➥細胞免疫是決定COVID-19病程和預後的關鍵，但使用免疫抑制劑的患者（包括接受移植和腎絲球疾病）的細胞免疫功能是降低的。


SARS-CoV-2病毒感染的患者中有許多人出現淋巴細胞減少症，而且淋巴細胞數目與疾病嚴重程度呈負相關。另外，COVID-19的重症患者往往會出現的細胞激素升高，尤其是IL-6，因此過度發炎反應可能與疾病的致病率和死亡率有關，同時也顯示宿主保護性和失調的免疫反應之間微妙平衡的重要性。


用於治療腎絲球疾病和接受腎移植患者的免疫抑製劑可能會造成淋巴細胞減少和/或損害淋巴細胞的功能。在缺乏針對SARS-CoV-2感染的專一性療法的情況下，大多數腎臟病醫學會都建議減少免疫抑制到安全的範圍。但是，這種方法對於新診斷的免疫反應引起的腎臟疾病、疾病復發或移植排斥的患者則不可行。


■ 腎絲球疾病
治療的建議乃在「對抗病毒感染需要的免疫力」與「抑制免疫系統以治療腎絲球疾病」二者之間取得平衡。大原則是，避免過度抑制T細胞，同時先考慮使用可以減少腎臟損傷以及抑制與COVID-19重症有關的細胞素風暴的藥物。


腎絲球腎炎患者可能分為三種臨床情況：第一，新診斷或複發性疾病；第二，免疫抑制治療的維持階段；第三，長期緩解，並且逐漸減少使用免疫抑製劑。


對於剛診斷或複發的腎絲球腎炎並感染SARS-CoV-2的患者，決定開始免疫抑制劑的治療應根據腎臟組織切片檢查的結果、腎功能、蛋白尿程度、疾病的預期病程和合併症。盡可能使用口服藥物治療，以減少病患與醫護人員面對面的需要，並避免潛在的病毒傳播和過度使用個人防護設備。


儘管理論上使用腎素-血管收縮素系統（renin–angiotensin system，RAS）抑制劑的患者可能增加SARS-CoV-2感染和重症的風險，但許多建議都支持即使在COVID-19大流行期間，蛋白尿患者仍應開始使用RAS抑製劑。


對於預期腎臟功能會迅速惡化或是患有嚴重腎病症候群的患者，應考慮開始免疫抑制劑治療，但此期間IgG濃度會降低和T細胞功能下降而增加感染的風險。


對於接受維持性免疫抑制的患者，有必要進行個別的風險-獲益分析，以評估免疫抑制與腎絲球疾病復發的風險。如果可能的話，未感染SARS-CoV-2的患者應留在家中，並且可以使用半衰期較長的藥物（如：rituximab）直到當前疫情得到控制時。


如果是門診就診，作者們建議臨床醫生應檢查病患的免疫功能指標，例如：白血球、血球分類計數和免疫球蛋白濃度。通常不建議立即停止免疫抑制劑。


對於已經達到長期緩解的患者，則鼓勵繼續逐漸減少免疫抑制劑的使用。如果患者的SARS-CoV-2檢測呈陽性，具有輕微症狀或無症狀，則建議將其糖皮質激素劑量降低至每天≤30 mg，並停止其他會減少淋巴球數量的免疫抑制劑治療。


如果患者出現嚴重的COVID-19感染，應將糖皮質激素的使用量降至每天20 mg；但是，此類治療決定應視每一位病患個別情況而定。因為突然降低或停止免疫抑制劑治療可能會導致腎絲球疾病發作，使腎臟處於風險之中或必須加重免疫抑制，因此需要密切追蹤腎絲球腎炎的病情變化。


目前尚無關於SARS-CoV-2感染患者免疫抑制治療安全性的數據。對感染COVID-19並患有活動性抗腎絲球基底膜（anti-GBM）病變或嚴重的嗜中性白血球細胞質抗體血管炎（AAV）合併急性腎絲球腎炎的患者，低劑量的類固醇（0.5 mg / kg體重）加體外治療可以考慮。


