【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

【阿凱的議員日記#6】

《活個精彩》翻拍自《逆轉人生》，描述一名癱瘓的億萬富翁和黑人看護之間的友誼，由真人真事改編。邁向高齡化的社會，長照及社工是社會不可或缺的人力資源，因此更應該被好好對待。

　
2019年 2 月高雄爆出一件強制回捐的個案，感謝社會局事後協助社工把回捐的款項給討回，但只要求補回，卻無其他懲處或預防，形同讓「暗砍」的行為穩賺不賠。

　
我認為 #社工強制回捐 須有預防機制
1. 應公告違法的機構，讓社工在求職時可以迴避。申請風險加給的機構也應公開，協助社工判斷加給是否被暗砍。
2. 重新檢視薪資發放的流程。我以市議會跳過服務處、直接向公費助理撥款薪資的方式為例，請局長檢視補助案薪資撥款流程（現為補助案→機構→社工）是否有變革為直接撥款給社工的可能性，避免被機構從中操作。也許事前略增行政手續，但省去後續稽查、處理糾紛的成本，未必不划算。

　
經統計，過半的社工在進行個案訪視時曾遭遇口頭或肢體暴力，雖然社會局有訂出一套安全維護要點，但在人力不足的狀況下，實在很難實施，甚至在要求警察陪同時，也是由派出所自由心證，希望社會局能訂定出一套明確標準，在怎樣的評估之下需要兩人陪同甚至是警察陪同，以利降低訪視的風險，同時也讓警察局有一套標準可以遵循，因此我提出 #社工訪視風險 明訂警察陪同 SOP。

　
長照相關業務於去年由社會局移轉衛生局，照顧服務員訓練課程分為自費班和補助班，分屬在不同局處，衛生局為自費班，勞工局有補助班，民眾反應表示需透過電話輾轉多方聯繫才知道訊息，是否研擬建置照顧服務員課程平台或於網站提供局處相關連結，方便民眾快速查詢，這是我在今年5月提出的建議。

　
許多社會案件，在大家檢討的過程中，常發現其實被害人和加害人都是需要被關懷和被照顧的一群人；也許我們早一些聽見他們求助的聲音，就能防止這些不幸的事件發生，而這也突顯了社會安全網的重要性。

　
重視社會安全網與社工的工作環境，你我有責。

　
#你的事就是阿凱的事
#高雄特有種
#向市民報告
#阿凱的議員日記

今天9/9狗狗節，愛護動物的日子，謝謝陳亭妃委員今天在立法院召開「送別 #茶茶 之後 如何預防動物遭虐待？」記者會，也謝謝當天的救貓人士 許鐳譯 林耀宗 范小姐一起參加，還有 #台灣動物社會研究會 副執行長陳玉敏、農委會畜牧處副處長江文全、衛福部保護服務司副司長郭彩榕一起出席。

坤城在記者會表示，茶茶被虐待時間長達13小時，過程非常殘忍，但不管是警察或動保處人員到場時毫無辦法，只因為沒看到嫌犯動手而非現行犯。坤城認為是員警及動保處的外派人員的動保法律及知識都不足，當時應該直接以違反動保法第25條，用刑事案件處理。所以未來是不是要有專責 #動保警察 或是動保處委外人員的素質提升，都是要中央來考量。

另外刑責太輕，根據新北資料顯示，這兩年有400多件虐待動物事件，僅5件涉及刑事案件、9件是行政罰，行政罰只罰1萬5到7萬，刑事的定罪率相當低，都是罰款了事。茶茶事件後，就有超過4萬多人連署希望加重相關刑責。這是民意的反應，希望中央再考量修法加重刑責。

陳亭妃委員特別從 #虐待動物與 #家庭暴力 兩者關聯性提出思考。陳委員表示，動物虐待與家庭暴力相關性高，安全網應雙向防治，105年度在審預算時，立院曾要求農委會、衛福部橫向、雙向通報，但幾年來卻幾乎沒有作為，希望兩單位要建構平台系統，有家庭暴力時，社政單位不能只負責「人」，也要與動保單位有橫向溝通，動保處處理動物受虐時，也應通報社政單位有家庭暴力的可能。

陳亭妃委員要求衛福部，未來家庭暴力評估危險量表在今年底會增列選項，明年正式上路，也就是調查暴力案件中，#家中是否有動物，#而動物是否也是其施暴對象。若農委會到時候無可對接之資訊系統，農委會如何接受通報？這個雙向通報系統要清楚。而農委會應就未來如何追蹤個案資訊、通報系統如何更透明化、由哪些專責人員處理此平台，#虐待動物案件如何通報衛福部防治家庭暴力，也應有方案。

