『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

輝瑞/BNT疫苗未稀釋的事件
其實，我們要 #肯定 恩主公醫院的 #誠實告知
並願意為病人安全負責的態度
因為這是 #清點施打數量才發現異常

所以是經由告知才讓事情浮出檯面

各位清楚BNT疫苗怎麼稀釋與抽藥嗎?

BNT疫苗為原裝晶凍懸浮液小瓶，6-7人份濃縮在0.45cc
這樣的設計顯然是為了節省運送成本

所以使用者自然要花比較大的時間成本稀釋

1️⃣. 先解凍
讓小瓶在冰箱中解凍 3 小時，或讓小瓶在室溫下放置 30 分鐘
任何一種解凍方法，必須在稀釋前達到室溫，並且在2小時內稀釋

2️⃣. 對小瓶稀釋
對小瓶注入1.8cc的0.9%生理食鹽水
這樣就是稀釋體積到2.25cc，預計抽取出來的濃度降為1/5
並且反抽空氣

3️⃣. 標記稀釋時間
這個步驟其實蠻重要的
就是標記好稀釋時間點
因為稀釋後室溫下必須6個小時內完成施打，否則丟棄
也是告知該小瓶已經稀釋，可以安全抽藥

4️⃣. 抽藥
抽取給每個人劑量是0.3cc
6個人，也就是2.25cc會抽走1.8cc以上
但是護理師不是抽藥機器人，難免有誤差
導致第7人可能會劑量不足
所以這是BNT一瓶預留給6個人的原因
除非該護理師很客家人，才有可能真的抽到7*0.3=2.1cc

恩主公醫療人員是在清點時
發現施打數量才發現異常，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落
可能就是3️⃣的部分當下沒check到

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不過事情既然發生，我們可能會怎麼處理?

假設完全沒有稀釋，接種者可能打到了4-5倍的劑量
我們也不能說這相當於多打了一點點莫德納(為BNT濃度三倍)
因為同時還要考慮過量 #佐劑 的作用
這是會大大增加病人疫苗不適作用的關鍵原因

但是一般來說，藥物安全設計其實有"safe range"
都可以承受10倍正常劑量以內
就像安眠藥設計不要讓病人吞藥事件中致死
現行疫苗大多應該不會因為未經稀釋施打而造成死亡或重症

國外也是很多烏龍施打事件，也沒有後續有人死亡的追蹤報導
所以我想是不必要太焦慮太擔心

後續的處理方式
除了建議住院一週觀察副作用
另外就是驗抗體，看有沒有over stimulate(過度刺激)的作用
我想事情就可以結束了，社會不用過度的焦慮

我也呼籲要社會 #要肯定恩主公醫院誠實告知並交代事情來龍去脈
大量施打本來就是苦差事
這些包含清點、每次滾動改善流程都是複雜作業
醫護人員都是醫療回載下又被臨時徵召
壓力之大，就不要再拿放大鏡檢視一切
我們就讓異常醫療事件通報去走正常的程序去處理即可

分享一有感受到昨天的強烈陣風嗎？風速與風級

分享二 加州解封了 民眾興奮但也審慎

美西時間6月15日是加州經過15個月漫長防疫封鎖的分水嶺，自去年3月17日針對2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫情爆發、宣布居家避疫命令之後，正式按鈕啟動「新常態」生活的里程碑。
放眼舊金山灣區的商街，到處都是「營業開張」的標語，加州的餐廳、商店、購物商場和電影院等公共場所從今天起不再有人流限制。
「何時回到正常？」是疫情肆虐全球後，人們普遍思考的生活話題。走過15個月的掙扎，加州大學柏克萊分校傳染病專家史瓦茲柏格 （John Swartzberg）告訴中央社記者，解封是政治壓力、社會需要與公衛支撐的集體決定，宣示不讓病毒繼續影響人們的正常生活，但疫情並不會一天就結束。
僅管解封，史瓦茲柏格說，必須防範印度起源、流行，且造成英國和東南亞新一波疫情的Delta變異病毒。他評估加州未來可能會有零星疫情之火，不至於轉彎升溫。
由於世界疫情如浪，一波上、一波下，熬過這段歲月並安康的加州人有不同體悟和心境。

台裔母親陳佩芬（Sarah Chen）在視訊訪談表示，對於關在家一年多上網課的孩子們而言，解封是振奮的好消息。過去一段時間看似生活停擺，並非沒有收穫。她以母親的身分帶著孩子於安全範圍內做義工、協助送蔬食到長者家等，反而更懂得感恩，疫情成了人生很好的試煉。
https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210616001421-260408?chdtv

分享三
別噴錯!酒精噴完少做這步驟病毒照沾!