血漿置換（PLEX）在anti-GBM疾病中有明確的適應症，儘管PEXIVAS臨床試驗沒有發現PLEX在AAV中的長期益處，但短期內可以減輕AAV並減少類固醇劑量。PLEX應使用新鮮的冷凍血漿進行，如果患者患有COVID-19，則可以在療程結束時使用恢復期血漿。


對於活動性狼瘡性腎炎患者，可以考慮用低劑量的mycophenolate mofetil或calcineurin inhibitors（CNIs）合併免疫吸附治療，並減少糖皮質激素的劑量。


另外要注意的是，如果使用rituximab治療，病患可能無法對SARS-CoV-2產生抗體，因而有再感染的風險。此外，可預期未來對疫苗的反應也會比較差。


■ 接受腎臟移植者
腎臟異體移植者需要終身使用免疫抑制劑。標準治療是藥物的使用必須在療效和安全性間取得平衡。由於缺乏有關SARS-CoV-2確診的腎移植接受者治療的數據，但可以合理地認為減少維持性免疫抑制治療可能是治療的關鍵。


然而，目前尚不清楚需要降低免疫抑製劑到何種程度仍能夠有效抑制SARS-CoV-2的感染。移植後的免疫抑制劑，特別是CNIs，對T細胞抑制的反應比對初級免疫 （innate immunity）要大得多，因此會導致病毒擴散和入侵的風險增加。


有研究指出，ciclosporin衍生物可以降低冠狀病毒229E的N蛋白表現量，而影響病毒的複製。因此，專家也推測ciclosporin可能是在COVID-19疫情期間最適合的 CNI類藥物選擇。


根據目前的臨床經驗，輕度COVID-19的腎移植接受者應繼續接受其CNI和糖皮質激素治療，但應停止使用antiproliferative藥物。少數COVID-19重症並需要進加護病房和接受插管治療的腎臟異體移植接受者的臨床經驗中，專家認為應立即停止CNI和antiproliferative藥物，並應增加糖皮質激素的劑量。目前尚不清楚是否應使用抗細胞激素類的藥物，例如：抗IL-6或補體抑制劑。


■ 間接傷害（Collateral Damage）
儘管目前缺乏確鑿的證據證實羥氯奎寧（hydroxychloroquine，HCQ）的療效，但該藥物仍被廣泛用於治療甚至預防COVID-19感染。根據報導，此波疫情下，HCQ變得十分搶手，導致一些狼瘡和類風濕關節炎患者治療所需的HCQ藥物供應不足，從而增加了復發的風險。


同樣，由於資源匱乏（尤其是ICU病床）以及擔憂對常見的免疫抑制誘導方式可能發生無法預料的後果，因此很多國家已經暫時中止移植計劃。在美國，有71.8% 接受訪查的醫生表示已完全停止活體捐贈的腎臟移植計劃。


在奧地利，移植計劃於2020年4月14日重新開始，但僅限於免疫風險低，不需要anti-thymoglobulin或Alemtuzumab誘導處方的腎臟移植。考慮到對淋巴細胞的影響，因此作者建議應盡量減少以anti-thymoglobulin作為抗排斥或誘導處方的一部分。


此外，應該讓在等待移植名單上的患者充分了解在COVID-19大流行期間與移植相關的潛在風險。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1046/ )


📋 COVID-19：implications for immunosuppression in kidney disease and transplantation (2020/05/14)+中文摘要轉譯
■ Author：
Andreas Kronbichler, Philipp Gauckler, Martin Windpessl, et al.
■ Link：
(Nature) https://www.nature.com/articles/s41581-020-0305-6


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■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/