救貓人士許鐳譯、范小姐也表示，黎嫌如此變態手段，希望法官能審酌判刑，報案人常常被警方拒於門外，無法報案，虐待者甚至對他們有恐嚇行為。而一個敢傷害動物的人，將來也有可能會傷人。虐殺動物是嚴重暴力犯罪的預警訊號，「今天殺動物，明天殺人」是很常聽到的一句話，也是事實。

衛福部說明，為了及早防範家暴，105年度確實有研擬相關說明。為協助第一線社工及早發現危險因素，有一份親密關係量表，近1、2年已將是否要脅寵物作為量表題項，修正版草案今年底完成後，明年會正式供第一線運用，未來農委會若有資訊系統，要跟衛福部串接勾稽都沒問題。

農委會說明，樂見衛福部有與動物連結的資訊上平台，動保單位可務實運用，包括認領養機制當作不能領養的「灰名單」，嚴加評估。也可針對名單連結寵物登記系統，若有飼養寵物，可做後續追蹤與掌握，在資訊面、實務面做有效管理。

陳亭妃委員也表示，下一階段將針對 #加重刑責 #動保警察 #第一線執勤人員SOP 再找相關單位來開會，讓動保法的規範與現場執行都能與時俱進。

法務部和衛福部目前都有辦理性犯罪者的刑後強制治療工作，兩個主管機關在外聘專業人員執行諮商、治療、輔導、評估等處遇上，存在蠻大的費用落差，衛福部的支付標準，醫生一小時 3,125 元、心理師跟社工是一小時 2,000 元，並且有額外的 25% 報告作業加成；法務部的費用支給表，醫師一小時 1,205 元，心理師和社工師一小時 850 元。
若以台中監獄培德醫院，以及台中監獄的大肚山莊來看，兩者都在同一棟建築物內，只不過大肚山莊的主管單位是衛福部，而培德醫院的主管單位是法務部矯正署。但在去年底釋字第 799 號解釋做出後，大法官認為「強制治療之處所應與執行刑罰之監獄有明顯區隔」，也因為這樣的要求，衛福部和法務部必須積極應對收治場所的問題。
以經費來比較，以2018年12月的履勘資料來看，培德醫院一年的經費約略300多萬、容額二十床，大肚山莊是1800萬、容額三十二床。兩邊因主管機關不同，能分配的預算也不同，因此人員待遇也不一樣。以再犯率來看，培德醫院2018年的再犯率約為 8%上下。我們觀察這兩處比較，衛福部負責的大肚山莊，收治處所空間寬敞，草屯療養院治療團隊具司法精神醫學專業人員，並針對性侵害加害人設計諸多治療方案，自 2015 年 5 月 6 日開辦迄今再犯人數為 0，資源及成效均較培德醫院為佳。
可以理解預算有限，但費用差距過高，對專業人員來說是缺乏誘因的，性犯罪者的強制治療可以說是社會安全網的最後一道防線，矯正性侵害加害人的行為、並預防再犯，對社會安全具重大影響，希望法務部可以主動爭取調高費用。此外，大肚山莊租約到期，也想請教是否有做後續的遷出安置規劃？因為要收治這個性犯罪者，未來也有要建置司法精神醫院的規劃，但坦白講選址可能要花一段時間，現在是否有規劃，這兩個單位人員要慢慢遷出，現在法務部跟衛福部的收治人員，其實地點都在台中監獄裡面，而強制治療以及刑罰處罰應當是不同的。
首先，相關單位同意刑後強制治療工作待遇的落差，會再對這樣的落差待遇努力爭取平衡。另外，就遷出的問題，大法官的解釋目前給予三年的時間緩衝，但這問題的確不容易，長久以來一直無法順利解決，因為要設性侵害強制治療的醫療處所，民眾比較容易覺得反感，所以才暫時又放回監獄內。
我們可以理解這樣的壓力和困難處，那就實務實際上來看，這三年內的新收的個案，和目前的個案要如何處理？這都必須面對，並準備好收治單位戒護人力和安全措施的因應。
對於司法精神醫院的議題我很關心，因為這是社會安全網很重要的機制，對於社會大眾的焦慮和需要溝通了解的部分，我希望相關單位及早開始因應處理，也希望主管機關能給出具體的報告，社區的日常安全、司法精神醫院的目標，大家一起來努力！

