對女性降低每日建議用量(速效劑型由每日10mg降至5mg；缓釋劑型由每日12.5mg降至6.25mg)，顯見該藥品在使用上有其性別差異風險，再加上其所造成的成癮濫用以及出現可能造成意外發生之嚴重夢遊行為，衛福部對於該藥品之用藥危害風險應重新評估，並正視如何有效管理該藥物及對醫師以及病人加強宣導用藥安全資訊，以維護國人健康，以免「欲治失眠」卻「反成嗑藥」！