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【藥事知多D】奧米加獸，進化前要服藥？

〈現實不是動漫，沒有數碼暴龍，那誰可守護我們的世界呢？〉

#求人不如求己 #動漫節獻禮

在《數碼暴龍》裡，奧米加獸是由戰鬥暴龍獸和鋼鐵加魯魯合體而成的。

咦？慢著！奧米加獸！你（還是你們？）有沒有服「抗排斥藥」？
　　
對，當戰鬥暴龍獸和鋼鐵加魯魯合體成為奧米加獸後，便可能會被彼此的免疫系統視為異物而互相排斥，所以便可能需要服免疫抑制劑(Immunosuppressant)（俗稱「抗排斥藥」）減少合體後所觸發的排斥反應。
　　
其中常用的「抗排斥藥」一般主要有以下兩類：

一、鈣調磷酸酶抑制劑(Calcineurin Inhibitor)，例如Cyclosporine、Tacrolimus
　　
鈣調磷酸酶抑制劑主要透過抑制體內的鈣調磷酸酶(Calcineurin)避免激活體內的T細胞(T Cells)，讓T細胞不能如常發揮正常的免疫功能，從而可能會妨礙人體啟動自身的免疫系統，達到抗排斥的效果。

二、抗代謝藥(Antimetabolite)，例如Mycophenolate Mofetil (MMF)
　　
其中Mycophenolate Mofetil主要透過抑制鳥嘌呤(Guanine)的合成，便可能會妨礙DNA、RNA的合成，從而可能會妨礙淋巴細胞(Lymphocytes)的增殖，達到抗排斥的效果。

總之不論是什麼「抗排斥藥」，顧名思義，主要用自己方法抑制免疫系統來避免觸發排斥反應。
　　
那「抗排斥藥」到底又有什麼醫藥用途呢？
　　
唔……實際上，「抗排斥藥」的常用用途主要有以下兩個：

一、自體免疫性疾病(Autoimmune Disease)，例如銀屑病(Psoriasis)、類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis, RA)
　　
當人體的免疫系統「跳掣」的時候，便可能會誤將路人當敵人，將異物看作致敏原，產生過敏，甚至誤將自己人當敵人，自己人打自己人，自己的免疫細胞攻擊自己其他細胞。
　　
這些病症統稱為「自體免疫性疾病」。
　　
既然自體免疫性疾病源自免疫系統失調，一般便能夠透過「抗排斥藥」抑制免疫系統失調所誘發的症狀，例如紅、腫、熱、癢。

二、器官移植，例如心、肝、肺、腎
　　
對，別以為只有奧米加獸才有這個問題。
　　
實際上，只要不是自家品牌，所有外物全部都有可能會視為非我族類而遭到排斥，包括其他人的器官、組織，所以器官移植同樣可能會觸發移植排斥(Transplant Rejection)，便可能需要服「抗排斥藥」減少「合體」後所觸發的潛在排斥反應。

或許是這個原因，所以如無必要，例如劇情需要，否則戰鬥暴龍獸和鋼鐵加魯魯不會隨便合體成為奧米加獸吧？

#數碼暴龍 #童年回憶 #香港動漫節

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瞭解孕吐及緩解孕吐的10種方法

孕吐又稱為害喜，是指懷孕初期的孕婦所產生的噁心、嘔吐等現象，通常在清晨起床時其症狀最為嚴重。

由於女性在懷孕之後，體內的荷爾蒙分泌增加，因此容易引起噁心、嘔吐的發生；此外，在懷孕期間，孕婦體內會分泌大量的黃體素來穩定子宮，減少子宮平滑肌的收縮，但同時卻也會影響腸胃道平滑肌的蠕動，造成消化不良，出現反胃、嘔酸水等現象。

除了生理狀況改變之外，心理因素也會造成害喜的現象。有些婦女在懷孕之後，由於還不能適應孕期的生理變化，或是過度擔心胎兒的生長發展，導致精神狀況不佳、情緒不穩定，因而從心理壓力轉換為身體上的症狀表現，造成噁心、嘔吐的現象。