2021-03-15，司法及法制委員會，法務部 蔡清祥部長。
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本集主題：「慈悲善終：社工師的臨床陪伴日誌」介紹
　　　　　　　
訪問總審訂：林怡嘉、吳宛育
　　
內容簡介：　
捨得，不捨得────生命有盡，思無盡，告別之前，留下慈悲。
　　
　　「我在痛苦，別人也在痛苦，我可以再做點什麼。」
　　一位癌末病友這麼說。
　　在社工師引導之下，圓滿因生病而匯聚的人生。
　　
　　「我只希望，他沒有痛苦的離開……。」
　　多數人希望自己善終，卻不放心讓家人好走？
　　其實，我們可以有更慈悲的選擇！

　　──原來「生心靈」的平安，才是病人和家人共同期待的善終。──
　　
　　➤生安｜安穩生活，重拾力量
　　面對末期疾病，有時不只是身體病痛折磨，更受苦的是過往生命經驗的種種缺憾或裂痕，隨之接踵而來，面對孤單生命，社工師陪伴一起重拾力量。
　　
　　➤心安｜安頓情緒，停止折磨
　　關於死亡的逼近，社工師陪伴病人面對死亡的焦慮，預防無意義感的自殺，也同理照顧者的壓力，停止對自己及對家屬的折磨。
　　
　　➤靈安｜安靜沈著，轉念昇華
　　透過促成心願圓滿，利他生命價值的展現，這一世旅程的結束，轉變為永恆存在的祝福，自己也可以成為靈性安定的助力。
　　
　　「善終」的積極意義，或許應該是──好好活著、心存善念、身行好事。
　　
　　〈四道人生，兩代糾結的生命功課〉
　　病房裡，除了滿頭白髮的湯伯外，還有一位很積極、很焦慮的女兒……。
　　服務湯伯的一年三個多月裡，我走進了湯伯家的糾結纏縛，也看見了兩代的情緒衝撞。
　　
　　〈終止無效醫療，撤除維生醫療〉
　　兩位白髮蒼蒼老人佝僂的身軀，在病人耳邊呼喚的場景，內心不免揪了起來。
　　我的出現，代表著醫療團隊期盼我介入關心這個家庭，只是任務有點沈重，我必須告訴兩位徬徨無助的父母，要做好心理準備，他可能無法再好轉了……。
　　
　　〈阿彥的願望〉
　　腫瘤壓迫頸椎，下半身無力已經持續一年多，終日只能躺床看著天花板。
　　他不怨天尤人，甚至主動提及捐贈器官，想對社會有些貢獻，只是這些想法，都還沒有跟媽媽及家人商量……。
　　
　　〈拿生氣懲罰自己的阿雅〉
　　「你們這樣為難我，讓我的病情加重，我死也不原諒你們！」因為夜診批價時間太久，導致阿雅情緒大爆炸。
　　心想：「她是我很不喜歡接的那種個案……。」這個不喜歡的病人，竟讓我陪了超過兩年！
　　
　　〈十歲小太陽〉
　　「診斷腦幹受損、呼吸慢性衰竭。」聽著醫師專業描述的病情，我沒有孩子病情的輪廓，接了任務才明白，跟著孩子、家屬與團隊，走了一趟生命學習旅程。

　　因此，我暗自稱這位十歲小男生──小太陽。
　　
　　〈愛過很多人，卻忘了愛自己的武哥〉
　　武歌跳樓送急診的第一天，病房就通知我了，心情很複雜，之前一直擔心而且也努力預防的事，現在真發生了
　　「就讓我這樣一個人吧！」一派無所謂的態度，不希望去找他的家人。
　　
　　〈你盡力了，也讓我盡最後一份力！〉
　　「真對不起，因為你發現得太晚，我救不了你……。」主治醫師看到病人這麼勇敢，如此勇於面對生命，可是身為醫師卻無法再為他多做些什麼。
　　
　　「我知道你已經盡力了。」這時候反而換病人安慰起醫師。
　　經歷過許多生死現場的我，看著眼前這幕，也為之動容。
　　
　　人間安寧．陪愛無悔，
　　更多社工師陪伴現場的暖心故事，都在慈悲善終。
　　　　　　
作者簡介：林怡嘉 社工師／總審訂、作者
　　從事醫務社工領域年資18年
　　醫務專科社工師
　　
　　◎學歷
　　東吳大學社會工作系碩士
　　
　　◎現職
　　台中慈濟醫院社會服務室主任
　　
　　◎經歷
　　花蓮慈濟醫院社會服務室社工師
　　東部發展遲緩兒童聯合評估中心社工師
　　財團法人自閉症基金會社工員
　　　　◎優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　
　　得獎紀錄
　　◎本書作者群之榮譽榜、優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　108年台中市優良社會工作人員獎
　　
作者簡介：吳宛育 社工師／總審訂、作者
　　從事醫務社工領域年資18年
　　醫務專科社工師
　　
　　◎學歷
　　國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系碩士
　　
　　◎現職
　　台中慈濟醫院社會服務室高專
　　
　　◎經歷
　　花蓮慈濟醫院社會服務室社工師
　　
　　◎優秀獎章
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　
　　得獎紀錄
　　◎本書作者群之榮譽榜、優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　108年台中市優良社會工作人員獎
　　　
　　　
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#質詢日記 #社政 #20190410

