『藥物濃度稀釋-2』

礙於篇幅，我們繼續昨天的話題。

昨天留言區有個留言很好笑，但也很寫實。

▍一個粉絲朋友留言：『麻醉科就是一個稀釋地獄啊，萬藥皆稀釋。』

她說的沒錯，這是很多人的習慣，包含我。

1毫升10mg的嗎啡習慣稀釋成10毫升，每毫升1mg。
一毫升的配西汀50mg習慣稀釋成5毫升，每毫升10mg。

更別提各種升壓劑強心劑的稀釋，還有小兒麻醉的藥物稀釋，更是一整個複雜又容易出錯。

▍除了麻醉醫師之外，其他科別的醫師可能沒有那麼多的機會需要親自去稀釋藥物。

但對麻醉醫師來說，抽藥、備藥、稀釋，真的是日常生活的一部分。

所以我們深知越多次繁瑣的抽藥和稀釋，就有機會造成人為疏失。

#最好的避免方式，#就是不要稀釋藥物，最好可以是像高端疫苗單次使用單人份的欲填藥物空針。

▍BNT疫苗的稀釋真的是一個很容易出錯的過程：

『0.45cc + 1.8cc = 2.25cc，再抽取0.3cc』

非整數的稀釋量，非整數的抽取量，在我身為一個天天在親手抽藥、備藥的麻醉科醫師來看，真的會覺得很可怕。

每次我一個病人只抽一人份就算了，面對快打站，一次同時幾千份的藥物，真的不會出錯嗎？

▍BNT疫苗在很多國家都發生過稀釋造成的問題了，德國甚至發生了護理師，疑似故意用生理食鹽水代替疫苗，造成八千多個人只打了生理食鹽水。

（2020.12.29 德國）8名照服員意外被打了未稀釋的五倍劑量。

（2021.2.7新加坡）負責稀釋疫苗的員工被叫去處理其他事，另一名員工以為疫苗稀釋好了，誤打了五倍劑量。

（2021.6.2日本）準備六瓶疫苗要打三十人，結果打到第六人的時候發現六瓶都用完了，才驚覺沒稀釋。

（2021.6.8西班牙）八人被打了沒稀釋的疫苗。

（2021.6.15南韓）誤把剩餘疫苗當成剛開瓶，所以再次稀釋，六名士兵被施打了幾乎沒有疫苗成份的食鹽水，但因為無法釐清施打的士兵身份，最後同批21人只好再次接種。

如果連工作作風謹慎的日本人都出錯了，是不是這個流程真的很不安全。

事實上，真實世界裡BNT的狀況，多到美國CDC還專門提出接種錯誤的應對攻略。(如附圖)

▍不是只有稀釋的問題，ＢＮＴ要求不能搖晃，你確定運輸過程中都沒有發生搖晃嗎？泡製過程中都沒有搖晃到嗎？

BNT要求嚴格的零下七十度冷鏈保存，中間失溫了容易發現嗎？

稀釋前要把藥瓶上下反轉10次，加入食鹽水後，再上下反轉10次，過程真的都沒有搖晃到嗎？如果不搖晃，是否內容物和稀釋液真的能混合均勻？一切的一切都很謎。

▍#疫苗的門檻比較：
📌需要稀釋的疫苗：只有BNT
📌不可以搖晃的疫苗：莫德納、BNT
📌保存溫度
AZ、高端：2-8度
莫德納：-20度
BNT：-70度
📌抽取量
AZ：0.5cc
莫德納：0.5cc
BNT：0.3cc
高端：單次預填充劑型免抽藥
📌抽藥後保存期限
AZ：48小時
莫德納：19小時
BNT：6小時

就算是被政治操作神化的神藥BNT，我一直都不想去寫這些，是因為我不想看到民眾恐慌，降低疫苗施打率。

但BNT如此複雜的流程和條件限制，出了意外之後，民粹卻一直去責難第一線的護理師，去攻擊恩主公醫院，甚至牽連到無辜的藥師？

我想真的是需要個人好好解釋這些事情，真的不需要獵巫。

改善病安的精神就是：要檢討的是流程，不是個人。

▍我個人關於流程的粗淺想法是
📌把稀釋、抽藥、和施打的人分開。

📌同一天的稀釋由固定的人負責，稀釋完的藥瓶加上明顯的貼紙做記號，然後整批送去給抽藥的人。

📌抽藥也是由固定的人負責，抽好的藥物空針整批送去給施打的人。

也希望指揮中心的專家們可以想出更好更防呆的流程。

越單純簡化的流程，才能最大的程度避免失誤。

如果可以把每個人都預設成笨蛋，然後設計出即便是笨蛋也不會出錯的流程，那才是最好的防呆。

『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

ISMP：根據調查，疫苗相關錯誤並不罕見，附美國🇺🇸 CDC建議如何處理疫苗相關錯誤。

今天發生令人遺憾的事件，非經稀釋 (undiluted) BNT疫苗被注射在25位民眾身上。

這是誰都不願意見到的事情，但國外許多經驗或許可以提供我們借鏡。

根據 ISMP 調查美國開打 covid 疫苗之後通報的不良事件，發現，因為 BNT 疫苗實在有夠難伺候，儲存條件複雜，解凍回溫的，也是唯一需要「稀釋」的疫苗，數字還是很難背誦的 0.45 mL 跟 1.8 mL。