一般來說，並不是所有的孕婦都會害喜，而根據孕婦體質、精神狀況的不同，害喜程度也會有相當差距，通常體質較差、較容易緊張的孕婦，其害喜症狀也會比較嚴重。

害喜現象通常會持續到孕期第十六周，過了第十六周之後，噁心、嘔吐等症狀就會慢慢緩解。有些孕婦在害喜期間，會出現體重減輕的狀況，但因為寶寶在初期所需要的養分有限，只要減輕的體重未超過懷孕前體重的百分之五，仍屬於可接受的範圍，並不需要太過擔心。

「孕吐」除了是察覺自己已懷有新生命的徵兆，更是懷孕的附加產物，特別是在懷孕初期，頻繁的孕吐讓孕媽咪吃也吃不好、睡也睡不好，其實，孕吐屬正常現象，如果沒有影響到胎兒的成長及威脅到自己的健康情況，孕媽咪都不用過分擔心！

孕吐的原因

幾乎每位孕婦在懷孕初期都會有孕吐，程度視每人體質而不同，孕吐的出現可能是受下列因素影響：

荷爾蒙分泌改變：人類絨毛膜激素及黃體素在懷孕後都會升高，這可使胎盤及胚胎穩定的成長，徐金源醫師指出，黃體素分泌的改變和孕吐的關係較為密切，而孕吐的情況一般是在6週左右出現，8週左右會較明顯，12週則開始減緩。

腸胃蠕動速度減慢：黃體素有鬆弛平滑肌的作用，負責消化食物的腸胃即為平滑肌，因此腸胃蠕動速度會減慢，也因此影響了胃中食物排空的速度，此時，孕婦若大量進食，都容易造成食道逆流而引起嘔吐。

母體的排斥反應：由於體內多了一個新生命，許多運作都會產生改變，徐金源醫師指出，人體有排斥的機制，就像骨髓、器官移植後會出現排斥的反應一樣，孕吐就是排斥反應的結果。而到了12週左右，孕吐的情況會開始減緩，是因為身體逐漸適應了寶寶的存在，而非影響孕吐的黃體素分泌減少。

味覺、嗅覺變得敏銳：因荷爾蒙分泌改變，孕婦的味覺及嗅覺都會變得較為敏銳，對於油膩、難聞的氣味更是敏感，這也就是為什麼孕婦在聞到氣味後往往會引起嘔吐感的原因。

腸胃道疾病引起：若懷孕時的嘔吐過分劇烈又合併胃痛，就有可能是患了腸胃道疾病，而不只是害喜了！這有可能是胃潰瘍、胃發炎、腸胃道阻塞，此時應盡速就醫檢查，必要時應照胃鏡，檢視腸胃道是否有問題存在，徐金源醫師表示，懷孕時照胃鏡並不會有太大問題，孕媽咪可不用害怕。

孕吐雖然會帶給孕媽咪許多不適的感覺，但從另一個角度看來，這無非是在保護胎兒，因為孕吐頻繁的出現，孕媽咪就會選擇較健康的食物進食，避免過分油膩、精緻的食物（因這些食物會引起嘔吐感）；且初期是器官形成的重要時期，孕吐也算是一個警訊，提醒孕媽咪在飲食及生活習慣上都要注意，以免影響胎兒的神經器官發育。

孕吐迷思大公開

什麼樣的體質容易出現嚴重的孕吐？
每個人孕吐的程度都不同，也往往會將這個結果歸因於「體質」，到目前為止，仍沒有明確的研究指出，哪些特定的體質較有可能出現嚴重的孕吐；或是某些體質就比較不會有孕吐的情形。但若是孕前腸胃道較差的人，孕吐就有可能比較嚴重，此外，孕吐和遺傳也沒有特別的直接關係，甚至有些人第一胎和第二胎孕吐的程度也不同。

年紀越輕的孕婦，孕吐會越嚴重，是真的嗎？
徐金源醫師表示，的確有這樣的說法存在，這是因為年紀輕，體內機制運作較快速，荷爾蒙也因此有較明顯、劇烈的改變，因而導致較嚴重的孕吐。

