政策諮詢報導

衛福部於2017年起全力推動「長期照顧十年計畫2.0」，如今政策執行已屆滿四年，為了回顧攸關國民健康的重大計畫，本智庫於八月二十五日召開政策諮詢會議，會中邀請台大社會工作學系教授馮燕、台灣國際勞工協會研究員吳靜如、台北市產業總工會理事長鄭雅惠、台中市前副市長林依瑩，就不同面向提供各自的見解與分析。

開場與會者就以自身使用長照服務的經驗，指出目前長照申請流程相當複雜，不易於民眾申請使用；根據被照顧者不同的情況，可服務的機構分為A級單位(社區整合型服務中心)、B級單位(複合型服務中心)、C級單位(巷弄長照站)；除了三級單位之外，在長照系統中還有個管師、照服員、復健師等不同的角色負責不同的長照服務。這樣的分級結構，對一般家庭來說相當複雜；因此，當有長照需求時，每一個家庭都需要耗費相當大的心力，去洽詢長照資源，並等候評估入戶，大多數的家庭都無法負擔這樣的成本。

談及整體長照執行情況，中央補助長照經費雖逐年增加，然而實際執行情況不甚理想。舉例來說，106年與107年執行率僅達五成左右，其中智慧健康發展計畫只有不到三成，108年為了拉高執行率，放寬補助條件致使執行率提高達92%，但缺乏稽核管控的政策補助，造成不少專家學者對於品質的疑慮。另一方面，中央為了補足長照經費缺口，設立長照服務發展基金，並訂立額度目標，預計逐年成長至115年可編達736.48億。許多專家學者批評，今年僅預算400億的計畫，目標五年後要成長將近一倍的預算，迄今卻沒有穩定的財源，很難想像未來的長照計畫要如何實現。

根據研究統計，實際上在台灣照顧服務提供者，多數優先考量為家屬(61.2%)42萬人，再來是外籍移工(28.5%)20萬人、機構照顧(4.9%)3.4萬人、居家照顧服務(5.4%)。回到照顧現場，當家庭有照顧需求時，大多數人第一首選是從移工找起。此外，家庭照護類移工一方面不受勞基法管轄，同時也被長照政策體系排除在外，延伸出不少照護問題。
整體而言，台灣老年人口已達14.9%已屬於高齡化社會，每年家庭看護需求量都處於直線上升的狀態。若目前長照政策思維，都維持在將「長照服務視為商品」的話，恐怕只會創造出更廉價的服務品質，造成更惡劣的勞動條件。

長照2.0為實現在地老化，發展了龐大的照顧體系，但執行情形卻遭一線工作者批評不符實際需求，為了解長照政策執行情況，本智庫於九月八日召開政策諮詢會議，會中邀請婦女新知秘書長周于萱、老人福利推動聯盟副主任謝雅涵、家庭照顧者關懷總會副主任張筱嬋，各自針對長照政策不同執行面做分析。

開場與會者先剖析目前照顧服務的家庭困境，根據研究統計，台灣1153萬就業人口中，粗估有231萬人受照顧責任影響，因「照顧」離職約有13.3萬人。這些人所要面對的不僅是家庭的照顧需求，還有離開職場所需承擔的後果；因此長照計畫的核心應以「照顧不離職」為目的，減緩這些人的照顧負擔。但事實上，目前政策限制僅能提供22小時居家服務，這對有需求的家庭來說遠遠不足。
另有與會者指出，目前所謂A級單位(社區整合型服務中心)發展未能符合初期的社區整合服務理念。有民眾不斷反映A級單位人員素質參差不齊，甚至有許多A級單位的個案管理人員，連目前長照計畫能為個案提供什麼樣的服務都不甚清楚。此外，目前支付制度為單項服務支付，當家庭需要洗澡服務，就申請洗澡服務；需要交通接送服務，就申請交通接送服務；服務提供相當片段且缺乏完整性，不力於支持照顧者長期照顧需求與生活安排喘息，建議考量開發包裹式照顧服務，以因應照顧者需求與區域資源不足的問題。