讓許多醫療人員吃足苦頭，ISMP 發現，這些錯誤並不罕見，也提出了一些減少錯誤的方法。

而美國 CDC 🇺🇸 針對如果不小心發生錯誤，可能的處理建議，例如：打了未經稀釋的疫苗，還需要打第二劑嗎？不小心用錯誤的稀釋液稀釋，該怎麼辦？

重新檢視流程是必要的，增加防錯檢查點也是必須的，但更需要替已經抽到肌腱炎的醫療人員加油打氣💪🏻。

接著馬上又是流感疫苗旺季，數百萬劑的疫苗，醫療人員感到心累😢。

ISMP建議：https://www.ismp.org/resources/any-new-process-poses-risk-errors-learning-4-months-coronavirus-disease-2019-covid-19

CDC建議：https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/downloads/covid19-vaccine-errors-deviations.pdf

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Tokyo Shopping Haul | 日本藥妝手刀購物15樣開箱!(上集)|2017 Spring Japan Drugstore Makeup Haul

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♥相關影片
2017年日本藥妝必買清單 ∥ 2017 Japanese Drugstore Beauty Favorites
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買到手軟！50樣日本戰利品分享 HUGE TOKYO HAUL 2017｜黃小米Mii
https://www.youtube.com/watch?v=tJGPbReH7Rg


♥影片介紹

今天跟大家分享我4月初跟 c channel 去日本參加活動的時候瘋狂擠出時間，在半夜衝去唐吉軻德 激安殿堂買的藥妝好物~

今天的影片就是這些日本東京的美妝寶貝購物開箱~
希望大家喜歡今天的影片喔~!

1.Weleda 樺樹身體按摩油+刷組合

在池袋Loft購入，少見的付乾刷組合，看到的時候馬上決定購入！

這個按摩油已經是我的愛用第四瓶了～

好用的程度在Vivi雜誌、Voce雜誌的美體排行也常常是前三名！

除了柑橘香味天然好吸收外，絕讚的去橘皮功效也是我那麼愛它的原因！
配合按摩的手勢按摩大腿，隔天馬上可以感受到皮膚的嫩滑，討人厭的橘皮也會慢慢消退，真的是很優秀的一品啊～

2.Suisai 酵素潔面粉

這款也是我去日本必囤貨好物！
機車族真的很能感受最近空氣有多糟！只要忘記帶口罩，隔天現世報就是鼻頭臉頰猖獗的黑頭粉刺～

用Suisai酵素潔面粉仔細按摩粉刺多的地方，洗乾淨之後真的能感受皮膚變柔嫩，粉刺也有浮出來一點，重點是乾淨卻不緊繃的感覺，我這種過敏肌膚也覺得好舒服～

一顆一顆的包裝在出國旅遊攜帶也很輕巧方便，超喜歡的～



3.彩色睫毛膏Cosme Magic 粉紫色/百元商店Can Do 白、黃、綠

粉紫色的這隻睫毛膏是我的ig眼妝詢問度最高的一隻！它的粉色帶點少女的嬌羞感，給人不造作的可愛，美少女戰士的小兔妹妹就是用這隻畫的～

小小缺點是刷頭比較大，在處理下睫毛的時候還是建議用我上次分享的齒間刷來補助哦！

百元商店的睫毛膏，看到的時候忍不住在心裡放煙火～真的是意外發現的話題商品！
回台灣後真的後悔沒全包色呀～～

非常顯色，包裝也輕巧，但缺點是品質有點不一，像黃色這隻就半乾掉了，需要自己加稀釋液進去。

如果要推薦的話，我還是比較推薦紫粉色這隻睫毛膏，它另外也有快要10種顏色哦，但價錢1800日幣左右，一分錢一分貨囉～

4.Can Do 彩色眼線筆 橘色

這個也是100日幣！！！！又是殘念沒包色的一組啊～～～～～

超級顯色滑順，還帶點亮粉，建議可以畫在下眼線，微微加一道彩色眼線，在夏天看起來活潑又不會太誇張～

有沒有人最近要去日本的，可以幫我包色回來嗎XD

以上～
是今天的日本美妝購物失心瘋好物分享！
希望大家喜歡！

你們去日本都買什麼呢？一起交流推坑吧♥




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♥你或許還想看

我的化妝包裡有什麼?不藏私全開架美妝好物公開!/ft.少女劉強 What's in my bag?
https://www.youtube.com/watch?v=BH5sUjkL2sc

踢娜帶你逛! │日本最大藥妝店@cosme 海外首店-台北車站♥品牌陳設&彩妝新品試色│日本最大のコスメ・美容の総合サイト(アットコスメ )@cosme in Taiwan
https://www.youtube.com/watch?v=qunXhZ9kH9U
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What camera do you use 相機: SONY C5
What software do you use to edit video影像剪輯軟體: 繪聲繪影
Music: www.bensound.com