受到疫情影響，許多民眾也養成回到家就先噴酒精，或是出門時也會準備隨身酒精消毒，但正確的使用方法並不是人人都會做到。根據《CTWANT》報導，中國醫藥大學新竹附設醫院感染科主任張凱音表示，濃度75%以上的酒精能夠消滅病毒，但並非噴完就有效，正確使用方法是噴完之後等待30秒至1分鐘，否則剛噴完就觸摸物品，病毒還是有機會沾附上去，形同無效。
不少仍得外出的民眾也會隨身攜帶酒精，噴在許多人會觸碰的公共物品，不過，張凱音提醒，若噴灑的物品上面有汙垢、凹槽等都會影響效果，建議最好的方式是觸碰完後，直接在雙手上噴酒精會更安全。
此外，許多民眾會戴塑膠手套，但張凱音指出，戴上手套後不少人反而會東摸西摸、失去戒心，且塑膠手套上有許多皺褶，就算噴了酒精還是很難完全消毒乾淨，「不戴手套的雙手反而能隨時洗手，更加安全。」

因為酒精是強力的去油、殺菌劑，所以最好是放在「玻璃瓶」中最安全，但如果要使用塑膠瓶裝，要注意得使用密合度比較高的塑膠，才不容易被酒精溶解、腐蝕。而要判斷塑膠容器，最簡單的方式就是看容器的「回收編號」，食品藥物管理署的資料顯示，在塑膠容器的瓶身、瓶底或是外標籤上，大多數都有印上三角形的回收標示，這些三角回收標誌裏面有一個數字，數字的不同代表著塑膠材質的不同。

裝酒精最好使用編號2、5的塑膠容器！根據食藥署資料顯示，其實編號1~5，還有部分的7，都可以「耐酒精」，但是因為在製造上有些過程的不同，所以如果要長期保存酒精，還是要仔細挑選更高品質的容器。

這5種塑膠瓶子都很耐酒精！一張表看懂酒精用哪種容器裝才正確 - Heho健康
https://heho.com.tw/archives/72679

PET（1）：耐酸、鹼、油性、高韌性、具有高透明度，常用在寶特瓶、一般的塑膠瓶上；雖然耐酒精，但一般的PET會做得比較薄，瓶子容易被酒精影響而脆化、變得不安全。HDPE（2）：耐酸、鹼、油性，剛性也較高，能夠阻擋水，所以適合承裝酒精。PVC（3）：耐酸、鹼性、具阻燃性，但耐熱性較差，而且容易有塑化劑產生，雖然可以承裝酒精，也不建議使用。LDPE（4）：耐酸、鹼、水、油性，雖然柔軟，但耐熱性較差，不過因為可以阻擋水，也可以承裝酒精，只是也不適合長期存放。PP（5）：耐酸、鹼、油、可煮沸、具光澤度、剛性佳，拿來承裝酒精也不會壞掉。PS（6）：如果發泡之後，就會形成俗稱保麗龍的塑膠。非常不耐酒精，絕對不能使用。OTHERS（7）：除了上述材質以外的塑膠材質，包含美耐皿樹脂、PC、ABS等，有些可以耐酒精、有些不耐，所以在分辨不清的情況下，還是建議不要使用。

75%酒精
※ 消毒效果最好
※ 適合小面積擦拭
※ 可作為乾洗手使用

75%酒精可消滅病毒外層的蛋白質結構，可有效殺死病菌。
但須注意，承裝容器僅能使用 2號 及 5號瓶，否則可能會有溶解或變質的問題。

漂白水(次氯酸鈉水)
※ 可同時殺菌跟消滅病毒
※ 大面積消毒使用
※ 具有強鹼性使用時須注意

利用漂白水消毒時，需戴上口罩及手套，避免被灼傷，另外若要遺棄使用過的稀釋漂白水，需在在稀釋100倍後再倒入汙水道或水溝，以免造成環境汙染

次氯酸水
※ 僅擁有二級醫療器材證號的廠商生產的次氯酸水，才可使用於肌膚清潔消毒上
※ 衛福部建議使用於環境消毒上

這5種塑膠瓶子都很耐酒精！一張表看懂酒精用哪種容器裝才正確 - Heho健康
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分享四
視訊上課 務必每30分鐘休息
安南醫院眼科中心副院長洪純玲提醒家長，記得讓學童適度休息眼睛並留意與3C設備的距離。洪純玲表示，長時間緊盯3C產品容易導致眼睛疲勞，而本身有近視的兒童因長期點用睫狀肌麻痺劑，瞳孔長期被散開，在此情況下長期、近距離不當使用3C設備，螢幕的藍光會經孔刺激視網膜，加上持續看螢幕、眨眼次數變少，導致眼睛乾澀疲勞，近視度數更容易增加，家長必須好好正視此問題。

眼科驗光師胡靖雯建議，考量孩童用眼健康，一般線上視訊上課以每30分鐘休息10分鐘最適宜，學齡越低的孩童，注視螢幕的時間就需要越發縮短，最好勿超過15分鐘。下課時需謹記充分讓雙眼休息，避免持續使用手機等3C。平時使用電視、電腦、手機、平板等3C，也要特別注意與設備的距離。

分享五
黑鮪魚身價暴跌