最後提及長照服務員的問題，為了快速擴張人員帳面數字，目前在長照2.0的政策規劃底下，訓練時數僅需90小時，進入門檻相對低。即使如此，大多數人接受完訓練後，也未必都會投入長照產業服務，原因在於相同的工作內容，在醫院從事看護工作，或是自行出來接案當居家服務員，其薪資水準都優於待在政府的長照體系裏面。因此與會者建議政府考量政策時，不應僅考慮如何解決家庭長照服務的需求，也應更全面的思考這些家庭照顧者的培訓問題，以及後續就業支持問題。


台灣長照目前的問題，並不僅止於供給面不足而已，而是有更多的問題在於長照供給者缺乏支持體系。以目前台灣家庭照顧者的樣貌統計，平均照顧時間高達9.9年，每天照顧時間更是高達13.6小時。這些人不僅面臨家庭照顧壓力，同時還要面臨受到照顧責任影響，因而減少工時的壓力，此情況在台灣1153萬就業人口當中，粗估就佔231萬人。若政府沒有提供健全的政策環境，並給予民眾有充分的選擇權，減少被迫成為照顧者的壓力，家庭照顧者的失能與崩壞，將會是另一個嚴重的社會問題。

少子化社會來臨伴隨著高教冰河期，甚至連國立大學碩博士都出現招生掛零的情況，為了解高教產業實際情況，本智庫於九月十五日分別政策諮詢會議，會中邀請南華大學應用社會學系副教授、台灣高等教育產業工會組織部主任林柏儀、全國私校工會理事長，就不同高教產業面向提供現況與見解。


一開始與會者先談及整個大學發展歷史，至今已有九百多年，早期中世界的大學主要組成，是由一群學生對學術有興趣，找學術上有成就的老師教學，抑或是學者們對於傳授知識有興趣，找來一群學生來上課。無論何種方式都以學習為主體，直到美國地方州政府捐地給大學，要求成立理工學院，以此開始定調大學要為社會服務。後來台灣政府治理開始實施新管理主義，提供許多績效獎金補助，讓各個大學在指定的績效成績上做競爭，以至於學校為維護自身補助利益，各校之間不再合作。與此同時，私校在評鑑績效的壓力之下，為了追求補助與成績，會高薪聘請教育部門神(曾任職教育部高階主管的教授)協助學校評鑑。種種為應付評鑑績效的作法，衍生出許多高教問題。


另有與會者沉痛指出「政府喜歡把高教困境，歸類在少子化問題；這做法其實很危險，因為少子化是結果。不可能叫國民現在多生小孩來解決此事；執政當局不能把社會問題推給自然現象，然後雙手一攤表示束手無策」與會者指出高教私有化才是高教困境的背景根源，包含政府挹注教育資源不足，以及為節省成本縱容私人倚靠學費辦學，還有放任學校不計手段節省成本。各種私有化節省成本的手段，衍生出教學品質參差不齊、過高生師比等問題，嚴重影響本國高教品質。

與會者以自身私校多年經驗表示，我國私校高達三百多所，每年需照顧110萬名學生。政府干預私校相當密切，包含管制招生數量、教學品質、學雜費等等，但同時分配給予私校學生的資源卻相當稀少。整個教育資源在計劃經濟下分配相當不均。私校之所以今天會有經營上問題，在於與公校在招生市場上有著不公平的競爭，為了維持財務平衡，只能針對學生不斷減少教育支出，包含零學分服務學習、減少開課、大班教學、凍結師資等；針對老師則是不發年終獎金、扣減研究費、增加授課時數等。如此樽節支出，才能夠勉強持續辦學。

總結台灣高教問題，在於台灣大學數量太多，整體對教育的投資相當不足；以台灣為例，七間國立頂尖大學的預算加起來，幾乎僅等於中國二線城市武漢大學一年的預算經費。除此之外，政府隨著經濟成長，稅收逐漸增加，也因為少子化因素，學生數量減少，所以每一位學生能分配到的教育資源理應增加。因此政府應該要調整高教政策，從私有化思維轉向公共化的政策方針，才能夠解決現今少子化的高教困境。