在社政委員會的質詢，我向社會局提出了社工遭強制回捐、社工訪視風險、單親補助門檻、托育日誌電子化、黑板樹斷頭修樹等議題，並向客委會提出客家文化觀光亮點營造的可能方向。

【重新檢視 #單親補助門檻 適宜性】

據統計，本市共有 45,843 戶單親家庭，但只有 19,045 個孩童（局長答覆約 6,000 戶）符合單親生活補助，補助要點除了家庭收入天花板之外，還要求全家（含父母、子女）土地公告現值未超過 650 萬才可申請。試問若今天申請人與父母分別住高雄、台北，為何無法申請？還是說政府希望單親家庭投靠老父老母依親嗎？若申請人已與原生家庭疏離、甚至關係不佳，又該怎麼辦呢？因此我要求社會局長好好重新檢視補助標準的適宜性。局長回覆表示，同意補助標準有不近人情之處，會再研擬是否能透過面訪等方式確認申請人之需求，讓補助都能落實在有需求的民眾身上。

【#托育日誌電子化 雙軌制先行】

托育人員每天都要填寫的托育日誌是與家長間重要溝通媒介，若能節省行政時間，托育人員就能把更多時間花在照顧孩子上，因此請社會局研擬推動電子聯絡簿的可行性，讓家長在工作忙碌之時，也可以直接透過網路與手機 APP 即時掌握狀況。我建議局長可先實行雙軌制，讓托育人員可以選擇紙本或電子化，作為轉換期間的緩衝配套作法。局長回覆肯定此方向，會再與秘書處進一步討論，我也會持續追蹤。

【#社工強制回捐 須有預防機制】

今年 2 月高雄爆出一件強制回捐的個案，感謝社會局事後協助社工把回捐的款項給討回，但只要求補回，卻無其他懲處或預防，形同讓「暗砍」的行為穩賺不賠。我認為，應公告違法的機構，讓社工在求職時可以迴避。申請風險加給的機構也應公開，協助社工判斷加給是否被暗砍。此外，我以市議會跳過服務處、直接向公費助理撥款薪資的方式為例，請局長檢視補助案薪資撥款流程（現為補助案→機構→社工）是否有變革為直接撥款給社工的可能性，避免被機構從中操作。也許事前略增行政手續，但省去後續稽查、處理糾紛的成本，未必不划算。

【#社工訪視風險 明訂警察陪同 SOP】

經統計，過半的社工在進行個案訪視時曾遭遇口頭或肢體暴力，雖然社會局有訂出一套安全維護要點，但在人力不足的狀況下，實在很難實施，甚至在要求警察陪同時，也是由派出所自由心證，希望社會局能訂定出一套明確標準，在怎樣的評估之下需要兩人陪同甚至是警察陪同，以利降低訪視的風險，同時也讓警察局有一套標準可以遵循。

【#斷頭修樹 給兒童的不良示範？】

隸屬社會局的高雄兒童福利服務中心近來修剪了外面的黑板樹，卻是用危害樹木健康的斷頭修樹。據我們了解，廠商有證照、也是照 SOP 在修剪，問題恐怕是源頭的 SOP。我會再向養工處反應 SOP 的問題，也希望社會局長一同留意，否則傷害樹木健康的修樹方式恐怕是對兒童的不良示範。

【#客家文化觀光亮點】

高雄客家原鄉的觀光亮點究竟在哪？我建議以文化底蘊深厚的美濃作為出發點，結合黃蝶季，吸引青年返鄉、傳承在地文化。日本的越後妻有大地藝術祭，以生活化的展覽形式，成功吸引國際觀光客來到農村，值得師法。我認為美濃的菸業、紙傘、八角亭、穿水橋成年禮等元素都相當有發展為觀光產值的潛力。此外，旗山、美濃、杉林、內門非常適合成為里山生態村，友善耕作不只可達成產業與環境的平衡，也能讓觀光客親身體驗客家的農業文化。