體重比較重的孕婦孕吐也會比較嚴重，這個說法正確嗎？
荷爾蒙會累積在脂肪組織，因此體重較重的人自然荷爾蒙改變也會較多、較大，因而引起較為嚴重的孕吐情況。

嚴重的孕吐會傷害到胎兒嗎？
一般來說，正常的孕吐並不會對胎兒造成負面影響，孕媽咪可不用過分擔心。但徐金源醫師指出，為了維持正常養分的供給及支持媽媽的身體運作，即使吃東西容易引起嘔吐感，還是要盡可能的維持飲食，可從少量多餐、清淡飲食來著手，以改善進食引起的噁心嘔吐。

緩解孕吐的10種方法：

緩解孕吐一：吃冷食。

試著吃些涼的或室溫狀態下的食物，因為這些食物的氣味沒有熱的食物那麼強烈。

緩解孕吐二：不強迫自己。

盡量避免可能會讓你覺得噁心的食物或氣味。如果你覺得好像吃什麼都會覺得噁心，不要著急，吃那些能提起你胃口的東西，哪怕這些食物不能讓你達到營養均衡也沒關係。不管什麼東西，多少吃進去一點，總比吃一大頓但全都吐出去了要強很多。

緩解孕吐三：夜晚的小零嘴兒。

在床頭放點餅乾等簡單的小零食。當你醒來後，可以先吃上幾片餅乾，然後，休息20～30分鐘，再起床。如果你半夜醒來感到噁心，你也可以吃點餅乾來緩解一下。

緩解孕吐四：少食多餐。

或者隨時吃點零食，一刻都不要讓自己的胃空著（空腹是最容易引起噁心的）。另外，多吃富含蛋白質的清淡食物，這類食物有助於抑制噁心。不過，總而言之，你還是要吃些能夠提得起你胃口的東西。

緩解孕吐五：避免高脂肪。

避免吃高脂肪的食物，因為它們需要更長的時間，才能消化。避免吃油膩、辛辣、酸味和油炸的食物，這些食物會刺激你已經變得脆弱的消化系統。

緩解孕吐六：小口喝水。

不要“牛”飲！儘管喝水對預防脫水非常重要，但也不要一口氣猛喝，把胃漲滿，因為這樣你的胃裡就盛不下其他防吐食物了。如果你吐得很頻繁，可以嘗試含有葡萄糖、鹽、鉀的運動飲料，這能夠幫助你補充流失的電解質。

緩解孕吐七：避免空腹服用孕期維生素。

不要早晨起床後空腹服用孕期維生素，你可以試著在吃東西時服用維生素，也可以在晚上入睡前服用。你也可以問問醫生，你是否可以暫時換一種含鐵較少的孕期補充劑，因為目前你脆弱的消化系統已經很難承受鐵這種礦物質。

緩解孕吐八：試試含薑的食物。

研究顯示，姜能夠讓你的胃感到舒服一些。把生薑切碎，用熱水沖泡，給自己做一杯薑茶。薑糖也是不錯的選擇！

緩解孕吐九：戴穴位腕帶。

你在藥店，就可以買到這種柔軟的棉質腕帶，它最初是為預防暈船而設計的，孕婦戴上它，也能防止孕吐。佩戴方法：將腕帶在手腕上係緊，腕帶上的塑料“扣”正好輕輕地壓在手腕內側的一個穴位上，這樣可以會對大腦裡的嘔吐中樞起到抑製作用。你也可以向醫生諮詢，並佩戴電子腕帶，這種腕帶（看起來像手錶）利用微弱的電流刺激相應的穴位，很安全，而且研究表明，它對一些孕婦很有效。

緩解孕吐十：維生素B6。

雖然人們不知道為什麼維生素B6可以緩解孕吐，你可以問問醫生自己能不能服用維生素B6。有些準媽媽發現它確實有效，維生素B6的推薦劑量是每天1.9毫克（mg），但是如果你的嘔吐症狀嚴重，醫生也可能讓你服用每天3次、每次10～25毫克（mg）的劑量。在沒有徵求醫生的意見之前，不要擅自服用維生素B6或任何其他補充劑。