#名人堂

失衡的詭異夥伴關係

陳亮恭

108年健保總額首度突破七千億大關，109年總額恐繼續上升，健保署坦言，若109年健保缺口太大，恐需調漲費率。本報系資料照

現代醫療講究團隊合作，從醫療機構、醫病關係、醫療政策與財務管理都是如此，不同部門或機構間的夥伴關係是醫療體系永續發展的根本。然而，我國目前面臨夥伴關係失衡，影響醫療體系發展及醫療品質提升。

健保署稽核醫院執行分級醫療政策時，發現部分醫院有申報認知落差，沸沸揚揚爭議幾天，為各大醫院的門診減量目標帶來極大挑戰。理論上，民眾、健保、醫院與診所應該是穩固的夥伴關係，民眾繳交健保費後委由健保署管理，代民眾與醫療院所協商醫療費用與把關品質，而醫療院所面對民眾醫療需求提供優質診療後向健保署申請支付，三方的夥伴關係應該是在充足的健保費中提供民眾優質醫療，也透過合理支付提升醫療品質與健全醫療院所發展。

然而，理想的夥伴關係在醫療體系制度未臻完美的情況下，顯得岌岌可危。憲法一五七條中明訂普遍推行「公醫制度」，當時的時空環境承襲歐洲社會民主主義，將醫療院所納為公有，所有醫事人員均為個別議定薪資的公務員，而民眾也沒有就醫自由；健保法四十四條中明訂推行家庭責任醫師制，輔以論人計酬模式（定額包醫制）支付，然而，民眾的就醫習慣從來不是如此，健保署僅能透過鼓勵逐步改變民眾的習慣。然而，健保署並非醫療政策設計與執行單位，只是因為財務誘因的量能，往往被視為醫療政策最有力的執行者。

民眾面對病痛時，考慮的不是國家政策、健保財務、轉診制度等，而是自己的生命，並將之視為健康的基本人權，深怕任何延誤都會造成終身悔恨。當健保署透過提高部分負擔差距，導引民眾分級就醫時，民眾便訴求先處理醫療浪費，健保署只好回過頭來持續檢討醫療院所，用「浪費」來定義許多的醫療行為。這是個失衡的詭異夥伴關係，為了民眾自由就醫的權利，健保財務、醫院經營、國家醫療照護體系的建置等議題，都變成民眾就醫權利大旗下的次要議題，一個無法永續發展的困境越滾越大；最終不是費用暴漲難以管控，就是費用大幅折扣下受限的醫療品質，抑或是醫療紅海不再吸引優質人才。無論是哪個情境，都是全輸的局面。

健保署門診減量政策透過財務核扣的方式提升醫院執行力度，然法規並沒有醫院可拒絕病患的依據，在民眾就醫習慣未有改變時更難以落實。日本設定在二○二五年前達成醫療體系改革目標，強化社區照護體系，財務面大幅提高急重難症支付，未經轉診自行至大醫院就診將負擔高額費用，而醫院也可能因轉診病患比例過低而受罰。部分大醫院將門診轉型只接受轉診病患，不對外開放，以同時提供胡蘿蔔與棍子的策略重建民眾與醫療院所的夥伴關係。

處理眼前的困境難有完美解方，但僅透過健保署對醫院採取的單方面財務手段，恐難真實達成目標，很多醫院管理大師暢談各種行政管理策略，以達成健保署要求，但改變民眾就醫行為才是分級醫療的目標，應以使用者為考量的設計思維，深入探究民眾就醫選擇的動機，由民眾眼光去重新定義醫療夥伴關係；若不由民眾端啟動，任何管理手法與行政策略可能都無法成功。 （作者為台北榮總高齡醫學中心主任）

#民意│#托育政策│【#托嬰、#托幼】--#平價化、#安全化、#社區化、#多元化

綜合研究討論出以下主張：
【托嬰、托幼】：平價化、安全化、社區化、多元化
1.公共托育福利普及化，托育在地化
2.兒顧系統雲端化，落實多方稽核管理制度
3.幼教專業師資，勞動條件提升
4.增加「延托及臨托」人員訓練，減少幼保員負擔
5.善用並累積社區資源，發揮守望相助精神
6.閒置空間應用活化，善用校園及社區空間
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『#幼兒照顧系統，#滿足專業平價之托育需求』

『學前教育』是一切教育的基石，幼教產業是孕育我們國家未來主人翁的教育前哨站，而生育國家幼苗的女性則是職場中堅人力，得人資源整合有限公司2019年公布「女性重回職場大調查」，線上調查全台未在職、在職女性、企業主管，調查顯示，30到49歲年齡段的女性，高達81%想重返職場，但多數遭遇家庭支援系統不足的問題，研究顯示台灣女性沒有就業問題，只有工作和家庭難以兩全的問題，而女性離開職場主因是照顧幼兒，佔了40.6%、懷孕18.1%、預備生育18.3%。目前勞保局提供投保薪資60%的育嬰留職津貼父母分別最多可申請6個月，唯留職停薪期間仍需了解職場脈動，未來重返職場時，才能順利銜接以往的專長。當女性重回職場時首要的協助除了了解友善的企業在哪裡60.3%，就是家庭安頓的資源48.6%，所以政府應建立友善的幼兒照顧系統，健全社會福利制度。

世界上所有的開發國家生育率大幅下修是一個不可逆的現象，台灣這幾年開始也因為貧富差距擴大、物價高漲、國民所得與經濟成長遲滯等，使的婦女就業率逐年增加，不婚或不生小孩的觀念越來越盛行的趨勢下，導致新生兒出生率下降也連帶對相關幼教產業產生嚴重的衝擊和影響。幼兒園的經營壓力變大已經是不爭的事實，有許多的幼兒園進而思考轉型，希望可以透過各種『社會創新』的方式以及策略來提升競爭力以及經營績效。

台灣政府近20年來推出2-6歲的幼兒教保公共化政策如下：
1.內政部於2002年推動「社區自治幼兒園實驗計畫」
2.教育部於2007年推動「友善教保服務實驗計畫」
3.2012年「幼托整合」與《幼照法》正式實施。
4.2012年「非營利幼兒園實施辦法」正式實施，《幼照法》第9條為非營利幼兒園的法源依據。
5.2014年103年教育部推動「非營利幼兒園實施方案」，預計103至107年共設置100園。
6.2012通過《社區互助式教保服務實施辦法》，2014修改為《社區互助式及部落互助式教保服務實施辦法》，103迄今全國只有8個社區/部落互助教保服務中心。
7.2018年教育部推出「擴大幼兒教保公共化計畫」，預計補助地方政府增設公立及非營利幼兒園，106至109年將增加1,247班。
8.2018年教育部修改《幼照法》，增加「職場互助」，但目前未有進一步的實施。

2019/08/01準公共化政策已全國實施，然由於學前教育非義務教育，以致相關主管機關對於私立幼兒園在新課綱及正常化教學的推動上無法落實，部分私幼容易流於商業化，巧立名目（公兩、非營利之制服教材等只能收成本價，私立沒有規定），例如加開才藝班、雙語教學，家長在不願孩子輸在起跑點的情況之下，無形中增加了許多育兒成本，但基本的學習能力的養成反而容易被忽略。

幼教機構常因自身財力、規模、理念想法等不同，所呈現出的競爭優勢也各異，表現出不同的經營風格；幼教經營者在經營的過程之中會將對幼教的理念、做法和價值予以具體化呈現，且與社會產生一個良性的互動規範。目前 #公托中心及公立幼兒園僧多粥少，就算抽籤排隊其名額已多數由弱勢家庭優先入園，鮮少照顧到中產雙薪家庭之幼兒，雙薪家庭，建議除了弱勢家庭優先之外也效仿先進國家、#北歐 將托育設計為國家積極 #勞動市場政策（positive labor market policy）的一環，規定只有在父母（或單親）參與勞動/工作（或就學）的狀況下，才可享受公共托育服務。

幼教機構在這種惡劣的市場條件下，台灣目前呈現了幾個問題：
1.補貼政策誘導托育費用逐年上升，家長的育兒負擔並未因政府補助而有減輕，以至於每年公幼或非營利幼兒園招生期間，就會產生家長為了尋求〝平價〞的托育機制，搶破頭去抽籤的奇觀。

2.因為公共量的普及性不足，當然就難以近便，家長為了尋求〝平價〞的托育機制，常常需跨區送托，對於都有在上班的雙薪家庭而言，送托的距離就形成一股無形的壓力。

3.因為公共量的不足，政府為了要達到五歲幼兒完全入學，以及照顧弱勢家庭的相關政策，公幼和非營利幼兒園的招生方式就設定各種優先入學條件，使得托育政策又淪為殘補式的社會福利補助政策，無法真正因應不同家庭的需求。

4.由於公共量不足再加上分布不均，以至於偏鄉/經濟弱勢地區的托育問題難以解決。因為，私立幼兒園有一定成本與利潤考量，所以許多偏遠鄉鎮未有私立幼兒園，再加上公立幼兒園的設置是以學區為主，設置的區域對於部分家長並不便利，且在幼托整合的過程，許多鄰里公立托兒所被迫關閉或整併，都影響到偏遠地區托育服務量的不足和不便，這些問題不是政府加碼給予當地家長津貼補助就可以解決的問題。

5.政府預算配置值得深思，國防軍購案/預算應大幅降低比例，於育兒政策預算大幅提高比例

6.現行幼兒園準公共化政策也會碰到私立幼兒園聯合抵制的問題，因為私立幼兒園也會怕政府未來若預算用完，沒有補助了之後，他們的收費標準也回不去了，不可能臨時向家長調會原本的學費。反而原本經營不善的幼兒園會想加入準公共化政策彌補財務空缺，然而這些師資及設備對幼兒的學習不一定好，值得政府正視問題並研擬配套措施。

依據教育部全國教保資訊網的資料，從2014年教育部開始設置非營利幼兒園，至2019年3月共132園，設置最多為台北市共34園，其次是新北市18園，再來為高雄市17園，就設置的分布而言，還是以都會區為主。這是因為非營利幼兒園的設置規格成本高，適合設置在都會區，再者，人口數也往往是政府資源分配考量的重點。以至於長期托育服務量不足和不便的偏鄉區域，依舊得不到改善，雖然《幼兒教育及照顧法》第十條明訂，離島、偏鄉於幼兒園普及前，得採社區互助式對幼兒提供教保服務，但至今教育部並未編列任何正式預算去推動。

民眾黨未來進入國會，將推動關鍵少數的力量，支持育兒政策修正，立法不是口號，更應全方面考量完善，以下經由公立、非營利、私立幼兒園、資深幼保人員、職業婦女、研究報告、教育期刊、法規研究、媒體社論參考，綜合研究討論出以下主張：

【#托嬰、#托幼】：#平價化、#安全化、#社區化、#多元化

1⃣.#公共托育福利普及化，#托育在地化

托育服務應實施『公立、公私合營、私立並行」，讓0歲至6歲兒童提供連續、完整、符合父母就業需求的公共托育福利政策。（國防軍購案/預算大幅降低比例，育兒政策預算大幅提高比例）

0~2歲：擴大「#親屬保母」適用範圍，讓已受保母課程訓練的合格保母，依其意願開放家庭托育，並將保母資訊數位雲端化、數位系統管理，讓社區中的雙薪家庭能從住家、工作地點就近找到幼兒托育及臨托的社區保母。（亦可以有效降低幼兒園師生比原5:1 -》4:1）
鼓勵3名以上合格保母由政府提供社區空間及補助設備，受托10名以內幼兒，提供普及、平價、優質、社區化的托育服務。
3~6歲：依據教育部統計部的數據顯示，我國公立及非營利幼兒園數量逐步提升當中，然而兩者相加之數量仍遠不及私立幼兒園，我國2-6歲幼兒數量卻是逐年提升的，『#公立、#非營利、#私立幼兒園』的比例應逐步調整為『4:3:3』才符合先進國家的政策方向，而這三種性質的幼兒園應該定位清楚，基本的管理及考評也應該一致，除了提供家長多元選擇外，政府更應該為家長幼兒在教保品質上把關。

2⃣#兒顧系統雲端化，#落實多方稽核管理制度
托育機構設立後的管理真的很重要需建立園所內『#主管、#幼教師資、#家長』三方互評機制，讓托育機構展現專業服務價值，讓家長安心送托，互評機制『主管機關公開數位化』，促成「產、官、民、學」四方合作。

3⃣#幼教專業師資，#勞動條件提升

好的教保服務品質，家長才能安心送托，否則再多的托育機構也不能真正滿足家長的需求。而好的教保服務品質就得仰賴好的幼教人才，一個優質教保服務機構最大的資產就是擁有專業素養的老師們。
我國幼兒教育專業人才之培訓已出現長久以來「#畢業不就業」的現象，以致托兒所、幼兒園招募師資選擇性不高。造成此現象之原因包括幼保人員的 #薪資普遍較低、 #工時長、#工作內容繁瑣、#家長意識抬頭、#大環境經濟狀況 等造成專業優秀的幼教人員大多數轉往其他行業就業。

4⃣.#增加「#延托及臨托」#人員訓練，#減少幼保員負擔

建議增加「延長照顧服務之人員」之訓練，鼓勵直轄市、縣（市）教育、社政或勞動相關主管機關自行或委託辦理之180小時課後照顧服務人員專業訓練課程，並安排至各托育機構實習，增加各園所的照顧人力並讓有服務熱忱的學員有先期對幼教職業的認識。如此一來增加了日間課程的實習人力，也培養了延長托育的服務人才，有效減少幼保人員工時及工作負擔。
友善職場推廣，薪資福利待遇提升，與家長妥善溝通園所教育理念，引導國人尊重專業，建立良性循環，提升家長信任度…等措施。

5⃣#善用並累積社區資源，#發揮守望相助精神

『#延托及臨托』建議廣納社區既有資源，例如社區中已請育嬰留職停薪之家長、專職帶小孩的社區居民，經過社區托育機構舉辦的基礎托育課程訓練後，於社區托育據點協助延長托育及臨時托育，累積社區服務時數，未來可兌換社區中的「托育、托老」服務。社區互助的運行模式是建立社區意識必要先行的里程碑，有利於未來社區總體營造的發展。
(註:因育嬰留職停薪身分不宜另兼工作，會有勞保納保及薪酬問題，故建議以社區服務時數來兌換未來社區中的托育、托老服務)

6⃣#閒置空間應用活化，#善用校園及社區空間

目前已有社區大學善用國中小校園閒置空間的先例，政府亦可開放國中小閒置教室空間供民間業者申請辦理非營利幼兒園或托育中心。依據《幼兒教育及照顧法》第14條教保服務機構得作為社區教保資源中心，發揮社區資源中心之功能，協助推展社區活動及社區親職教育。可增加現有公立幼兒園的區域教保資源整合功能。

參考資料:
非營利幼兒園實施辦法
2019論壇/滿足多元的學前教育需求
女性重回職場...6成6要擔心家庭支援系統不足
女性重回職場大調查：結果發佈
教育部統計處-幼兒(稚)園概況表(80～107 學年度)
降低幼兒園師生比問題研析
立委提案降低幼兒園師生比 幼教總會反對
幼兒教育及照顧法
非營利幼兒園實施辦法
阿公、阿嬤幫忙帶孫子(親屬保母)可申請補助 (內有申請流程、各地區開課資訊等)